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elle fit une crise de rétention qui nécessita un sondage. En 1998, nouvelle rétention consécutive à une appendicectomie. Depuis elle n’a cessé de souffrir chaque fois qu’elle urine; mais avec des alternatives de mieux et d’aggravation. Elle a subi pour avortement un curettage en 1932. Les troubles urinaires s’accentuent à cette occasion. En 1934, une hystérectomie pour annexite fut suivie d’une nouvelle rétention, pour laquelle elle fut sondée, mais très difficilement. En avril dernier, elle urinait si péniblement que, alors qu'elle était à Bergerac, on essaya de la sonder, mais sans succès. Devant cet échec la malade fut conduite à une clinique pour y être endormie au besoin ; au dernier moment elle se refusa à l’anesthésie. Tous les efforts du chirurgien pour cathétériser l’urètre furent vains, et cette tentative n’a fait, semble-t-il, qu’aggraver les troubles (on la fit alors beaucoup souffrir et saigner).

Quand je la vis, le 23 février 1938, elle se plaignait de souffrir continuellement de l’urètre. La gène incessante qu’elle y éprouvait était exagérée par la miction, de cette sorte qu’elle retardait le plus possible cette manœuvre.

Nous nous trouvons devant une femme de bon état général, ne présentant dans ses antécédents rien de remarquable en dehors de ce que nous avons déjà signalé. Son mari et son enfant sont en bonne santé. Je constate qu’elle rend des urines claires, que sa capacité vésicale est de 200 cc. et que le méat urétral est un peu rouge. Le médecin qui l’a envoyée me dit : «Il m’a été impossible de passer une sonde; d'autant plus que toute manœuvre aboutissant au contact de l’urètre, même par une sonde molle, est aussitôt très douloureuse.»

Etant donnée son histoire, je ne fais sur le coup aucune tentative de cathétérisme, me contentant de prescrire de la kaviase au bleu de méthylène et de fixer à la malade un rendez-vous dans une clinique, oùje pourrai être aidé et, par conséquent, tenter de passer une sonde dans les meilleures conditions. Les deux premières tentatives sont infructueuses, car dès que l’on touche au méat, la malade réagit violemment, même au contact d’une sonde molle, et ni une filiforme essayée la première fois, ni un Béniqué n° 30 essayé le seconde ne peuvent pénétrer de plus de 2? em. Devant cet échec, qui semble montrer que,s’il y à un spasme, il ÿ a aussi un rétrécissement de

l’urètre, car les sondes donnent l'impression de butter sur un obstacle qui saigne facilement, je demande à la malade de revenir à la clinique, mais de s’y présenter assez longtemps avant mon arrivée de façon que l’on puisse la préparer par un traitement visant à faire disparaître fout élément spasmodique.

Je réussis ainsi à passer d’abord une filiforme, puis des bougies de divers calibres de sorte qu'au bout de quatre mois de soins, Je pus passer un Béniqué n° 40. À partir du moment où la malade a été dilatée au delà du n° 10 Charrière elle s’est trouvée totalement transformée, souffrant beaucoup moins à la miction qu'elle ne craint plus, avec un état général d’où avait disparu tout élément d’inquiétude. Je m'étais trouvé en présence d’une femme donnant l'impression d’une névrosée, je l’ai laissée avec un équilibre nerveux normal.

J'ai revu récemment cette malade, à laquelle j'ai pu sans prépara- Lion particulière passer un RBéniqué n° 30. Elle ne se plaint plus de troubles urinaires et n’est plus nerveuse comme elle l'était. Elle revient d’une cure à Capvern, qui semble avoir consolidé l’amélioration tant locale que générale. À noter qu'auparavant elle y était allée deux fois avec son mari, qui fait la cure régulièrement, sans aucun bénéfice. Chez cette malade il semble qu'il y ait eu deux élé-

ments surajoutés : d’une part, un élément spasmodique qui explique la douleur au niveau du méat urétral, douleur vraiment exquise, exagérée par toute mobilisation de ce méat, tant spontanée que sous l’influence de la miction où que provoquée par le contact d’une sonde même molle; d'autre part, un élément organique déterminé par un rétrécissement vrai du canal, puisque, même le méat urétral franchi, les sondes aussi bien les petites que les grosses butaient sur un obstacle qui s’opposait à la pénétration plus profonde. La suppression de l'élément spasmodique, par des suppositoires et des cachets calmant le système nerveux, a permis la dilatation qui s’est effectuée régulièrement à partir du moment où on a pu faire pénétrer des bougies dans le canal. Il semble qu’à l'heure actuelle le résultat soit acquis, puisque la malade est restée trois mois entre deux passages de Béniqué, dont le dernier était un n° 30.

L'origine de ce rétrécissement est difficile à déterminer, est-il en

rapport avec un traumatisme obstétrical comme pourrait le faire croire la première poussée de rétention à la suite de l’accouchement de 1922 ? C’est bien possible, encore que la nature exacte de ce traumatisme et de son retentissement sur l’urètre soit difficile à préciser. Une lésion organique légère au début a-t-elle été aggravée par un spasme continu ayant abouti à un rétrécissement anatomique? C'est aussi possible, En tout cas il semble que chez cette malade on ne puisse évoquer à l’origine du rétrécissement ni la blennorragie, dont on ne retrouve pas de traces dans son histoire (elle a bien été opérée d’une annexite, mais en 1934, alors que les troubles urinaires dataient de longtemps), ni une autre maladie, comme la tuberculose, ou la syphilis, dont elle ne présente aucune séquelle. Les femmes hystérectomisées ont volontiers des troubles urinaires divers, en particulier des troubles urétraux d’étiologie mal définie : suppression de certains vaisseaux entourant le col de la vessie, de filets nerveux ayant le même trajet, chute de la vessie due à la disparition de l’utérus et à sa fixation postérieure entraînée par la péritonisation, peut-être aussi troubles humoraux en rapport avec des déficiences de certaines sécrétions internes, modification du pH des urines, etc.

Cette malade avait donc le droit de faire des spasmes après son hystérectomie, mais les spasmes n’ont pu qu'aggraver un état préexistant, de toute façon celle-ci, qui avait reçu des injections de benzogynæstryl, n’en avait retiré aucun bénéfice.

Cette observation n’est pas la seule des rétrécissements de l’urètre qu’ait rencontrés le docteur Blanchot, elle en est seulement la plus récente, c’est pour cela qu’elle est racontée un peu en détail. À quatre reprises au moins il avait trouvé des rétrécissements de l’urètre, en particulier chez des femmes âgées: mais tous, à la suite de deux ou trois dilatations au plus, avaient cédé. Deux femmes, dont il a le souvenir assez précis, avaient fait de la rétention chronique avec distension qu'il avait pu guérir très aisément par des

dilatations appropriées.

Observation V.

(due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Duvergey, chirurgien des hôpilaux de Bordeaux, in thèse de Jean-Emmanuel-Paul Morissel, Bordeaux, 1923).

Mme M..., 28 ans, femme de chambre, entre à l'hôpital le 15 mars 1922, parce qu'elle n’a pas uriné depuis le mardi 14 mars à 14 h.

Cette femme fut atteinte de : 10 rougeole à 3 ans; 29 bronchite à 3 ans et demi; 3° d’ictère à 6 ans; 40 de fièvre typhoïde à 8 ans.

Elle fut réglée à 11 ans régulièrement, mais en quantité petite, à 17 ans, pendant douze Jours, elle perd abondamment du sang, expulse des caillots qui surviennent dans l'intervalle des règles. Ces pertes furent accompagnées de céphalalgies, de vomissements. Dans cette période, notre malade reste alitée et se fait aussitôt hospitaliser à Tenon dans le service de M. le professeur Picqué, qui la traite par des injections vaginales chaudes el par le repos. Les hémorragies diminuent d'intensité, puis cessent trois semaines après son entrée, la malade sort de l'hôpital, guérie.

Depuis cette époque,la malade a eu une bonne santé et il y a un an seulement qu’elle à constaté de la gène pour uriner.

Andécédents héridilaires. — Père inconnu. Mère bien portante. Trois enfants, dont deux morts en bas-àâge; pas de fausses couches.

Il y a trois mois (décembre 1921) la malade commença à souffrir des reins et de la vessie, douleurs pendant la miction et sensation de brûlure dès que celle-ci est terminée. Elle alla confier sa peine à une amie obligeante qui lui fit des injections urétrales de permanganate de potasse pendant trois Jours. La malade fut soulagée et

elle éprouva des difficultés pour urimer; elle devait pousser et l’urine

urina alors sans douleurs. Puis deux ou trois jours après

coulait en mince filet. Le 14 mars, elle fit de la rétention, restant sans uriner de 14 heures jusqu’au lendemain 9 h. 30, soit 19 heures et demie. C’est pour cette rétention que la malade vint à hôpital où elle fut examinée par M. le professeur agrégé Duvergey. En outre,

depuis le 15 janvier 1922, la malade n’a pas été réglée. Le 14 mars,

elle est indisposée et fait remarquer que ce n’est pas son époque.

Examen. — Le 15 mars, il est procédé à l’examen de la malade. Inspeclion. — Le globe vésical remonte jusqu’à un centimètre

au-dessous de l’ombilic. Douleurs nettement marquées au niveau de deux points ovariens.

Percussion. — Matité dans toute la région ; au-dessus de l’ombilic, sonorité nette. On tente un sondage avec une sonde en verre : impossibilité de l’introduire. On est arrêté par un obstacle siégeant tout à fait à l’entrée du canal, soit à un demi-centimètre environ du méat.

Introduction d’une bougie olivaire du plus petit modèle. On constate d’abord un rétrécissement très serré siégeant tout à fait à l’origine du canal à un demi-centimètre du méat, puis un second rétrécissement siégeant un peu plus haut, à un centimètre environ du premier.

On peut alors introduire une petite bougie filiforme, puis procéder à la dilatation progressive extemporanée et vider ainsi la

vessie, Le rein droit est douloureux à la pression.

Toucher vaginal. — Col normal; on perçoit l’urètre fibreux sclérosé. La recherche du collostrum est négative. Toucher rectal négatif.

Urélroscopie. — À l’urétroscope on voit une muqueuse urétrale

congestionnée, saignant facilement, œdémateuse, avec quatre points de leucoplasie au niveau de la paroi postérieure.

Dans le voisinage du méat, la muqueuse est rouge, mamelonnée, bourgeonnante. Il est difficile d’y distinguer des rétrécissements, rien dans la vessie.

L'examen des autres appareils est négatif.

En résumé, il s’agit d’une femme normalement constituée, un peu surchargée en graisse, entrée à l'hôpital pour une rétention d’urine de dix-neuf heures, et présentant deux rétrécissements de l’urètre, siégeant l’un à un demi-centimètre du méat, l’autre à un centimètre plus haut. Ces rétrécissements sont dus à une infection gonococcique ancienne ét à l’injection de permanganate de potasse très concentré (1 paquet de 1 gr. dans un demi-verre d’eau) qu'elle se fit faire il y

a trois mois.

Depuis le sondage du 16 mars, la malade a uriné seule environ 290 ce. de liquide. Une nouvelle dilatation est faite deux Jours après. Les obstacles étant franchis avec difficulté, on fait de la dilatation progressive; il en résulte des urétrorragies. Une sonde est fixée après un lavage médical au cyanure de mercure. Les jours suivants, on sonde et lave au cyanure la vessie de la malade, dont deux fois par semaine au nitrate d'argent. Il est procédé à la dilatation.

Le 28 mars, la malade urine seule et facilement; on continue la dilatation.

Le ?8 avril, la malade revient en bon état, elle est dilatée avec le

Béniqué n° 60; tous les obstacles ont disparu.

Observation VI.

(E. Loumeau, Chirurgie des voies urinaires, Bordeaux, 1894.)

Mme Vve R.., 9? ans, blanchisseuse, vint, 1l y a deux mois, nous consulter à la Policlinique pour des troubles urinaires sur lesquels nous est fourni l'historique suivant :

D'une très bonne santé habituelle, cette femme a de tout temps éprouvé un peu de difficulté ou plutôt un certain malaise en urinant. Ce malaise s’exagérait parfois au moment des règles, mais sans Jamais occasionner de douleurs réelles n1 empêcher l'évacuation de la vessie. Quatre grossesses normales et une fausse couche accidentelle à sept mois constituent tout le bilan génital de la malade, qu'une seule fonction préoccupe, la miction. Il y a cinq ou six ans, elle à commencé à éprouver de véritables douleurs en urinant. C'était comme la sensation d’un obstacle s’opposant à l'issue de l’urine et une Cuisson parfois très vive pendant la miction. Elle se décida alors à consulter un chirurgien. Celui-ci constata au premier examen l'existence d’un polype urétral dont il pratiqua l’ablation et dont 11 cautérisa au fer rouge le point d'implantation ainsi avisé. Depuis ce moment, le canal est devenu de plus en plus étroit et la sortie de l’urine plus difficile, Le 17 juillet, éclata, après

un repas plus copieux que d'ordinaire, une rétention complète,

pour laquelle la malade se fit conduire à l'hôpital. Là, des tentatives de cathétérisme nombre de fois réitérées restèrent sans résultat. La patiente, mise alors dans un bain, put, au bout de vingt minutes, uriner suffisamment pour pouvoir, sans trop souffrir, rentrer chez elle à pied. Des bains fréquents facilitèrent, par la suite, l'évacuation des urines; mais ce n’était là que du soulagement, ce n’était pas la guérison. Dans ces conditions, la malade nous est adressée le 1er août dernier, se plaignant, en outre des troubles précédents, d’un état saburral avec inappétence et constipation, qui persiste depuis plusieurs Jours. Nous lui conseillons l'emploi de deux purgatifs qu'elle prendra à jour passé; en outre, pour se préparer à notre examen, nous lui recommandons deux grands bains chauds qui seront pris l’avant-veille et le jour de sa prochaine visite.

Le 8 août. — Elle revient à nous un peu améliorée, comme fonctions digestives, mais dans le même piteux état que précédemment au point de vue urinaire. Besoins fréquents d’uriner que ne satisfait jamais complètement une miction lente, douloureuse, à jet très ténu ; sensation d’une constriction urétrale, allant par instant jusqu’à la complète obstruction du canal; enfin, douleurs hypogastriques, périnéales, lombaires, devenues à peu près continuelles. Etendue sur la table d'exploration, la malade, dont l’état génital est excellent, nous présente une vessie très distendue et, à la vulve, nous constatons deux petits bourgeons blanchäâtres, d'aspect et de consistance cicatriciels, qui circonscrivent à droite et en bas le méat urinaire. Prenant un explorateur à boule n° 6, nous l’introduisons entre ces bourgeons, pour lui faire traverser l’urètre. Mais nous sommes arrêté à cinq millimètres environ de l’orifice urétral pour une résistance dure, fibreuse, qui repousse l’instrument. Les bougies les plus fines, même une très petite baleine, sont essayées sans plus de réussite. Le cathétérisme est impossible. Cette exploration, pourtant pratiquée avec beaucoup de douceur, ayant fait saigner la malade, je n’insiste pas et je prescris des bains chauds, des cataplasmes sur l’hypogastre. Je supprime en même temps les tisanes diurétiques prises à fortes doses jusqu'ici, sur les conseils d’une

sage-femme. Ce traitement fut suivi pendant dix jours. La malade

Turpaud, F

re

put sous cette influence uriner assez pour moins souffrir. Elle patienta.

Le 19. — Je renouvelai mes précédentes tentatives de cathétérisme, mais avec le même insuccès. Je me décidai alors pour l’incision du rétrécissement, l’urétrotomie interne.

Le 21 : Urélrolomie interne. — J’eus recours, pour cette opération, à la lame étroite et effilée d’un bistouri, mesurant dans son plus grand diamètre, 6 mm. de longueur. J’insinuai la pointe entre les lèvres du méat, horizontalement, le tranchant en l’air. Je ponctionnai la partie résistante du rétrécissement et je coupai la paroi supérieure du canal jusqu’à ce que mon instrument eût été introduit d’une longueur de trois centimètres. Je le retirai alors, le tranchant en bas pour sectionner, en sortant, la paroï inférieure. Une abondante quantité d’urine sortit aussitôt. La vessie se vida et un grand soulagement fut accusé par la malade qui, depuis bien longtemps, n'avait pas éprouvé pareil bien-être. J’excisai ensuite les deux bourgeons cicatriciels situés à l’entrée de l’urètre. Une notable quantité de sang veineux s’écoula tant du canal que de la vulve. Au bout de cinq minutes, l’hémostase était réalisée à l’aide de petits tampons compressifs d’ouate sublimée que je laissai en place au niveau du métal. La malade, qui avait ressenti une vive, mais très courte douleur, se leva et se rendit à la chambre voisine, destinée à mes opérés de la Policlinique. Elle devait y rester étendue, avec la précaution de tenir constamment sur la vulve des compresses imbibées de solution boriquée à 40 /1000.

Deux heures après l’opération, le besoin d’uriner se fit sentir. Un jet d'urine repoussa les tampons d’ouate et sortit librement de la vessie. Depuis ce moment, la miction se fait aisément, sans autre trouble qu’une légère cuisson pendant la traversée de l'urine.

Le 24. — La malade, qui se trouve parfaitement, demande à quitter la Policlinique. Elle devra prendre, matin et soir, un bain de siège émollient suivi d’un lavage vulvaire à l’eau boriquée forte et reviendra me voir dans huit jours, à moins d'incidents improbables légitimant plus tôt mon intervention.

Le ? septembre. — Tout va pour le mieux. La malade, joyeuse et reconnaissante, vient nous remercier de l’avoir guérie. La miction,

exécutée devant nous, dénote un jet gros et puissant, qui fait retentir bruyamment le vase où l’urine est reçue. La bougie n° 15 est facilement introduite et laissée en place dix minutes. Deux fois par semaine, en augmentant progressivement le calibre du cathéter, je sonde mon opérée. Aucune gêne, aucune douleur, aucun écoulement de sang.

Le 23. — Le n° 20 passe bien. La malade ne pouvant, malgré sa bonne volonté, arriver à se sonder elle-même, je lui recommande de passer à ma clinique tous les quinze jours, jusqu’à nouvel ordre. Je lui ai dit et répété la nécessité impérieuse où elle est de recourir toujours au cathétérisme, sous peine de perdre le bénéfice de l’opération subie. Elle sait que la guérison est à ce prix.

Si nous essayons de tirer des conclusions de la lecture de ces quelques observations, nous croyons que sur nos six cas de rétrécissements

Un doit être imputé à la blennorragie (obs. IT);

Deux à l’ablation d’un polype (obs. I et VI);

Un à une injection caustique associée à la blennorragie (OS

Deux ont une étiologie imprécise (obs. III et IV).

Tous ont merveilleusement cédé au traitement, seul celui de l'observation I s’est montré plus réfractaire, il n’a cependant entraîné aucune complication grave; celui de l’observation VI a nécessité une urétrotomie interne.

Turpaud. 3 @