CHAPITRE V

Traitement.

Avant d'étudier le traitement applicable aux rétrécissements constitués de l’urèthre membraneux, il faut rappeler en peu de mots, celui qu'on pourrait appeler préventif, c’està-dire, les précautions à prendre immédiatement après la rupture uréthrale et qu’il faut continuer longtemps, pour éviter la sténose.

Aussitôt après l'accident, surtout dans les cas s'accompagnant d’uréthrorrhagie abondante et de rétention d'urine, il faut avant tout placer une sonde à demeure.

Nous n’insistons pas sur les moyens à employer.

Le but de la sonde à demeure est, non seulement d'assurer la miction, mais encore, de diriger le travail de cicatrisation, Il ne faudra pas cependant la laisser trop longtemps : elle sera retirée au bout de 6 à 8 jours en moyenne (Cras).

Aussitôt commencera à proprement parler le traitement préventif du rétrécissement ; dès le neuvième jour au plus tard, il faut passer doucement un Béniqué n° 30, et augmenter chaque jour de deux numéros, en suspendant toute manœuvre dès qu'il se produit le moindre signe d'irritation du canal. Ces précautions, qui sont d’une importance capitale, devront être continuées jusqu’à ce que le canal admette un B.45 ou 50 au maximum, A dater de ce moment, on pourra se contenter de passer tous les quinze jours les B. 40 à 42. Ainsi on sera à l’abri du rétrécissement.

Nous étudierons séparément les cas où le rétrécissement est franchissable et ceux où il ne l’est pas.

$ 4. — Rétrécissements franchissables.

Quand on se trouve en présence d’un rétrécissement franchissable que faut-il-faire ?

1° Dilatation.— C’est la méthode de douceur par excellence pour guérir un rétrécissement de l’urèthre. | Mais quand l’obstacle siège dans la portion membraneuse, il existe, de ce fait, de sérieuses difficultés au cathétérisme. Souvent, les bougies et les instruments, même entre les mains les plus exercées, accrochent la paroi inférieure sans franchir l'obstacle. Néanmoins, quand le rétrécissementmembraneux est récent, que le toucher rectal n’a pas fait constater autour du canal une viroze cicatricielle, la dilatation trouve une application heureuse et facile et peut mettre le malade à l'abri de la récidive, à condition de surveiller le rétrécissement.

Quand, au contraire (et c’est le cas fréquent), il existe une virole, elle ne peut être modifiée par le cathétérisme, pour peu qu’elle soit constituée. Il arrive rapidement un moment où la dilatation, d’ailleurs longue et pénible, est arrêtée dans son cours par l'impossibilité absolue d'atteindre des numéros plus élevés. Ses effets sont, dans ces cas, passagers, la réci-

dive rapide, et on est obligé de recourir à l’uréthrotomie in-

terne.

2 Uréthrotomie interne. — Ixnicarions. — Cette méthode est applicable aux rétrécissements de l’urèthre membraneux dans deux conditions très différentes : elle est primitive ou secondaire.

a) Elle est primitive et précède la dilatation dans le cas de rétrécissement élroit, admettant à grand’peine une bougie filiforme. Le canal est dur, enserré par une virole cicatricielle, et plus ou moins volumineuse : souvent mais pas toujours le périnée est fistuleux, calleux, ou bien il existe de la fièvre et il faut agir vite. Alors il y a indication à pratiquer la section interne.

6) Celle-ci au contraire est secondaire dans les cas que nous signalions un peu plus haut: une dilatation commencée se prolonge et languit outre mesure ; l’urèthre admet un 12 ou un 15, sans que l'on puisse aller plus loin. L'uréthrotomie est alors le complément obligé de la dilatation. En trois semaines et sans danger, on redonnera au canal un calibre très suffisant.

MANUEL OPÉRATOIRE. — Îl n'entre pas dans notre plan d’étudier en détail le manuel opératoire de l’uréthrotomie interne ; nous voulons seulement discuter la question de savoir s’il faut faire la section sur la paroi supérieure ou sur l’inférieure. =

Quand il s’agit d’un rétrécissement de l’urèthre antérieur, la section se fait toujours sur la paroi supérieure, la paroi chirurgicale. Elle offre le chemin le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme et dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus ferme, le moins capable de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale ; le territoire le moins vasculaire, grâce à sa structure. En outre, elle présente

RTE toujours des lésions moins accentuées, — quand elle n’est pas entièrement saine.

À la région membraneuse au contraire, le professeur Guyon exécute toujours la seclion sur la paroi inférieure, c'est-à-dire, souventen plein tissu de cicatrice (quand l'anneau fibreux est un croissant à concavité supérieure).

En effet, dit-il, « dans la région membraneuse, la paroi « supérieure est en rapport direct avec le plexus veineux de « Santorini. Cette paroi est donc dangereuse en raison des

” hémorrhagies qui peuvent succéder et qui plus d’une fois « ont été observées dans ces cas. De plus, ainsi qu'il m'a été « donné de l’observer dans un cas, on peut, en dépassant « l’épaisseur de la paroi uréthrale, déterminer une infiltra- « tion d'urine ».

Ce sont là des raisons qui, émanées de la bouche du pro- . fesseur Guyon commandent l’examen, et méritent une discussion approfondie.

Reprenons un à un les reproches faits par M. Guyon à la section sur la paroi supérieure et discutons-les à la lumière des observations.

Dans notre observation, l’uréthrotomie interne, faite sur la paroi inférieure, n’a amené aucune hémorrhagie appréciable. Et cependant il s'agissait d’un rétrécissement à marche très lente, avec intégrité partielle dela muqueuse, croyonsnous, et c’est surtout la muqueuse qui saigne à la suite de l’uréthrotomie interne.

Nous pensons que la crainte de blesser les plexus de Santorini est exagérée, car, dans les cas qui nous occupent, il existe derrière et au-dessous de la symphyse pubienne un tissu cicatriciel assez abondant qui s’irradie vers l’ancienne

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déchirure uréthrale, et il est à croire que les plexus veineux sont englobés au milieu de ce tissu et préservés par lui

Quant à l’infiltration d'urine, elle ne s’est pas produite chez notre malade. Sans vouloir raisonner sur un cas, nous pouvons juger la question en voyant ce qui se passe à la suite de la sectioti interne faite sur la paroi inférieure pour un rétrécissement de j’avant-canal. Or, en pareil cas, l'infiltration d'urine a été observée, et il existe dans l'Atlas de Guyon et Bazy des pièces probantes à cet égard. La crainte de cet accident ne serait donc pas un argument contre la seule section supérieure.

D'autre part, en dehors du fait simplement mentionné par Guyon, nous n'avons rencontré aucun cas où il se soit produit une hémorrhagie ou une infiltration après une section supérieure. Enfin, et c’est là, de notre part, une simple hypothèse, la section sur la paroi inférieure, en divisant les fibres du muscle de Wilson peut produire ultérieurement de l’incontinence, ou aggraver celle qui existait auparavant. — (Obs. n° 6).

En résumé, et sans vouloir prendre parti dans la discussion, nous croyons que la section sur la paroi supérieure, si facile, ne présente pas les inconvénients signalés par le professeur Guyon.

Résurrars. — A) L’uréthrotomie interne complémentaire faite pour donner du jeu à une dilatation entravée, est une méthode deréelle valeur, surtout sile malade n’est plus jeune, s’il est infecté ou si le rétrécissement est ancien. Si parfois ce traitement est suivi de récidive, celle-ci est le fait des malades négligents et non celui de la méthode. L'uréthrotomie répétée au besoin à plusieurs reprises peut suffire à un canal

LCR RE

qu'entretient par la suite une dilatation toujours continuée.

L'observation 3 est un exemple à l'appui de ces considérations.

Envisagée au point de vue curatif, l’uréthrotomie interne ne peut, absolument parlant, être érigéeen méthode radicale: la récidive du rétrécissement est fréquente et rapide si le malade abandonne le cathétérisme régulier, et beaucoup d’uréthrotomisés sont dans ce cas.

Mais l’uréthrotomie interne conserve cependant toute sa valeur dans les rétrécissements membraneux constitués par une bride, voire même par une virole légère, sans indurations étendues autour de l’urèthre, à la condition expresse que le malade consente à se soumettre aux séances ultérieures de dilatation qui sont le complément indispensable de l’opération.

Enfin, dans certains rétrécissements complexes consécutifs à des traumatismes étendus de l’urèthre, la section interne ne donnera jamais qu'un résultat temporaire, un élargissement momentané suivi rapidement de récidive. L’observation 6 est un exemple de ces cas: l’uréthrotomie interne n’a donné aucun résultat et a laissé au contraire après elle une incontinence d'urine plus marquée qu'auparavant. Nous ajouterons même qu’on peut se trouver empêché de pratiquer la section interne à cause de la dureté du tissu inodulaire.

Dans une de nos observations (n° 14) la lame de Puréthrotomie a buté sur le rétrécissement sans pouvoir le sectionner.

RAVANIER : 3

REHOUE ES

$ 2. — Rétrécissements infranchissables.

Deux méthodes sont en présence, quand le rétrécissement | membraneux est infranchissable : l’uréthrotomie externe simple ou bien celle-ci combinée avec le cathétérisme rétrograde après incision hypogasirique. Etudions-les successivement dans leurs indications, leur manuel opératoire et leurs résultats ; nous aurons ainsi les éléments d’un parallèle entre

ces deux méthodes.

: Jo URÉTHROTOMIE EXTERNE.

Innicarions. — L'uréthrotomie externe est de mise quand le rétrécissement est infranchissable « cliniquement ».

Manuez opéRaToIRe. — Nous n'avons pas à l’éludicr en détail :

Introduction et maintien d’un cathéter au contact de l’obstacle : Sa pointe guidera l'opérateur à travers le périnée. Incision longitudinale des téguments ; ouverture de l’urèthre, recherche des deux bouts, plus ardue pour le postérieur ; placement d’une sonde à demeure après « libération externe » de l’urèthre et excision des parties fibreuses cicatricielles ; voici, en quelques mots, les temps principaux de l’uréthrotomie externe.

Résurrars. — Quand onexamine les résultats de l’uréthro: tomie externe dans les rétrécissements infranchissables de l’'urèthre membraneux, on constate qu’ils laissent beaucoup à désirer ; cette opération, de mise fréquemment si le rétrécissement siège dans la portion périnéale, est dans les cas

RE PRGe tee

quenous envisageons particulièrement décevante. «Ilestdiffi- « cile et, en tout cas, fort laborieux (nous ajoutons, souvent « impossible) d'arriver au bout postérieur lorsque le rétrécis- « sement siège dans l’étage supérieur du périnée. Non seule- « ment la stricture est fort loin, mais le bout postérieur peut « être fortement serré » (Guyon) (1). Telle est en peu de mots Ja critique de l’uréthrotomie externe dans les rétrécissements membraneux. Dans la plupart de nos observations, il a été impossible de retrouver le bout postérieur : dans quatre cas, seulement, il a pu être retrouvé (obs. 7, 8, 10, 11) sans qu'il soit d’ailleurs fait mention des difficultés ou des facilités rencontrées par l'opérateur. Ce n’est pas, cependant, que les procédés « infaillibles » pour retrouver le bout postérieur fassent défaut (Demarquay, le Dentu, Després, Lefort); mais, nos observations nous permettent de dire que si certains sont excellents et ont donné des succès, aucun n'est infaillible ; aucun surtout, ne donne la même certitude que le cathétérisme rétrograde. Grâce à ce dernier moyen, on est sûr de trouver le bout postérieur : l'opération de Verguin modernisée est uneopération efficace et, nous espérons le démontrer, exempte de dangers. |

IIo CATHÉTÉRISME RÉTROGRADE D'EMBLÉE.

Ixnicarions. — Dans le cas de rétrécissement membraneux infranchissable , le cathétérisme rétrograde est indiqué (Guyon) (2). Nous ajouterons qu’il est indiqué d'emblée : l’étude des observations nous autorise à penser qu'il est inutile

(1) Mercredi médical, 1891. (2) Mercredi médical, 1891.

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de commencer la recherche du bout postérieur par l’incision périnéale. Si parfois, dans certains cas de rétrécissements simples et sans callosités, elle a pu donner des succès, son échec est, en somme, la règle.

MANUEL OPÉRATOIRE. MANŒUVRES PRÉLIMINAIRES. BALLON DE PéTersex. — Son emploi n’est pas indispensable car il n'est jamais très difficile d'arriver sur la vessie sans cet artifice préopératoire, même dans les cas où elle est très ratatinée.

DÉSINFECTION DE LA vessie. — Ïl ne faut pas songer à réaliser l’asepsie immédiate du réservoir urinaire, la présence du rétrécissement s’opposant à l'introduction du liquide antiseptique dans la vessie. Mais on fera bien de recourir à l’antisepsie médiate en administrant par la voie buccale du benzoate de soude, du salol ou du santal salolé.

Il ne faut pas d’ailleurs se faire illusion sur l'efficacité des antiseptiques absorbés par la bouche et leur accorder une action bien intense ; mais ce serait une erreur de les considérer comme inutiles, et de renoncer à leur emploi.

L'uréthrotomie externe après cathétérisme rétrograde comprend 6 temps.

Premier temps. — Incision hypogastrique. L’incision longitudinale est aujourd’hui généralement adoptée, l’incision transversale ne présente aucun avantage; elle a, de plus, l'inconvénient de sectionner les muscles droits et, par conséquent, de laisser, après guérison, la paroi abdominale notablement affaiblie.

L’incision verticale doit avoir dix centimètres environ et descendre 2 centimètres au-dessous du bord supérieur du pubis. Mais n'insistons pas sur les détails de l’incision pariétale:

Disons seulement que chez certains vieux rétréeis, le bistouri,

après incision de la peau, divise une couche, souvent épaisse de plusieurs centimètres, de tissus lardaces, dont l'aspect ne rappelle que de loin celui des couches musculo-aponévro- . tiques normales : ces lésions étaient remarquables dans deux observations (6 et 16). On arrive en somme avec plus ou moins de facilité jusqu’à la vessie qui est alors ouverte : une incision de 2 centimètres suffit (Guyon); ses bords sont repérés par deux fils confiés à un aide.

Deuxième temps. — La vessie étant ainsi ouverte, il reste à introduire le cathéter rétrograde. L’inconvénient des cathéters à courbure normale, celui de Sims, par exemple, est de ne pénétrer aisément dans le col de la vessie qu'avec une longue incision, aussi recommandons-nous l'emploi du cathéter construit par Collin sur les indications de MM. Farabeuf et Guyon. |

Cet instrument sera facilement engagé dans le col, en dirigeant d’abord son bec vers le fond de la vessie eten le ramenant ensuite vers le col; il arrivera ainsi facilement en contournant la symphyse, jusque dans les profondeurs du périnée. Le cathéter rétrograde ainsi placé est confié à un aide et, après avoir placé le malade dans la position de la taille, on procède à l’uréthrotomie externe proprement dite. C’est le troisième temps. On confie à un aide un cathéter cannelé et boutonné introduit d’avant en arrière dans l’urèthre et qui vient buter contre l'obstacle. L'incision périnéale peut être faite de trois façons : verticale, transversale (obs. 11 et 16), ou combinée (obs. 15). Verticale, elle ne donne peut-être pas assez de jour pour remonter jusqu'à l’urèthre postérieur, quoiqu'elle ait suffi dans notre obs. 14; nous préférons l’incision transversale ou en Ÿ, ainsi que la pratique le profes-

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seur Guyon. Cette incision conduit jusqu'à l’urèthre, dont on arrive à sentir le bout postérieur coiffant le bec du cathéter. Dès lors, le rétrécissement à franchir ou à inciser se trouve limité entre Les deux cathéters. |

Le quatrième temps de l'opération consiste dans l’incision du rétrécissement et le placement d’une sonde à demeure. Sur le bec du cathéter rétrograde senti plus ou moins profondément on incise les tissus qui le recouvrent. Puis, introduisant par le méat une sonde en caoutchouc rouge, on fixe son extrémité au bec du cathéter rétrograde ; on la ramène avec celui-ci dans la vessie et on la fixe par un point de suture à une lèvre du méat. Au lieu d’une sonde de Nélaton, on peut employer une sonde bougie n° 20.

Cette dernière partie du manuel opératoire varie un peu avec les opérateurs. Ainsi, le professeur Guyon fait d’abord passer la bougie de l'incision périnéale dans la vessie ; puis il la fait passer par l’urèthre antérieur d’arrière en avant au moyen d'une bougie introduite par le méat et préalablement fixée au pavillon de la sonde. Ce sont là des détails sans grande importance.

Cinquième temps. — Traitement de la plaie périnéale. —- Par dessus la sonde à demeure, il faut faire une suture à étages de tous les tissus situés au-devant de l’urèthre, c’est-àdire une vraie périnéorrhaphie, après avoir réséqué la plus grande partie des callosités. Il serait chimérique de s’attendre toujours à la réunion immédiate de ces tissus dégénérés et infiltrés, néanmoins la chose est à tenter.

Sixième temps. — Traitement de la plaie hypogastrique. — Faut-il la fermer ou la laisser béante ? Cela dépend de l’état de la vessie. S'il existe une infection prononcée (obs. 15),

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mieux vaut la laisser ouverte et en assurer le drainage au moyen des tubes de Périer-Guyon. Si, au contraire, la vessie est saine ou atteinte d’inflammation légère (obs. 14), il est indiqué de la fermer immédiatement (1).

Soins consécutifs. — L'opération terminée, il faut s’assurer, par une injection d'une solution tiède d'acide borique, poussée avec précaution au moyen d’une seringue, que la sonde fonctionne. On adapte ensuite à la sonde à demeure un long tube en caoutchouc qui plonge dans un vase placé au pied du lit et rempli d’une solution antiseptique.

Deux fois par jour, il faut faire un lavage vésical, lavage qui présente le double avantage de nettoyer la sonde et d’aseptiser la vessie.

La sonde à demeure doit être enlevée du 8° au 12° jour et ne plus être remplacée. Le jour où la sonde est enlevée, on laisse le malade au repos, mais dès le lendemain, il faut commencer à passer des bougies Béniqué.

Les tubes siphons seront enlevés le 4° ou le 5 jour.

Résultats. — Le cathétérisme rétrograde est une opération relativement facile, efficace et bénigne :

Elle est beaucoup plus facile que l’uréthrotomie externe sans conducteur : cela est indiscutable.

Elle est ae puisque sur 12 cas que nous avons rassemblés, il y a eu 12 guérisons opératoires.

Elle est efficace, ainsi qu’en témoignent les observations. - Le tableau synoptique ci-joint permet d’ailleurs de se faire une opinion sur la valeur du cathétérisme rétrograde dans les rétrécissements infranchissables de l’urèthre membraneux.

(1) SoreL, Thèse de Paris, 1893,