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5 février 4885. — Deuxième tentative semblable (par le docteur Cauchois) mais combinée cette fois avec le cathétérisme rétrograde pratiqué grâce à une ouverture faite à la vessie au-dessus du Me: ration comprit les trois temps suivants :

1° Incision périnéale. — Introduction dans la portion antérieure de l’urèthre d’une sonde en caoutchouc rouge n° 47 qui ressortait par :la boutonnière périnéale.

20 Taille sus-pubienne. — Ici se place un accident particulier sur lequel insiste M. Cauchois. L’incision sus-pubienne avait été faite transversalement juste au-dessus de l’os qu'elle rasait. Parvenu dans l’espace rétro-pubien, le chirurgien n’y trouva pas la vessie. Il fallut faire tomber sur la lèvre supérieure de l’incision transversale une deuxième incision verticale, celle-ci mit à découvert une masse molle, dépressive, qui n’était autre que la vessie. Cette disposition sort tout à fait de l’ordinaire. La règle est, dans les eas de ce genre, que la vessie habituellement vide d'urine, ne pouvant d'autre part se distendre par une injection, en raison du rétrécissement de l’urèthre qui empêche cette manœuvre préalable, soit ratatinée et profondément derrière le pubis, au point que sa découverte est parfois difficile. Ici, au contraire, elle occupait une position relativement élevée. M. Cauchois explique cette circonstance par des adhérences produites au moment du traumatisme qui avait fixé l’organe à la paroi abdominale. Circonstance heureuse en somme, qui, si elle avait été connue aurait singulièrement abrégé l'opération.

3° Cathétérisme rétrograde. — Une sonde à grande courbure, introduite à travers une ouverture faite à la vessie, pénètre facilement dans le col et vient faire saillie dans la plaie périnéale.

L° Mise en place de la sonde à demeure, — La sonde rouge, préalablement introduite dans le bout antérieur de l’urèthre, est fixée à l’extrémité du cathéter engagé dans le bout postérieur. En retirant celni-ci, la sonde est ramenée dans la vessie. Elle parcourt toute l’étendue du canal. Elle est laissée à demeure.

Les suites de cette opération furent des plus simples. La sonde à demeure fut maintenue pendant 3 mois ; elle ne fut dans cet espace de temps renouvelée que deux fois. Le malade à ce moment put être con-

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sidéré comme guéri. En effet, trois semaines après l’ablation définitive de la sonde, une bougie n° 21 pénétrait facilement dans la vessie, toutes les plaies étaient cicatrisées, la miction était facile, On continue cependant la dilatation progressive jusqu’à l'introduction facile d’une bougie n° 24.

Le malade quitte alors l’hôpital quatre mois après l’opération.

Ons. 24. — Rétrécissement traumatique de l'urèthre consécutif à une chute, rétention d'urine : ponction de la vessie avec un gros trocart courbe et fixation de la canule à demeure, cathétérisme rétrograde par la fistule hypogastrique. Pas de suture hypogastrique ni périnéale. — Guérison. — Rupture de l'urèthre, uréthrotomie externe avec cathétérisme rétrograde. — Guérison. — Par Louis Porssox (de Nantes) (Revue chirurgie, 1884, p. 947).

Le 19 juin 1884, je suis appelé auprès du nommé Morvan, âgé de 49 ans, qui vient de faire une chute à califourchon sur une poutrelle jetée en travers d’une tranchée ouverte pour la réparation des tuyaux à gaz.

L'accident était arrivé depuis une demi-heure environ. Le sang sortait goutte à goutte par le méat urinaire, et il existait au périnée un vaste épanchement sanguin qui faisait tomber toute la région de l’anus

.et la racine des bourses.

J'ordonnai le transport à l’Hôtel-Dieu, avec le diagnostic: rupture de l’urèthre.

J'avais perdu ce malade de vue depuis cette époque ; et je fus surpris de le retrouver, quand je pris, le 15 août dernier, le service de la clinique chirurgicale en l’absence de M. le professeur Chenantais.

Voici ce qui s'était passé et ce que me raconta le chef de clinique à ce sujet. = L’hémorrhagie par la verge avait continué à se faire goutte à goutte, mais en somme n'avait pas été très abondante et s'était arrêtée spontanément au bout d’une heure environ. Vers le soir, le malade avait uriné avec beaucoup de difficulté et de souffrance, goutte à goutte, une urine teintée de rouge. DC

Le lendemain (20 juin), M. Chenantais tente, avec précaution, le passage d’un cathéter béniqué n° 30, mais se trouve arrêté à la région

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membraneuse et détermine un petit écoulement sanguin. Dans la soirée du même jour, le malade urine de nouveau spontanément, mais toujours très péniblement. La tumeur périnéale est toujours la même, l'état général est bon.

Les jours suivants, cet état se maintient ; le malade urine toujours avec de grandes difficultés, mais parvient en somme à vider sa vessie ; à différentes reprises, on tente de passer une sonde ou une bougie sans y réussir. La tumeur périnéale durcit et diminue de volume.

Vers le 15 juillet, les difficultés à uriner augmentent beaucoup, la vessie se vide mal, le malade prend pour y arriver les positions les plus bizarres. M. Chenantais, avec l’habileté et l'extrême patience que nous lui connaissons, essaye de passer un conducteur de toutes les façons possibles.

Le 22 juillet, le malade n’urine plus, la vessie est très distendue, de nouvelles tentatives de cathétérisme n’amènent aucun résultat, et M. Cheénantais se voit obligé de pratiquer sur le champ la ponction bypogastrique. Elle est faite avec le gros trocart courbe ; la canule est fixée à demeure. Le lendemain et les jours suivants, l’état du malade est bon, la vessie se vide par la canule, rien ne passe par le canal de l’urèthre.

Le 41 août, M. Chenantais tente l’uréthrotomie externe sans conducteur. Le malade, préalablement endormi, est placé dans la position classique ; un cathéter est introduit par le méat, aussi loin què possible, et une incision, couche par couche, est faite au milieu des tissus indurés cicatriciels au périnée jusqu'à la rencontre du cathéter, et on recherche le bout postérieur de l’urèthre. [l échappe aux minutieuses explorations, et après deux heures de patientes recherches il faut renoncer à le trouver. M. Chenantais, au cours de l'opération, tente le cathétérisme rétrograde par la fistule hypogastrique ; mais il ne peut trouver le col de la vessie.

Le malade reste donc après l’opération dans les mêmes conditions qu'auparavant, La canule hypogastrique est remise en place sans aucune difficulté ; la plaie faite au périnée se cicatrise très rapidement.

Le malade urine, dit-il, de temps en temps une ou deux gouttes par le méat prinare. M. Chenantais se proposait de reprèndre à nouveau l'opération quand je fus appelé à le suppléer.

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Je me trouvais donc en présence d’un malade urinant depuis plus d’un mois, par une canule hypogastrique et dont l’urèthre, malgré toutes les manœuvres usitées en pareil cas, n'avait pas été franchi depuis deux mois environ.

.J’essayai à mon tour d’y faire passer un conducteur. Les bougies tordues, l'introduction simultanée de plusieurs bougies, le contact permanent contre le rétrécissement, la petite bougie insinuée à travers une sonde à bout coupé, etc., ne donnèrent aucun résultat.

Le rétrécissement était infranchissable, et cependant il fallait aviser à sortir de cette situation.

Le mardi 23 août, je me décide à une intervention qu'on ne peut retarder plus longtemps.

Le malade est placé sur le bord de la table d’opération, la tête soutenue par des oreillers, les jambes appuyées sur deux chaises, le siège relevé par un coussin. Il demande, à ne pas être endormi, et nous cédons à son désir. Je retire la canule hypogastrique et je tente le cathétérisme rétrograde ; la sonde dont je me sers est une sonde d’étain, elle répond au n° 20 de la filière Charrière, et sa courbure est celle du n°1 de Gély, c’est-à-dire qu’elle représente le tiers d’un cercle de 10 centimètrés de diamètre. Je l’introduis par la fistule, la courbure : dirigée en bas et en arrière, la partie rectiligue entre les cuisses. Je cherche alors avec le bec de la sonde l’orifice vésical, et pour cela je la maintiens exactement dans la ligne médiane, rasant dans toute sa hauteur la face du pubis, et je sens ma sonde, dont je guide du reste un peu l'extrémité, avec l'index gauche introduit dans le rectum, s'engager dans le col vésical, parcourir la région prostatique et venir buter contre le rétrécissement à la région membraneuse.

Malgré sa grande courbure, ma sonde n'aurait pas pu dépasser ce niveau. Je regrette à ce moment de ne pas m'être servi d’une sonde à bout coupé, qui m'aurait permis d'introduire une bougie, qui peut-être aurait franchi, d’arrière en avant, ce rétrécissement infranchissable d'avant en arrière. Conduit par cette pensée, je retire ma sonde, j'en coupe l'extrémité arrondie et je tente de la réintroduire par la fistule, mais je suis arrêté par son étroitesse, qui ne se laisse plus franchir par une extrémité à bout coupé. N'ayant pas sous la main une sonde de

plus petit calibre et pressé d’agir, j'introduis de nouveau une sonde semblable à la première, et je la fais pénétrer avec la même facilité jusqu’au niveau du rétrécissement. Je conduis alors par le méat urinaire une sonde élastique munie d'un mandrin rectiligne, et les becs des deux sondes s'arrêtent à une distance d’un centimètre.

Mon collègue M. Malherbe fils, qui veut bien m'aider, maintient les deux sondes dans la même situation respective. Je fais alors une incision verticale, médiane, couche par couche, longue de 4 centimètres et dont l'extrémité postérieure est distante de l’anus de 3 centimètres. J'arrive sans peine et sans écoulement sanguin notable d’abord sur le bec de la sonde postérieure, puis sur celui de l’antérieure, ces deux sondes me servant de véritable conducteur. L'urèthre entre les deux sondes me semble un petit cordon à peine perméable que j'incise le plus possible dans toute son étendue. Il s’agit maintenant de faire passer la sonde uréthrale à la place de Ja sonde vésicale. Je commence par remplacer ma sonde élastique par une sonde de gomme à bout coupé pour qu'elle puisse être replacée plus tard sans difficulté sur un conducteur. Ce qui me parut le plus simple ensuite fut de saisir avec quatre pinces à verrous les quatre points opposés de la circonférence uréthrale autour du béut saillant de la sonde qui a été introduite par la vessie. M. Malherbe la retire doucement : les pinces maintenues par des aides me montrent l’orifice béant de l’urèthre, dans lequel je puis introduire sans difficulté l'extrémité de ma sonde en gomme à bout coupé.

Au moment où elle pénètre dans la vessie, l'urine s'écoule librement au dehors, le canal est rétabli. La plaie est lavée avec une solution phéniquée. Un point de suture est établi sans que nous espérions une réunion, mais pour empêcher le bâillement des lèvres à lémission. Un pansement de Lister est appliqué et la sonde est laissée à demeure.

Le lendemain notre opéré est bien. Pouls 96 ; temp. 37°3. L’urine coule par la sonde; quelques gouttes seulement ont suinté entre Ja sonde et le canal et sont sorties par le périnée. Le deuxième Jour après l'opération, je me décide à changer la sonde, qui me paraît déjà altérée, je la passe sur le conducteur de l’uréthrotome avec quelque difficulté. L'état général et l’état de la plaie sont toujours très satisfaisants. La ponction hypogastrique paraît déjà en partie oblitérée ; il coule encore

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de temps à autre par la plaie périnéale quelques gouttes d'urine qui s’insinuent entre la sonde et la paroi uréthrale. Huit jours après l'opération la sonde est changée de niveau. La plaie périnéale se cicatrise lentement, mais est en très bon état. Quinze jours après l'opération, J'ôte définitivement la sonde à demeure devenue très douloureuse ; le

malade urine à plein canal. La plaie périnéale est presque guérie. Vers

le même temps, il survint un peu d’orchite du testicule droit, mais elle disparut en quelques jours. Depuis cette époque je passe tous les deux jours des Béniqué du n° 32 au n° 40 sans aucune difficulté. La plaie périnéale est complètement guérie. Le malade sort de lhôpital vers la fin septembre, avec la recommandation de venir de temps en temps se faire examiner.

Ogs. 25. — Uréthrotomie externe sans résultat. — Taille hypogastrique. — Guérison par le D' Nico (de Caen). — Rapport de M. Kirmrsson à la séance du 2 mai 1888 de la Société de Chirurgie, p. 262. — Rupture traumatique de l’urèthre. — I s’agit d’un homme de 33 ans, tombant d’une hauteur de 3 mètres : il se fit, comme le démontre l’histoire de son affection, une rupture de l'urèthre.

Il n’y eut point ici, comme il arrive si souvent en pareil cas, chute à califourchon. C’est là un point sur lequel insiste avec soin le Dr Vigo, le malade tomba sur la hanche gauche. Dès lors, l’auteur de l’observation se demande quel a été le mécanisme de la rupture dans ce cas particulier.

Y a-t-il eu, se dit-il, écartement des cuisses pendant la chute ? C’est là une hypothèse qui ne concorde guère avec les renseignements fournis par les spectateurs de lPaccident, et d’après lesquels le malade est

bien tombé sur la hanche gauche. La pression latérale gauche, conti-

nue M. Vigo, a-t-elle été suflisante pour comprimer l’urèthre sur la crête de la branche descendante du pubis, et amener sa déchirure ? Quoi qu’il en soit, le malade, immédiatement après l'accident, eut une ecchymosescrotale et perdit du sang. par Purèthre. Le traitement primitif fut des moins méthodiques, et bientôt se montrèrent tous les symptômes d’un rétrécissement traumatique.

L'accident était arrivé le 29 novembre 1886 : dès le 15 février, époque à laquelle il vint pour la première fois trouver M. Vigo, le ma-

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lade ne pouvait plus se sonder, il urinait par regorgement. Toutes les tentatives de cathétérisme faites à cette époque demeurèrent impuissantes et, de guerre lasse, le médecin proposa à son malade l’uréthrotomie externe, qui fut acceptée et pratiquée le 8 mars. Malgré toutes les tentatives faites au moment de lopération, tentatives répétées à trois reprises différentes, le jour même et le lendemain, il fut impossible de retrouver le bout postérieur. c

Dix jonrs après, 18 mars, deuxième essai d’uréthrotomie externe, cette fois avec chloroforme. On ne réussit pas plus que la première fois à trouver le bout postérieur, bien que les tentatives pour le découvrir aient été répétées le soir même et le lendemain de l'opération. Alors on se résout à recourir à la taille hypogastrique, qui est pratiquée le 24 mars. La vessie distendue remontant presque jusqu'à l'ombilic, M. Vigo crut pouvoir se passer du ballon de Petersen ; mais, il eut à s’en repentir. En effet, le col était situé tellement bas qu'il ne put l'atteindre. Le doigt d’un aide introduit dans le rectum vint alors soulever le plancher vésical, et le col put être aisément atteint. On y introduisit le bec d’une sonde d’argent, qui cheminant d'arrière en avant, fut aisément sentie au périnée. Sur cette sonde, des tissus cicatriciels durs et criant sous le scalpel furent incisés sur une longueur de plus d’un centimètre. Le bec de la sonde métallique fut coiffé d’une sonde de caoutchouc rouge du n° 17 et l’entraina dans la vessie, la même manœuvre permit d'introduire l'extrémité antérieure de la sonde dans le bout antérieur de l’urèthre. Dans la vessie furent placés deux tubes parallèles de Périer. La seule complication post-opératoire fut an accès de fièvre survenu le soir même de l'opération et dans lequel la température s’éleva à 400. À deux reprises, les tubes oblitérés durent être débouchés par une injection boriquée. Mais en somme les choses marchèrent à souhait, et le 40 avril, la cicatrisation était complète. La sonde fut retirée le 12 avril. $

Pendant quelque temps, M. Vigo dut lutter contre le rétrécissement, qui avait la plus fâcheuse tendance à se produire, il arriva cependant à conduire la dilatation jusqu'au n° 19.

Le résultat définitif fut très satisfaisant, car l’auteur ajoute qu'au L mars 1888, c’est-à-dire presque un an après l'opération, l'urèthre admet facilement un n° 20,