Hémorrhagie périnéale. Chloroformisation et pansement

19. — Fièvre, fétidité. Pansement. Désinfection par l’eau salicylé’

26. — L'amélioration continue, Toute l’urine s’écoule par la plaie

vésicale devenue fistuleuse, à l’aide d’une sonde de Nélaton. La plaie périnéale bourgeonne ; la température est normale. Le malade mange avec appétit et se porte bien: Mais toutes les tentatives faites pour retrouver le bout central de Furèthre échouent,.

. 22 avril. — Cathétérisme rétrograde pour rétablir le cours des urines. On introduit assez facilement un cathéter métallique par la fistule sus-pubienne, et de là, dans l'orifice uréthral de la vessie ; ce cathéter est introduit ensuite dans la portion centrale de l’urèthre, et maintenu à une certaine distance du bout périphérique. Alors le doigt introduit dans la plaie périnéale sent le bout du cathéter séparé de lui par une épaisseur de À centimètre de parties molles ; celles-ci incisées, le bout du cathéter apparaît.

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On introduit un autre cathéter par le bout périphérique, et à l'aide des deux cathéters, on introduit un drain par le méat; ce drain parcourt tout lurèthre, la vessie et ressort par la fistule sus-pubienne. Cest autour de ce drain que vont se former les nouvelles parois uréthrales.

27 juin. — Le but est atteint ; après enlèvement des drains souvent renouvelés, après guérison d’une cystite passagère, après extirpation d’une végétation obstruant le calibre de la portion membraneuse les deux fistules, pubienne et périnéale, se ferment ; le 27 juin, le malade peut pisser en jets vigoureux. La fracture du bassin guérit peu après, sans difformité bien apparente. a

Le malade est revenu nous voir ; l’état est toujours bon, le jet d’urine est puissant ; cependant on ne peut lui introduire une sonde dans la vessie, probablement à cause d’une déviation ou d’une coudure de l’urèthre ; on ne juge pas nécessaire d'intervenir, cela n’incommodant le malade en aucune manière.

O8s. 22. — Rupture ancienne de l'urèthre. — Fistules urinaires. — Cathétérisme rétrograde d'emblée avec uréthrolomie externe. — Guérison. — À. Boursier. — En 1888, j'eus à soigner à l'hôpital Saint- André, salle 40, lit 29, le nommé L..., âgé de 50 ans, qui y était entré depuis le 7 février 1887, et qui portait des fistules urinaires qu'il avait depuis cinq ans environ et qui s'étaient produites dans les circonstances suivantes :

En 1883, cet homme qui exerçait la profession de charretier, conduisait une charrette chargée de barils, lorsque, par suite d’une fausse manœuvre, il fut précipité à terre. [l tomba sur le côté gauche pendant qu’un de ces barils, du poids de 150 kilogrammes environ, roula sur lui, et l’atteignit au niveau de la crête iliaque droite.

Relevé et a pporté à l'hôpital Saint-André dans le service de M. Dudon, salle M on constata chez le blessé une rupiure de lurèthre. La rétention d'urine était complète.

M. Dudon parvint à placer dans l’urèthre une sonde à demeure qui laissa couler du sang et de l’urine. Peu de jours après, le malade, indocile, arracha la sonde, et fut bientôt atteint d’une infiltration d'urine assez grave, qui nécessita de nombreux débridements.

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Un mois et demi après, le malade quittait l’hôpital, commençant à marcher, mais muni d'un certain nombre de trajets fistuleux par lesquels s’écoulait l’urine.

Il revint à l'hôpital en 1887, et fut placé à la salle 10. Mon collègue et ami Piéchaud, qui dirigeait alors le service, après avoir constaté que ces fistules persistaient encore, et, d’autre part, que le canal n’était pas perméable, se décida à essayer une uréthrotomie externe sans conducteur. {l lui fut impossible de retrouver le bout postérieur, et, après une heure et demie de recherches, il se vit contraint d'abandonner l’opération. Le malade se remit rapidement mais continua à uriner par ses fistules.

En 1888, je fus à mon tour chargé du service, et je trouvai le malade dans l’état suivant :

Le malade n’a pas uriné par la verge depuis cinq ans, toute l’urine passe par les trajets fistuleux ; une sonde introduite par le méat est arrêtée à une distance de 13 centimètres et demi, et bute sur un tissu dur.

Le périnée est tout entier remplacé par un tissu dur inodulaire, très résistant et très épais, ainsi qu'il est facile de s’en rendre compte par le toucher rectal. La prostate est saine et de volume normal.

L’urine dont nous pouvons recueillir une petite quantité, est limpide de couleur et de composition normale. Le malade n’a pas de cystite et ses reins paraissent sains.

Le malade à plusieurs fistules. L'orifice fistuleux le plus important et qui laisse passer à peu près la totalité de l'urine, est situé immédiatement en arrière du scrotum dans le repli périnéal. [Il est surmonté d'un volumineux bourgeon charnu, mais admet cependant l’extrémité d’une bougie fine.Cet orifice semble dû à lincision périnéale pratiquée pour faire l'uréthrotomie externe. Un second orifice fistuleux se voit sur la partie moyenne du scrotum à un centimètre et demi à droite du repli médian, il ne laisse couler que quelques gouttes d'urine. On rencontre un troisième orifice au niveau de la partie moyenne du pli inguinal droit. En introduisant une sonde par le premier orifice périnéal, elle vient quelquefois ressortir par l'orifice inguinal, et cependant ce dernier ne laisse passage qu'à très peu d'urine. Enfin il existe une

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quatrième fistule à la partie mférieure du sillon inguino-scratal droit, mais 1l ne passe pour ainsi dire pas d’urine par ce dernier trajet.

L'état général du malade est assez bon. Il a encore un certain embonpoint. Il est seulement affecté d’une bronchite chronique dont les poussées m'ont, à plusieurs reprises, forcé de retarder monintervention.

Au mois d'octobre 1888, l’état des bronches étant satisfaisant, je me décide à pratiquer le cathétérisme rétrograde, aidé de l’uréthrotomie externe, pour rétablir le fonctionnement des voies urinaires, ce procédé m’étant pour ainsi dire imposé par l'échec survenu à Piéchaud, dans sa tentative d’uréthrotomie externe.

Opération. — L'opération fut pratiquée le 25 octobre 1888, avec l’aide de mes collègues et amis, A. Pousson et Eug. Monsd.

Après avoir rasé, lavé et désinfecté la région opératoire entière, le malade étant endormi, je commence par la cystotomie sus-pubienne. J'introduis dans le rectum le ballon de Petersen, que je remplis avec 120 grammes de liquide. Je fais sur la ligne médiane, et à partir du pubis, une incision de 44 centimètres, j'arrive rapidement et sans incident notable, sur la graisse jaune sous-péritonéale, qu'il est facile de récliner en haut, sans apercevoir à aucun moment le cul-de-sac péritonéal.

Ceci fait, il est aisé de voir la vessie, qui, bien que n'ayant pu être remplie de liquide avant lopération, paraît contenir une certaine quantité d'urine. Je la ponctionne et j'en aspire tout le contenu (70 à 4100 gr, d'urine claire) avec l’appareil Dieulafoy. J’injecte à la place de l'urine 120 grammes de solution boriquée à 40 0/0. Aussi, à lincision vésicale rendue ainsi plus facile, le liquide qui s'écoule sur la plaie et qui a été immédiatement recueilli avec des éponges disposées à cet effet peut être considéré comme aseptique.

La ponction et l’incision vésicales faites, les lèvres de Pincision de la vessie sont traversées et fixées chacune par une soie phéniquée suivaut la méthode du professeur Guyon. Cette manœuvre permet de maintenir béantes les lèvres de la plaie vésicale jusqu’à la fin de l'opération. Le ballon de Petersen est retiré sitôt après l'incision vésicale, de sorte que celle-ci a donné peu de sang. Introduisant alors l’index gauche dans la vessie, il me fut très facile de découvrir Porifice vésical

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de l’urèthre et d'y introduire, en me servant du doigt comme conducteur, une sonde d'argent à grande courbure que je fis pénétrer sans difficulté de 5 à 6 centimètres environ. Cette sonde est confiée à un aide qui la maintient solidement en position. Transportant alors le malade sur le bord de la table à opération, je passe au deuxième temps de l'opération, c’est-à-dire à l’uréthrotomie externe. Je place d'abord dans l’urèthre extérieur une sonde en argent qui pénètre à 13 centimètres et demi.

Il est impossible de reconnaître et de sentir à travers le périnée le cathéter vésical, ce qui paraît tenir à l'épaisseur et à la dureté des tissus cicatriciels de la région.

Un doigt introduit dans le rectum parvient à sentir l’extrémité de l'instrument un peu au-dessus et en devant de l'anus. Le cathéter uréthral est très difficilement perçu à travers le périnée. Je fais alors sur le raphé périnéal une incision de 5 centimètres environ, divisant vers son milieu l’orifice fistuleux rétro-uréthral. Le bistouri traverse un tissu fibreux cicatriciel très dur, dont la section donne lieu à un écoulement de sang en nappe. Je dirige d’abord mon bistouri vers le cathéter antérieur, dont je sens l'extrémité à travers le fond de la plaie. Après une recherche de quelques moments, je parviens à mettre à nu la sonde uréthrale, que j'atteins par sa convexité à { centimètre environ de son extrémité, qui est rapidement dégagée. J’entreprends alors la recherche de la sonde vésicale que je ne sens pas par la plaie. En introduisant l'index gauche dans le rectum, je pense soulever et porter en avant l'extrémité de cette sonde, qui est un peu en avant de la paroi rectale. Grâce à l'action de l’aide qui maintient la sonde vésicale et en pousse l'extrémité inférieure en bas et en avant, j'arrive à dégager le bec de cette sonde vers la partie postérieure de la plaie périnéale. Je m’aperçois alors que les deux cathéters, au lieu d’être vis-à-vis l’un de l’autre, sont séparés par une bande de tissu cicatriciel épaisse de 2 centimètrès à peu près.

J'incise peu à peu celte épaisseur de tissu périnéal, les deux cathéters sont en contact, la voie est ouverte dans toute son étendue et le doigt arrive, dans toute l'étendue de la plaie, au contact d'un tissu souple, bien différent des masses indurées traversées jusque-là par le bistouri.

Ce tissu est situé à une grande profondeur.

Je remplace alors le cathéter antérieur par une sonde en caoutchouc rouge n° 38 (filière Charrière) dont le bout sort facilement par la plaie périnéale, JPattache alors, par un double fil phéniqué traversant les deux yeux, l’extrémité de la sonde en caoutchouc à l'extrémité de la sonde vésicale, et en retirant cette dernière, j'entraine très facilement l'extrémité de la sonde jusque dans la vessie. Elle est absolument en place ainsi que le démontre une injection d’eau boriquée, qui après l'avoir traversée vient ressortir par la plaie abdominale.

L’extrémité vésicale de la sonde en caoutchouc est munie d’un fil double qui ressort par la plaie abdominale et qui servira à changer cctte sonde si cela est nécessaire.

Le malade a très peu.saigné ; l’hémostase étant assurée, je procède au pansement.

Je réunis par deux points de suture au catgut les bords internes des muscles droits. La plaie entamée est fermée en haut et en bas par un point de fil. d'argent comprenant la peau et le pannicule graisseux, les deux angles sont réunis par un crin de cheval. La portion de Ja plaie répondant à l'ouverture vésicale est laissée béante. Une éponge désinfectée est placée au-devant de cette plaie. Le fil qui tient le bec de la sonde vésicale est enroulé sur un tourillon de bois.

La plaie périnéale inférieure est bourrée d’ouate salicylée. Un grand pansement phéniqué recouvre la plaie périnéale. Un pansement phéniqué est aussi maintenu sur la plaie abdominale par un spica double.

Le soir, à à heures, le malade a rendu très peu d’urine par sa sonde, mais son pansement abdominal en est inondé.

26 octobre. — Le pansement abdominal, très mouillé, est changé. Température 38° ; Pouls 120. Le bandage, trop serré, a rendu la nuit pénible.

J'enlève les éponges. La sonde fonctionne bien. Le malade tousse un peu.

Le 27. — Amélioration de l’état général. Le pansement abdominal est encore inondé, mais l’urine a traversé aussi le pansement périnéal. La toux persiste.

Le 28. — L'écoulement de l’urine à travers les pièces de pansement

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nécessite un pansement quotidien complet. Le malade tousse encore. Temp. 3804, le soir.

Le 31. — Pansement journalier toujours nécessaire. Le malade va bien. La quantité d’urine qui passe par la sonde est toujours très petite. Temp. 38°.

Le novembre. — On enlève les points au crin de cheval.

Le 2. — Pendant le pansement, lavage de la vessie à l'acide borique par la plaie. L'eau sort rapidement, claire. Les bords de la plaie abdominale, constamment en contact avec l'urine, sont grisâtres. Le fil d'argent inférieur est enlevé. Lavage des plaies à l'acide phénique fort à 50 0/00. Le malade a 3826 le soir.

Le 3. — La température s’abaisse, même état. L’urine passe toujours en grande partie par la plaie abdominale. Le 6, — Température normale. Le pansement abdominal est tou-

- jours mouillé, cependant la quantité d'urine qui passe par la sonde augmente notablement. On refait toujours le pansement tous les jours. La fistule inguinale suppure un peu depuis quelques jours.

Le 8 — J'enlève le fil d'argent supérieur. La plaie abdominale bourgeonne. Pansement iodoformé et phéniqué.

Le 10. — La plaie abdominale se rétrécit beaucoup. Une injection boriquée poussée directement dans la vessie soit en partie par la plaie abdominale en partie par la sonde vésicale. La fistule inguinale suppure encore.

Le 11. — Le pansement abdominal est moins mouillé. L'écoulement de l’urine augmente de jour en jour.

Le 15. — La fistule inguinale ne suppure plus. Toutes les plaies bourgeonnent activement et se ferment vite.

Le 16. — Dans les vingt-quatre heures le malade a rempli son urinal par la sonde.

Le 29. —- L’écoulement de l'urine par la plaie abdominale à presque disparu. Mon collègue et ami Pousson, qui depuis quelques jours me succède dans le service, retire la sonde à demeure qui n'avait pas encore été changée depuis l'opération, et la remplace par une sonde n° 15 que l’on fixe avec une muselière en caoutchouc. Le cathétérisme s’est très facilement fait.

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2 décembre. — La plaie abdominable est à peu près fermée, le malade urine très bien par la sonde. La plaie périnéale, dont la guérison est moins avancée, est bourrée de gaze phéniquée enduite de vaseline boriquée. Le malade recommence à tousser. Potion kermetisée.

Le 7. — Le malade pisse à volonté, et l'urine passe autour de la sonde. On enlève la sonde- à demeure. Le cathétérisme est fait avec une sonde n° 17. Les jours suivants, les plaies achèvent de se fermer.

Le 24. — Le malade urine tout seul et sans sonde. La plaie abdominale est tout à fait cicatrisée ; la plaie périnéale l'est presque complè-

tement.

Le 29. — Etat complètement satisfaisant. La plaie périnéale n’est pas encore tout à fait cicatrisée.

er janvier. 1889. — Les plaies sont cicatrisées. Le malade urine

très librement. On le sonde tous les matins avec une sonde n° 19. Il se lève tous les jours et se promène dans la salle.

Le 12. — Le malade est complètement guéri.

Les trajets fistuleux sont tous fermés. fl urine librement à plein canal, son nouveau canal est toujours très perméable et admet aisément une sonde n° 42. En lui permettant de quitter l'hôpital, on lui recommande de continuer le cathétérisme, qu’il sait faire lui-même et qui est très facile.

OBs 23. — Observation de M. Cauchois (de Rouen) présentée le T avril 1886, par M. Cuarces Moxon, à la Sociélé de Chirurgie. — Le malade de M. Cauchois est un homme âgé de 26 ans, entré le 4% octobre 1884 à l’Hôtel-Dieu de Rouen, pour des troubles de miction et des fistules, dont l’origine remontait à un traumatisme subi quatorze mois auparavant. Cet homme, renversé par un éboulement, avait subi une rupture de l’urèthre suivie d'un phlegmon au périnée, terminé lui-même par suppuration et fistules. j

A son entrée à l'hôpital, on constate l'existence d’un rétrécissement de l’urèthre que ne peuvent franchir les plus fines bougies, l'urine s’écoule presque tout entière par les orifices fistuleux,

10 décembre. — Première tentative d’uréthrotomie externe (par le directeur Tinel) qui n’aboutit pas ; il fut impossible de découvrir le

bout postérieur de lurèthre.