M. G. HAYEM

Professeur de clinique médicale à la Faculté de Paris Membre de l’Académie de médecine Officier de la Légion d'honneur

https://archive.org/details/IA41552228 0015

C’est M. le professeur agrégé Tuffier, qui nous a inspiré l’idée de ce modeste travail et ce sont quelquesuns des malades opérés dans le service de cet excellent maitre que nous avons étudiés. Nous sommes heureux de lui exprimer ici toute notre reconnaissance pour la bienveillance qu’il nous a toujours témoignée et pour les précieux conseils qu'il n'a cessé de nous prodiguer. |

M. le docteur Carrion a également contribué à nous faciliter la tâche ; nous le prions de croire à notre sincère gratitude.

Que M. le professeur G. Hayem veuille bien agréer l'hommage de notre profond respect, et l'expression de nos plus vifs remerciements, pour les documents qu’il a bien voulu nous communiquer et pour le grand honneur qu'il nous a fait en acceptant la présidence de

cette thèse.

Introduction et Historique.

La question de la résection du pylore remonte assez haut, puisque déjà dès les premières années de ce siécle, un jeune chirurgien allemand, Merrem, fit sur le chien des expériences à ce sujet. Les expériences furent reprises en Allemagne, en 1874, par Gussenbauer et Winiwarter, continuées par Kaiser et Werth, qui purent arriver à des résultats concluants. Mais, malgré les succès obtenus sur les chiens, et malgré aussi la découverie de la méthode antiseptique qui venait apporter une garantie de plus aux opérateurs, la pylorectomie ne sortait pas du domaine de l'expérimentation, lorsque Péan se décida à la pratiquer à Paris, pour la première fois, le 9 avril 1879, sur un malade atteint de cancer de l'estomac. Le résultat en fut malheureux, le malade mourut des suites de l’opération. |

La deuxième pylorectomie fut faite par Rydygier, à Kulm, le 16 novembre 1880. Le résultat en fut égalemeat négatif, le malade succomba.

Enfin, le 29 janvier 1881, Billroth, à Vienne, tenta à son tour la résection du pylore pour un cancer de l’es-

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tomac, et eut la satisfaction-de voir son opération cou-

ronnée de succés.

À l'exemple du maitre, Wôlfier (8 avril 1881) et Gzerny (21 juin 1881) guérirent également leurs deux premiers malades, ce qui portait à 3 sur 14 cas le nombre total des succès opératoires.

La connaissance de ces résultats heureux rendit les chirurgiens plus confiants et plus audacieux. Les statistiques de pylorectomies se multipliérent, surtout en Allemagne et à Vienne’ si bien qu’en 1892 Guinard (1) put réunir 153 cas de résection du pyvlore, et qu’en 1893 Dreydorff (2) put dresser une statistique de 188 opéra tions, dont 164 pour sténose cancéreuse et 24'pour sténose non cancéreuse du pylore.

Nous avons vu que les premiers cas de pylorectomie avaient été malheureux, la mort des malades ayant suivi de près l'opération. D'ailleurs, au début, la mortalité opératoire était considérable ; elle était en moyenne de 74 p. 100, ainsi qu’il ressort d’une statistique de Kramer (3) donnant 61 décès sur 82 cas.

Plus tard, malgré des succès plus nombreux, la mortalité prise en masse resta toujours très élevée. C’est ainsi que les 153 pylorectomies relevées par Guinard donnent 57,4 p. 100 d’insuccès, et que les 188 cas réunis par Dreydorff donnent une mortalité à peu près égale (57,3 p. 100).

(4) Guinard., — Traitement chirurgical du cancer de l'estomac. Paris, 1892. $

(2) Dreydorff. — Slatistique des opérations sur l'estomac. In Beitr-

zur Klin. Chir, Tome XI, n° 2, 1893, (3) Kramer. — In Centralblatt f. chir. 1885, n° 31,

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Cependant, entre les mains de chirurgiens habiles et pratiquant habituellement ce genre d'opérations, la pylorectomie a donné à cette époque des résultats un peu moins désastreux. Ainsi, la pratique de Billroth relatée par son assistant Von Hacker (1), comprenait, en 1885, 18 opérations avec 8 succés opératoires, soit une mortalité de 55 p. 100. Celle de Czerny, de 1881 à 1889, donne 3 morts sur 8 interventions, c’est-à-dire 37,9 p. 100 d’insuccés.

Dans ces dernières années, la mortalité opératoire a baissé dans des proportions considérables, grâce à l'application rigoureuse des méthodes aseptique et antiseptique, au perfectionnement du manuel opératoire et de l’instrumentation qui a permis d’abréger notablement la durée de l'intérvention, et à l'habileté tonjours croissante des chirurgiens. Les résultats immédiats actuels de la pylorectomie, sans être aussi brillants que ceux de la gastro-entérostomie, sont, on peut le dire, satisfaisants, ainsi que le prouve la statistique de notre maître, M. Tuffier, qui, depuis 1897, a pratiqué 7 résections du pylore avec une seule mort due à l’opération.

Mais il ne suffit pas pour juger de la valeur de la pylorectomie, de s’en tenir à sa mortalité, à sa durée, aux difficultés techniques de son exécution. Il s’agit encore et surtout de savoir si les fonctions de l’estomac ont été récupérées ou améliorées par elle. En d’autres termes, les résultats immédiats de l'opération

(1) Von Hacker, — In Arch.Klin, Chir, t. XXXII, p. 618,1895.

étant connus, il faut se demander quels en sont les

résultats fonctionnels éloignés. C’est là une notion de la plus haute importance, d'abord au point de vue du choix de l'intervention sur un malade atteint de sténose cancéreuse du pylore, et à ce propos, Mintz (1) dit avec juste raison « alors même que les difficultés opératoires seraient plus grandes, le chirurgien doit choisir l'opération qui assure le plus complétement et le plus rapidement, le retour à la normale des fonctions gastriques ». En outre, la connaissance exacte de l’état de l'estomac de l’opéré, permet seule de formuler un pronostic, et d’instituer ultérieurement un traitement médical convenable.

La plupart des auteurs se sont bornés jusqu’à présent à constater l’augmentation de poids des malades, la disparition ou l’atténuation trés accentuée des douleurs et des autres symptômes subjectifs, l’amélioration de l’état*général. Partant de ces données très importantes il est vrai, mais bien insuffisantes, ils ont conclu, suivant la nature de la sténose du pylore, au rétablissement des fonctions de l’estomac, ou à leur amélioration sensible. |

Ces conclusions ne nous paraissent pas justifiées. En effet, les phénomènes subjectifs et l’état général sont en grande partie sous la dépendance de l’obstruction pylorique, et il n’est pas étonnant que la disparition de celle-ci entraîne l’amélioration de ceux-là.

(4) Mintz. — Des résultats fonctionnels des opérations pratiquées

-sur l’estomac. {n Wien. Klin, Woch, 18 avril 1895, p. 293,

Seule l'exploration directe des fonctions gastriques peut donner des indications précises.

Or, jusqu’à présent, ce travail n’a été fait qu’à l’étranger, et encore dans un bien petit nombre de circonstances.

Jaworski, le premier, et après lui Koensche, Rosenheim, Mintz et d’autres ont publié quelques rares observations de pylorectomies pour cancer, après lesquelles les fonctions de l'estomac ont été étudiées à différentes reprises et d’une façon à peu près complète.

Quant à la pyrolectomie pour sténose non cancéreuse, hmredy (1) en a publié une observation remarquable, la seule que l’on trouve dans toute la littérature médicale.

En France, les résultats fonctionnels éloignés ont été étudiés pour la gastro-entérostomie, par Mahaut (2) dans les sténoses cancéreuses, et tout récemment par Guedj (3) dans les sténoses non cancéreuses du pylore. Mais nous n’avons rien trouvé se rapportant à la pylorectomie. Aussi avons-nous accepté avec empressement l’idée que nous a suggérée M. Tuffier, de suivre quelqnes-uns de ses opérés pour cancer, de voir ce que devenaient chez eux l’état général et le chimisme gastrique, et d'étudier le fonctionnement du nouvel orifice de communication entre l'estomac et Pintestin.

L'analyse du suc gastrique a été faite par M. Carrion, dans le laboratoire de M. Hayem, par le procédé d’exa-

(1) Imredy. — In Wiener Med. Presse. 25 mars 1894. (2) Mahaut. — Thèse de Lyon. Novembre 1895, no 1126. (3) Guedj. — Thèse de Paris. Mai 1898.

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men en série continue après le repas d'Ewald. L’insufflation nous a renseigné sur le fonctionnement du nouvel orifice pylorique en même temps que sur le degré de rétraction des parois de l'estomac. Enfin, le pouvoir d'absorption de la muqueuse stomacale a été étudié d'après le procédé de Penzoldt et Faber, en faisant ingérer aux malades 20 centigrammes d'iodure de potassium et en cherchantau bout de combien de temps on décélait la présence de l’iode dans la salive.

Manuel opératoire,

Nous n'avons pas l'intention de nous étendre longue-

ment sur ce chapitre qui est en dehors de notre sujet. Mais, nous avons tenu cependant à donner ici un exposé rapide des divers temps de l'opération, et à indiquer trés sommairement, les procédés employés dans le service de M. Tuffier. Cela nous permettra, en outre, d’abréger la partie chirurgicale de nos observations.

Il faut bien s’entendre sur le terme de résection du pylore. Comme le fait remarquer avec raison M. Tuffier (1), il est certain que les interventions portent bien rarement sur la région pylorique seule, et tous les néoplasmes opérés par résection ou par gastro-entérostomie dans le service de ce chirurgien avaient dépassé les limites anatomiques du pylore. L'examen des piéces montrait également une infiltration stomacale se prolongeant dans l'épaisseur des parois, loin de la région à première vue atteinte. Fait remarquable, c’est vers l'estomac et non pas vers le duodénum que se développe particulièrement la tumeur. « Lorsque nous voulons autant que possible mettre nos malades à l’abri

(1) Tuffier, — Presse médicale, 12 mars 1898,

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d’un néoplasme, nous taillons largement en plein drap, aussi loin que possible des limites appréciables du tissu morbide » (Tuffier). Pour l'estomac, cette régle ne perd pas ses droits ; il faut réséquer largement, plus loin du côté de la cavité gastrique que du côté du duodénum. Ce que l’on fait ordinairement, ce n’est pas une pylorectomie, mais une résection du pylore et d’une partie plus ou moins large de l’estoma.

Cette opération comprend cinq temps principaux :

1° Incision de la paroi abdominale. — Sur la lignè médiane, entre l’appendice xvphoïde et l’ombilic, incision de 10 à 12 centimètres de longueur. Une fois l’hémostase faite et le péritoine ouvert, effondrement, ligature et section de l'extrémité droite des deux épiploons, et attouchement des tranches de section au thermocautére.

20 Isolement du pylore. — C’est là un point très délicat. Les adhérences se font surtout avec le côlon transverse et son méso. Elles doivent être rompues soigneusement, de préférence avec le doigt, etles vaisseaux seront pincés avec soin. Une fois la libération faite, la por-. tion à réséquer est attirée au dehors.

30 Section de l'estomac et du duodénum. — Pour éviter l’hémorrhagie, et surtout l’'épanchement du contenu du tube digestif, dans la cavité péritonéale, on place audelà des limites de la tumeur deux grands clamps recouverts de drains de caoutchouc sur l'estomac, et un clamp semblable sur le duodénum. La résection le long des clamps est faite au ciseau, sur l’estomac d’abord, sur le duodénum ensuite, On lie immédiate-

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ment les vaisseaux qui donnent, puis on fait une toilette rapide du champ opératoire.

4° Réunion de l'estomac et de l'intestin. — Pour pratiquer cette réunion, il y a trois facons de procéder : anastomose termino-terminale, anastomose termino-latérale et anastomose latérale.

Anastomose termino-terminale. Elle consiste à aboucher directement les deux extrémités sectionnées. M. Tuffier l’a pratiquée deux fois dans son service. Elle présente souvent de grandes difficultés, provenant de l'inégalité de dimensions de lorifice intestinal petit, et de l’orifice stomacal énorme. On est donc obligé de rétrécir l’orifice stomacal, soit par en haut, soit par en bas, et il en résulte une surface en V ou en x renversé à aboucher à un orifice circulaire, ce qui nécessite des sutures délicates et très minutieuses, surtout à l’angle de l'Y. Une fois l'orifice stomacal rétréci, on fait les sutures à la soie au moyen d'une fine aiguille. On commence par la suture séro-séreuse de la région postérieure de l’estomac et du duodénum, puis on fait la suture muco-muqueuse postérieure, la muco-muqueuse antérieure, et on termine par la suture séro-séreuse antérieure. Des points de renforcement sur les plans séreux et les épiploons voisins ajoutent encore de la solidité.

Les sutures se fontsoit à points séparés, soiten surjet.

L’anastomose termino-terminale présente un autre inconvénient. Pour rapprocher les deux extrémités sectionnées, on est parfois obligé d'exercer une traction plus ou moins considérable. Cette traction porte

sur le cardia et entraine de multiples dangers. Elle peut déterminer une gène respiratoire pouvant aller jusqu’à la syncope, et de plus elle est nuisible à la solidité des sutures.

Anastomose termino-latéralé. Telle que la pratique M. Tuïtier, elle consiste à aveugler l'extrémité stomacale en suturant la muqueuse en surjet, la séreuse également en surjet, et En ajoutant quelques points séparés séro-séreux pourconsolider le tout, puis à aboucher l’extrémité duodénaie à la face postérieure de l’estomac. Son exécution est simple et facile. Son inconvénient est de créer une nouvelle anastomose dans un point de l'estomac relativement prés de la ligne de suture qui ferme l’orifice stomacal. Elle est difficilement applicable aux larges résections de l’organe.

Anastomose latérale. C’est une gastro-entérostomie combinée à la pylorectomie. M. Tuffier qui l'a pratiquée sur un de ses opérés, lexécute de la facon suivante : Il commence par faire une gastro-entérostomie trans-mésocolique postérieure suivant son procédé habituel (1). Puis il réséque le pylore et aveugle les deux extrémités sectionnées.

Tels sont les trois procédés dont dispose le chiruroien pour réunir l'intestin à l'estomac. Lequel doit-il employer de préférence ? Celui qui lui semblera convenir le mieux aprés ouverture du ventre et inspection de la région malade. C’est dire qu'il doit être éclectique et s'inspirer des nécessités de chaque cas.

(1) Voir Desfosses, Thèse de Paris, 1898.