III. Recroromie. — Elle est interne ou externe

Nous ne dirons que quelques mots de la rectotomie interne, opération aveugle, aujourd’hui rejetée par les chirurgiens. Pratiquée dans une région aussi septique que le rectum, elle expose aux complications inflammatoires les plus graves ; d’autant mieux que le sphincter anal non divisé, se contracte pasmodiquement et retient les matières fécales au contact de la plaie. Elle n’est d’ailleurs qu'un moyen adjuvant de la dilatation.

La rectotomie externe est une méthode bien supérieure

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aux précédentes. Elle est considérée aujourd’hui comme opération de choix dans le traitement des rétrécissements syphilitiques du rectum. En 1838, Stafford, la pratiqua en Angleterre, et en obtint deux succès. Il fut imité en France en 1865, par M. Nélaton.

Depuis cette époque, MM. Panas et Verneuil ont exposé des procédés nouveaux appliqués à cette méthode qu’ils ont faite entrer dans la pratique courante.

M. Panas, en 1872, décrivit son procédé, de la manière suivante, devant la Société de chirurgie. « La malade étant chloroformée et couchée sur le dos, on ramène le bassin sur le bord de la table d'opération et l’on confie les cuisses, préablement fléchies sur le bassin, à deux aides. L’index de la main gauche est alors introduit dans le rectum, jusqu’au rétrécissement, et sert de guide à un bistouri boutonné qu’on introduit à plat et qui est ensuite tourné, le tranchant en arrière, à l’effet de diviser, aussi exactement que possible sur la ligne médiane, toutes les parties molles. T’incision ainsi faite est d'autant plus profonde qu'on approche davantage de la peau, de façon à représenter un large canal infundibuliforme, dont le sommet correspond au rétrécissement, désormais rendu visible, surtout en faisant tirer, par les aides, les lèvres de la plaie en bas et en dehors. Rien de plus facile alors que d'introduire le bistouri dans le rétrécissement qu’on creuse également en arrière, de la quantité exactement voulue pour y passer librement le doigt d’abord, et une canule de 2 centimètres de diamètre ensuite, qu’on laisse le plus longtemps possible. »

Presque en même temps que M. Panas, M. Verneuil faisait connaître, dans un mémoire lu à la Société de

ip chirurgie, une modification nouvelle de la rectotomie externe et il donnait à son procédé le nom de rectotomie linéaire. À linstrument tranchant, il substituait l’écraseur linéaire de Chassaignac. Le manuel opératoire varie suivant que le rétrécissement est ou non compliqué de fistules.

Dans le premier cas, M. Verneuil, utilise, pour passer la chaîne de l’écraseur, l’un des trajets fistuleux les plus rapprochés de la ligne médiane postérieure, à condition toutefois que ce trajet débouche au-dessus du rétrécissement. Par ce canal, il couduit un stylet qui est ramené vers l’anus au moyen de l'index introduit dans le rectum. Ce stylet sert de guide à la chaîne de l’écraseur. Cela fait, on sectionne verticalement les parois rectales en compreuant dans la division toute la hauteur du rétrécissement et même, lorsque c’est possible, une certaine partie des parois saines supérieures à obstacle.

Lorsque toutes les fistules sont inférieures à la stricture, on peut encore utiliser l’une d’elles, à condition de prolonger artificiellement son trajet jusqu’à la hauteur voulue. On choisit la plus voisine de la ligne médiane postérieure et, par son trajet, on conduit une forte aiguille porte-fil que l’on fait pénétrer à travers les parois rectales au-dessus du point rétréci. Le doigt indicateur va chercher le fil qu’il ramène vers l’anus, entraînant à sa suite la chaîne de l’écraseur.

S'il n’y a pas de fistules, M. Verneuil crée une voie artificielle de la façon suivante : |

Le malade étant placé dans le décubitus latéral, index gauche est introduit dans le rectum jusqu’au-dessus du retrécissement. On enfonce alors un trocart à travers la

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peau, à 2 centimètres au-dessous du coccyx, sur la ligne médiane et l’on vient perforer le rectum sur la pointe de l'index à quelques millimètres au-dessus du niveau supérieur de la stricture. On retire le trocart, on le rem-place par une bougie fine, et, après avoir enlevé la canule, on fixe la chaîne de l’écraseur à la bougie qu’on fait ressortir par Panus.

Plus tard, M. Verneuil substitua le galvano-cautère à l’écraseur et aujourd’hui il préfère le thermo-cautère pour la section des parties molles.

Critique. — Les opérations de MM. Panas et Verneuil constituent un progrès immense sur la rectotomie interne et les méthodes anciennes. Leur caractérisque est de sectionuer Le sphincter externe de l’anus et de prévenir ainsi la rétention des matières sous l'influence de la contraction spasmodique de ce muscle. Un autre mérite de ces procédés est de constituer des opérations à ciel ouvert, dans lesquelles le chirurgien voit exactement ce qu’il fait. La méthode de M. Verneuil a, sur celle de M. Panas, l'avantage de moins exposer à l’hémorragie, avantage très important dans une région aussi vasculaire que le rectum et surtout lorsqu'on opère des malades déjà très affaiblis, comme le sont le plus souvent les rétrécis chez lesquels on se décide à intervenir. Ici, le moindre écoulement de sang peut avoir de graves conséquences. D’autre part, l'emploi des thermo-cautères diminue les chances d’infection, en modifiant les surfaces cruentées dont il restreint beau coup le pouvoir absorbant.

1° Malgré tous les perfectionnements successifs apportés à la rectotomie externe, cette opération présente encore des dangers sérieux. En lisant les observations dans les-

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F0 quelles ce traitement a été appliqué, nous constaterons qu'ilexpose à un certain nombre de complications parmi lesquelles les plus fréquentes sont : l’infiltration stercorale, l’ériyspèle (Guérin) et la flegmasia alba dolens (Godebert). La péritonite n’est pas rare et M. Fort en rapporte un bel exemple dans la Gazette des hôpitaux (1884).

2° La rectotomie externe n’est applicable qu'aux rétrécissements inférieurs du rectum ; dès que la hauteur du rétrécissement dépasse D centimètres l’opération devient difficile.

3° Elle est de plusinsuffisante, elle n’a aucune influence sur l’ulcération située au-dessus du rétrécissement. Il est de règle'qu'après ces interventions la suppuration rectale persiste avec la même abondance qu'auparavant, entraînant peu à peu la déchéance des malades.Aiïnsi, chez un malade opéré en 1887 par M. Verneuil, la rectotomie linéaire amena un grand soulagement et fit disparaître les hémorragies rectales, mais l'écoulement muco-purulent persista avec la même intensité ; quinze mois après, les saignements reparurent, la défécation redevint difficile ; aujourd’hui, la suppuration rectale est continuelle et nécessite un pansement bi-quotidien (Quenu, Société de chirurgie, 1889). Une autre cause de suppuration est la plaie opératoire. M. Péan (Bulletin médical, 1889) attire particulièrement l'attention sur la difficulté de la cicatrisation de cette plaie. Constamment souillée par les matières fécales elle devient le siège d’une sécrétion purulente interminable.

4° Mais, le reproche assurément le plus grave que l’on puisse adresser à la rectotomie linéaire est d'être une

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opération simplement palliative, incapable de prévenir la récidive du mal; cette proposition est facile à démontrer par l’observation comme par le raisonnement basé sur la connaissance de l'anatomie et de la physiologie pathologique du rétrecissement.

Si l’on consulte le mémoire de M. Verneuil, on voit qu’il cite sept observations à l’appui de son procédé. Un seul des opérés a été revu au bout de neuf ans (observation l) ; chez un autre (observation IV), le rétrécissement et ses symptômes ont reparu six ans après. Le toucher rectal pratiqué chez deux d’entre eux (observations V et VI) fait constater la persistance d’une vérole indurée.Enfin chez les deux derniers le toucher rectal ne fut point pratiqué, ce qui permet de douter de leur guérison. Rappelons en effet que, pendant un certain temps, les malades porteurs d’un rétrécissement appréciable ne souffrent pas ; mais l'absence de gène est toute transitoire, let du moment que le rétrécissement existe, on est sûr qu'il progresse et que, dans un avenir plus ou moins éloigné, il produira des phénomènes d'obstruction. D’autre part, M. Tison, dans une thèse consacrée à l’apologie de la rectotomie linéaire, rapporte onze observations, en tète desquelles il n'hésite pas à inscrire le mot guérison. Mais dans quel sens emplole-t-il ce mot? Assurément pas dans le sens de cure définitive. Si on lit en effet ces observations dans le détail, on voit à chaque instant les mots de récidive, récidive légère, coarctation sensible. Sur ces onze malades, un seul (observation XI) a été guéri d’une façon durable, au moins en apparence ; or il s’agissait d’un rétrécissemeut sur la nature duquel on n'avait pas pu se prononcer et la syphilis n’est pas notée dans les antécédents

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malades. Il est probable que le rétrécissemeut n’était pas syphilitique.

Parmi les observations que nous avons pu recueillir dans les différentes publications médicales, aucune n’est démonstrative de l'efficacité de la méthode. Dans toutes, la récidive est notée au bout d’un temps plus ou moins long.

(Gosselin : 1‘ cas /Gaz. des hop., 1876) : récidive, cachexie, mort; — 2° cas. (Zbid., 1879) : récidive, phtisie, mort; — Van Hoock (American J. obst. Nero- York, 1891) : un an après la rectotomie linéaire, le malade revient avec un rétrécissement « renforcé ». — Observations 1 et III, 27 thèse Jacquinot, Paris 1891).

Comment, d’ailleurs, le rétrécissement ne se reprodui-rait-il pas ? Les causes qui l’ont amené une première fois, à savoir la présence d’un tissu rétractile dans les parois rectales, persistent entières. Que dis-je? elles sont même aggravécs. En effet, la perte de substance que détermine l’opération est comblée par la production d’un tissu cicatriciel, possédant des propriétés rétractiles qui viennent s'ajouter à celles du tissu fibreux ancien. Aussi, voyonsnous la récidive se produire avec aggravation fréquente de l’état antérieur.

Les malades soumis à la rectotomie sont soulagés pour un temps; mais ils finissent toujours par succomber à des accidents dont cette opération a été impuissante à les délivrer ; ils meurent épuisés par la suppuration rectale, par les souffrances, par les tortures physiques et morales, que leur impose leur état, lorsqu'une complication ou une affection intercurrente, telle que la phtisie, ne vient pas hâter le dénoûment.

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Donc la rectotomie externe est une opération défectueuse parce qu’elle n’est que palliative, parce qu’elle est impuissante à prévenir les récidives, parce qu’elle laisse les malades succomber inévitablement aux conséquences de leur mal.

Rectotomie externe autoplastique. — M. Péan, frappé des inconvénients présentés par la rectotomie externe, a essayé de l’améliorer en la complétant. Les modifications apportées à l’ancienne méthode ont pour but de supprimer par une véritable autoplastie, pratiquée au cours même de l’opération, la plaie résultant de l’incision en arrière du rectum. Par cette autoplastie, il obtient que l’élargissement du point rétréci se fasse, non pas par une plaie cruentée, mais au moyen d’une plaie recouverte de muqueuse et, à ce titre, peu susceptible d'amener une rétraction consécutive.

La malade, qui a été purgée la veille de l'opération, est endormie et placée dans la position de la taille. On place un écarteur qui relève la portion antérieure du rectum et qui est confié à un aide, puis, un doigt étant introduit dans le rectum, on incise d’un seul coup, sur la ligne médiane, et en arrière, le rectum, la peau de la région ano-coccygienne et les tissus interposés. Au rectum, lincision doit intéresser les tuniques intestinales sous-jacentes au rétrécissement et la portion d’intestin sus-jacente à ce même rétrécissement dans une hauteur de 2 à 3 centimètres. Cette dernière partie de l'incision devra être d'autant plus longue, que le rétrécissement sera plus serré. Quant à la longueur de la plaie cutanée, elle doit être sensiblement égale à la longueur de la plaie muqueuse. On se trouve alors en présence d’une surface cruentée, ayant la

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forme d’un losange, dont les côtés antéro-supérieurs sont constitués par les lèvres de l’incision rectale, et les côtés inféro-postérieurs par les lèvres de l’incision cutanée. L’aire de ce losange comprend les tissus profonds de la région (muscles et tissu cellulaire) divisés par le bistouri. |

Après avoir arrêté par la pression le sang, d’ailleurs peu abondant, qui s’écoule de la plaie, on saisit avec une pince, à l’angle supérieur du losange dont il vient d'être question, autrement dit, sur le point culminant de l’incision rectale, les tuniques de l'intestin, on les abaisse et on les traverse avec une aiguille munie d’un crin de Florence. Cette même aiguille traverse en même temps l’angle inférieur où cutané de la plaie; comme les tuniques qui entrent dañs la composition du rectum sont très mobiles sur les parties sous-jacentes, cet abaissement est généralement facile et on arrive sans difficulté à mettre en contact les parties saisies dans l’anse du fil qui est lié. Quelques points de suture maintiennent d’une façon définitive ce contact.

Il arrive parfois, dans les rétrécissements anciens, que les parois de l'intestin ont contracté des adhérences avec les tissus voisins. Dans ces conditions, l’abaissement du rectum ne peut se faire d'emblée. Il est nécessaire alors d'isoler l'intestin des parties environnantes, par une dissection minutieuse au bistouri. Cette dissection doit être assez étendue pour que l’affrontement du rectum et de la peau se fasse sans tiraillements.

La méthode de Péan constitue un progrès sur celle de Panas et Verneuil, dans ce sens qu’elle diminue les chances d'infection par les matières fécales, et de reproduction du

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rétrécissement sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel. Par le fait de l’abaissement de la muqueuse rectale, la plaie est protégée contre le contact des matières septiques. En outre, la présence d’une muqueuse normale sur la partie postérieure du rectum est un empêchement à la rétraction des tissus en ce point. Cette substitution d’une paroi saine à l’ancien tissu fibreux est une idée très heureuse et constitue le grand mérite de la rectotomie autoplastique. |

Critique. — Les observations publiées sont favorables à la méthode. L'opération n’est pas suivie de troubles graves, la suppuration rectale se tarit bientôt, et la cicatrisation s’effectueavec rapidité.

Un seul inconvénient est noté dans tous les cas, c’est un certain degré d’incontinence des matières.

Malheureusement, aucune des malades n’a été suivie pendant un temps suffisant pour qu’on puisse juger les effets éloignés de cette intervention. Il est fort à présumer que la guérison obtenue est toute temporaire. En effet, la rectotomie autoplastique est une opération incomplète dans ce sens qu’elle laisse subsister sur presque toute la périphérie du rectum le tissu fibreux qui constituait le rétrécissement. Or, la présence de ce produit morbide est un gage certain de récidive ; ses propriétés rétractiles vont continuer à se manifester, et elles entraïneront sûrement, au bout d’un temps plus ou moins long, la reproduction de l’obstacle, Pour prévenir définitivement le retour de la coarctation, ce n’est pas seulement sur un point du rectum que lon doit substituer au tissu cicatriciel une paroi normale, mais bien sur la totalité du segment malade. Le seul moyen d’obtenir une guérison

HSE absolue est de pratiquer l’ablation complète de la masse pathologique, et de faire ensuite une autoplastie totale, par abaissement de la portion supérieure saine de l'intestin.

Telle est l'opération que nous préconisons et que nous allons maintenant exposer.