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tatons chez nos malades, Une heure après le repas d'épreuve le tube ne ramène qu’une petite quantité de liquide, et une heure et demie après l'estomac est complètement vide (obs. II, IV).

En résumé, nous voyons que dans deux cas, la digestion gastrique est à peu près totalement supprimée, tandis que dans un autre elle à subi après la pylorectomie une amélioration notable. Pourquoi cettedivergence dans les résultats obtenus? Il faut vraisemblablementen rattacher l'explication à ce fait, que le moment de l'intervention chirurgicale n’a pas été le même chez les malades. On peut dire que dans les observations 8 et5, l'opération a été faite trop tard, alors que la dégénérescence néoplasique avait envahi la plus grande partie de la muqueuse de l'estomac, et déterminé une destruction à peu près complète de l'appareil glandulaire, dont l'intégrité est nécessaire à l’accomplissement de l'acte digestif.

Dans l'observation 4, au contraire, le chirurgien est intervenu de meilleure-heure, et l’on s’en rend bien compte en lisant la partie de l'observation relative à l'opération.

La tumeur extirpée était très morbide, libre d'adhérences avec les organes voisins, bien limitée du côté de l’estomac et du côté du duodénum, sans localisations viscérales ou ganglionnaires. Les glandes de la muqueuse stomacale étaient encore relativement saines, puisque le travail digestif quoique faible conservait cependant une certaine intensité. Aussi la pylorectomie a-t-elle eu dans ce cas une influence heureuse sur

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la digestion gastrique, qui s’est manifestement améliorée. :

Ce fait nous permet de tirer des indications précieuses relatives au moment de l'intervention. Il mon-

tre que la pylorectomie ne peut modifier favorablement:

les fonctions digestives, que si elle à été pratiquée de

bonne heure. Aussi doit-on s'attacher surtout à faire.

le diagnostic précoce de la sténose cancéreuse du pylore. Ce n’est pas toujours chose facile, mais c’est le plus souvent chose possible, grâce aux moyens d’investigation dont la clinique dispose actuellement.

Quoi qu’il en soit, la sténose maligne une fois reconnue, que l’on ne s’attarde pas à instituer des médications internes qui sont absolument impuissantes et qui font perdre un temps précieux. La résection immédiate du néoplasme est nettement indiquée avant que la muqueuse stomacale ne soit atteinte de lésions irréparables.

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Pylorectomie et gastro-entérostomie.

Il nous a paru intéressant de rapprochér ici les résultats éloignés de la pylorectomie, de ceux obtenus aprés la gastro-entérostomie dans les sténoses cancé- ‘reuses du pylore.

Nous avons vu qu'après la pylorectomie, l'état géné

ral se relève considérablement, et l’on pourrait dire qu'il redevient normal s'il ne persistait une päleur plus où moins accentuée de la face et de tousles téguments. Le poids du eorps augmente dans des proportions notables, le malade sent ses forces revenir, et il peut encore se livrer à des travaux fatigants. L’appétit est excellent, les digestions sont bonnes, les douleurs et les vomissements ont complétement disparu. En un mot, l'amélioration donne vraiment l'illusion d’une guérison complète, que viendront malheureusement démentir les faits ultérieurs.

Après la gastro-entérostomie, l'était général s'améliore

il est vrai, mais dans des proportions bien moindres. Sans doute, le malade peut s’alimenter et même engraisser ; il ne souffre plus, ne vomit plus ; mais les forces ne reviennent pas et son état est toujours très précaire ; il semble que la présence du néoplasme

entretienne dans l'organisme uu foyer de toxines qui lempoisonne.

En ce qui concerne l’évolution ultérieure des fonctions de l'estomac, la pylorectomie et la gastro-entérostomie ont une influence également heureuse sur la dilatation et sur les autres troubles relevant directement de lobstruction du pylore. Mais l'examen du chimisme gastrique, révèle la supériorité de la résection. En effet, bien que dans la grande majorité des cas, la digestion gastrique soit à peu près complètement abolie {Obs. 1, 2, 3, 5); bien que le suc gastrique retiré de l'estomac après le repas d’épreuve soit presque toujours un liquide hvpopeptique et même apeptique, on peut cependaut, dans les rares cas où le néoplasme était bien limité et l'appareil glandulaire non détruit, constater une amélioration sensible de la digestion, après la pylorectomie. C’est ce qui est arrivé pour une de nos malades (Obs. 4). Chez elle le liquide retiré une heure après le repas d’épreuve était encore hypopeptique, mais l’hypopepsie était légère et bien moins intense qu'avant l'intervention.

Après la gastro-entérostomic, d’après Mahaut (1) et d’après Mintz (2), on n’observerait pas cette amélioration des fonctions digestives et ce résultat ne doit pas nous étonner, car la présence du néoplasme et son extension continuelle, déterminent une dégénérescence atrophique de la muqueuse et des glandes dont le bon fonctionnement est nécessaire au processus digestif.

(4) Mahaut. — Loc. cit.

(2) Mintz. — Wien. klin. Woch, 46 mai, ne 20, p. 364.

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Entin, la durée de ja survie n’est pas la même pour les deux opérations. D’après Guinard (1), elle serait de 3 à 19 mois pour la gastro-entérostomie, et de 1 mois à Æ ans et même davantage pour la pylorectomie. Un malade de Wôlfler a survécu 5 ans, et Billroth rapporte un cas où la récidive ne se montra qu'au bout de D ans 1/2.

Au point de vue des résultats éloignés, nous concluons donc à la supériorité de la résection du pylore sur la gasiro-entérostomie. Est-ce à dire par là qu'il faille opposer la pylorectomie à tous les cas de sténose cancéreuse ? Evidemment non et, en pratique, cette opération n'est que rarement indiquée. Pour qu'elle soit justifiée et pour qu'elle puisse donner les résultats que nous sommes en droit d'en attendre, il faut que la tumeur à extrper soit bien limitée, mobile et libre d’adhérences ; il faut s’assurer de l'absence de localisations ganglionnaires ou viscérales ; il faut enfin que l’état général du malade puisse faire les frais de cette longue.et laborieuse opération.

Dans tous les autres cas, et ce sont de beaucoup Îles plus nombreux, on scra forcé de se rabattre sur la gastro-entérostomie, opération d'urgence absolument comme l’anus contre nature dans le cancer de l'intestin.

(4) Guinard. -- Loe, cit.