CHAPITRE IV

Symptômes et diagnostic.

Nous n’avons pas à retracer les symptômes fonctionnels du rétrécissement membraneux, ceux-ci sont toujours les mêmes, que la sténose occupe l’urèthre postérieur ou un point quelconque de lurèthre antérieur. La date d'apparition seule est intéressante à étudier. En analysant à ce point de vue les observations, on constate que les signes de dysurie sont toujours extrèmement précoces.

Dans la plupart des cas, la difficulté d'évacuer la vessie, contemporaine de la rupture traumatique, continue à exister, et le rétrécissement lui fait suite sans la moindre transition.

Dans d’autres cas, les phénomènes dysuriques n’apparaissent que trois ou six semaines après l'accident causal, après une accalmie relative ; soit que l’infiltration ait laissé après elle des fistules qui sont de vrais canaux de dérivation : soit qu’on ait pu placer une sonde aussitôt après l’aecident ; soit qu'on ait fait une boutonnière périnéale qui reste fistuleuse, et permette l’évacuation de la vessie. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement (1 obs. personnelle) que les signes de rétrécissement apparaissent après plusieurs années.

Les signes physiques ont, au contraire, des caractères propres ; ils sont fournis par l'exploration méthodique du canal et le toucher rectal, qui conduisent au pragxosric du siège du rétrécissement, de son étendue, de son calibre,

los

L'expLORATION pu caxAL doit être faite avec un explorateur à boule olivaire de gros calibre, un n° 20 par exemple. Quand un rétrécissement siège dans la portion périnéale, l’olive est arrêtée dans le périnée; elle bute sur le point rétréci et onpeut toujours la sentir en promenant le doigt sur la région périnéale. Au contraire, si la sténose occupe l’urèthre membraneux, l’olive parcourt toute la portion explorable du périnée sans rencontrer aucun obstacle ; on ne peut la sentir. Mais le doigt introduit dans le rectum la sent arrêtée au-devant d’une masse dure, irrégulière, plus ou moins volumineuse, située au-dessous de l’ogive pubienne et derrière elle ; ce tissu n'est autre que la cicatrice uréthrale consécutive à la rupture, c'est-à-dire le rétrécissement de l’urèthre membraneux.

Le doigt introduit dans le rectum peut, en outre, explorer l’état des tranches 1ischio-pubiennes, et il trouve ordinairement sur l’une d’elles un cal exubérant, trace de l’ancienne fracture ; ou bien, mais c’est l'exception, il ne constate pas la moindre déformation osseuse. Nous savons déjà qu'il s’agit

souvent alors d’une rupture de l’urèthre causée par une disjonction. ,

Ce signe, fourni par la combinaison du toucher rectal et de l'exploration du canal, est de la plus haute importance diagnostique ; M. Bazy y insiste toujours avec juste raison ; on le trouvera noté dans la plupart de nos observations.

Quand l'examen méthodique, pratiqué selon les règles exposées plus haut, indique l'existence d’un rétrécissement de l’urèthre membraneux, tout le rôle du chirurgien n’est pas rempli. Il y a lieu pour lui de se demander si Pobstacle est

: franchissable, et, dans le cas d’affirmative, d'étudier sa lon-

gueur, son Calibre, sa forme,

A. — Le rétrécissement est dit « infranchissable » quand, après plusieurs tentatives répétées, on ne peut passer une bougie filiforme droite, ou préalablement tortillée ou défor- . mée en baïonnette. Ceci ne veut pas dire, nous le savons, que l’oblitération uréthrale existe, mais que cliniquement on ne peut franchir Pobstacle. 11 ne faut pas se hâter de dire que le rétrécissement est infranchissable : ce n’est souvent qu'après

plusieurs tentatives qu'on arrive à le franchir. D'autre part,

les tentatives ne doivent pas être prolongées outre mesure,

car à la lésion organique vient s'ajouter, au bout de quelques instants, un élément spasmodique qui l'augmente et rend le passage de plus en plus impossible. Ajoutons enfin que la prolongation des manœuvres intra-uréthrales peut donner lieu, chez des individus déjà infectés, à des élévations de température, avec frissons, etc. ; cela est manifeste dans l'observation n° 6.

Est-il possible, cliniquement, de diagnostiquer l’oblitéra-

tion ? Nous n'hésitons pas à répondre par la négative. Ana-

tomiquement, l'embarras est grand quand il s’agit d'affirmer ou de nier une oblitération ; à plus forte raison ces difficultés existent-elles en clinique. D'ailleurs, la solution ne présente pas un grand intérêt clinique, l’oblitération étant, le cas échéant, justiciable du mème traitement que le rétrécissement qualifié infranchissable.

B. — Si, au contraire, le rétrécissement est franchissable, il y a lieu de chercher à déterminer sa longueur, son calibre, sa forme. Ces données seront fournies par l'examen pratiqué

avec une bougie olivaire très fine, qui permettra de reconnai-

tre le commencement et la fin de la portion rétrécie, de cons-:

tater si l'obstacle est annulaire, en virole, ou bien situé sur

l’une des parois. Cette dernière donnée peut avoir son intérêt, en cas d’uréthrotomie interne, pour décider si la section doit être faite en haut ou en bas.

Si nous n'avons pas mentionné le diagnostic à faire entre le spasme et le rétrécissement membraneux, c’est que la confusion n’est guère possible en clinique; les antécédents traumatiques du malade, les complications survenues à la suite de l'accident, les fistules, les signes fournis par l'exploration uréthrale et le toucher rectal, tout fait penser à un rétrécissement vrai et non à un spasme. En cas de spasme membraneux, la boule olivaire se trouve arrêtée au-devant du sphineter ; mais, en « appuyant quelque peu » on arrive à franchir l'obstacle avec un n° 18 ou 20. Il est possible d’ailleurs, d’obtenir le même résultat avec une bougie tortillée et armée sur laquelle on visse une grosse sonde de Béniqué-Guyon ; grâce à la forme irrégulière et à la position excentrique de son extrémité, la bougie peut s'engager dans la portion membraneuse où elle est facilement suivie de la grosse sonde vissée sur elle. |

En cas de rétrécissement membraneux, au contraire, les antécédents, le toucher rectal, fournissent déjà des données positives. Quant à l'exploration du canal, elle montre que la boule d’un explorateur, même petit, ne franchit pas l’obstacle, dans la portion initiale duquel elle s'engage plus ou moins, en sorte qu'elle est sentie par le toucher rectal.

Si au contraire l’obstacle a été franchi avec une bougie à boule de faible calibre, la boule en traversant l'obstacle au retour, donne une sensation de ressaut franche, nette, quand il s’agit de rétrécissement. +

Une sensation de préhension simple; de resserr émsñt quand il s’agit de spasmes membraneux.

RES ie

Formes et marche. — Durée.

Si on envisage la marche des rétrécissements de la portion membraneuse, on constate qu'ils se divisent en deux catégories bien distinctes.

a) Les rétrécissements à marche rapide, foudroyante parfois; c'est la forme aiguë, pourrait-on dire, qui est incomparablement la plus fréquente. La lésion uréthrale se trouve constituée immédiatement après la rupture, ou bien quelques semaines après, et le rétrécissement devient plus ou moins rapidement infranchissable.

b) Il existe, au contraire, des rétrécissements membraneux à marche brute : c’est la forme chronique. Ces cas sont très rares, comparativement aux précédents, mais leur existence est certaine et nous avons essayé, au cours de ce travail, d’en fournir l'interprétation.

L'évolution générale de ces rétrécissements est analogue à celle des rétrécissements uréthraux en général ; elle peut être troublée par un certain nombre de complications de voisinage ou à distance sur lesquelles nous n'avons pas à insister ici, et qui influent sur leur durée totale. Celle-ci dépend d'un certain nombre de conditions que nous devons signaler et qui entrent cerlainement en ligne de compte (Bazy).

L'âge du sujet joue un rôle évident: les jeunes gens, plus encore que les adultes et surtout que les vieillards, résistent aux accidents de la néphrite aiguë,et chez eux, les suppléances d'organes s’établissent plus facilement.

Les fistules jouent le rôle de canaux de déviation et éloi-

gnent pour un temps plus ou moins long les complications rénales. ?

Enfin, l'absence de tout processus inflammatoire aigu du côté des reins qui,en cas de rétention incomplète simple, sont seulement frappés de sclérose. Dans ces conditions, la fonction rénale, se supprime lentement, si un processus inflammatoire aigu ne survient pas.

Pronostic.

Il est grave, à cause de la rapidité avec laquelle ces rétrécissements deviennent infranchissables, à cause de la difficulté de les guérir. D'ailleurs, l’état général du malade, Pétal de sa vessie et surtout de ses reins sont des éléments qui font varier beaucoup le pronostic d'un cas à l’autre.