DEUXIÈME PARTIE

Le iraitemenl des ruptures, ayant été expressément demandé dans la question qui m’a été posée , exige de ma part , comme je l’ai dit en commençant , une attention toute particulière.

Je pourrais satisfaire à la demande en donnant , en détail , le traitement curatif des ruptures ; mais , malheureusement, il est généralement peu efficace. Aussi, sans vouloir le négliger, je crois que le traitement prophylactique a ici bien plus d’importance. Ce dernier traitement, en effet, a été peu indiqué ou ne l’a pas été du tout par ceux qui ont parlé des ruptures, et, comme ma manière de voir diffère du peu qui en a été dit, j’attache de l’intérêt à cette partie de mon travail. Le médecin qui prévient le mal, du reste, m’a toujours paru avoir plus de mérite que celui qui attend son arrivée pour essayer de le combattre; et les ruptures, précisément, sont un mal qu’il est souvent difficile ou impossible de réparer, dès qu’il a eu lieu.

Traitement prophylactique.

Le Irailement prophylactique des ruptures doit porter sur les causes prédisposantes et déterminantes. Les premières pourraient être étudiées d’une manière générale, parce qu’elles sont à peu près les mêmes, quel que soit le siège de la rupture. Les secondes ou déterminantes , au contraire, sont aussi nombreuses que diverses , suivant la partie qui est le siège de la rupture , et peuvent être séparées en divers groupes.

A. Les causes prédisposantes^ avons-nous dit, sont des lésions anatomiques ou fonctionnelles , et leur nombre en est considérable.

Il serait trop long de passer en revue toutes ces altérations , et d’étudier chacune d’elles dans tout organe qui peut être le siège de ruptures. Le traitement local et général , cependant , en s’y prenant à l’avance surtout, peut souvent diminuer le degré de la maladie , s’il ne peut pas la guérir complètement. Si , malgré cela , au moment de l’accouchement, la cause prédisposante persiste, c’est alors qu’elle doit attirer toute l’attention du médecin. J’ai déjà fait pressentir cette nécessité en parlant de l’étiologie, et j’y insiste ici plus qu’ailleurs. Il y aura même des cas où la lésion anatomique est si prononcée , si difficile à combattre, qu’on ne pourra pas attendre, sans danger, le terme de la grossesse ; et il sera prudent de provoquer l’accouchement prématuré.Alais laissons ce point, qu’on ne peut traiter avec fruit sans entrer dans les détails, et abordons la prophylaxie des causes déterminantes. Plu-

sieurs causes prédisposantes, précisément, trouveront leur place à côté de ces dernières.

B. 1*^ La prophylaxie des déchirures de la vulve et du périnée est à la fois la première dans Tordre que j’ai adopté, et la plus importante à cause de la fréquence et des suites fâcheuses de cet accident.

C’est ici précisément qu’il faut tâcher de traiter, par anticipation, lorsqu’elles existent, les lésions anatomiques qui prédisposent les tissus de la région aux ruptures : attendre le moment de l’accouchement pour les combattre , c’est les rendre inévitables. Ces régions sont-elles le siège de plaques muqueuses , on les combattra heureusement par un traitement antisyphilitique général et par des lotions avec une solution légère de sublimé. A-t-on affaire à une affection herpétique, les bains sulfureux et les lotions de sublimé seront encore très-efficaces; existe-t-il une vulvite , les bains de siège émollients et les lotions avec un corps gras rendront de la souplesse aux tissus ; y a-t-il des végétations, on les détruira par des applications de poudre de sabine et de seigle ou autre styptique; s’il y a des indurations ou des fistules, il faut tâcher de les traiter avant l’arrivée du travail ou , tout au moins , les entretenir dans un état de souplesse par le moyen des émollients. Y a-t-il des tumeurs hémorroïdales ou des varices très-prononcées à la vulve, on engage la femme à rester longtemps couchée , à entretenir la liberté du ventre par le régime végétal et les lavements ; enfin, on soumet la malade â Tusage de Tiodure de potassium. S’il y a des abcès ou des kystes, il faut les ouvrir d’assez bonne heure pour qu’ils soient guéris au moment du travail. La médecine est impuissante pour modérer

les dégénérescences cancéreuses ; mais, si l’on avait affaire à de pures indurations fibrineuses, résultat surtout de phlegmasies anciennes, les bains, les injections émollientes et les topiques gras , l’iodure de potassium à l’intérieur, pourraient rendre aux tissus quelque souplesse. Dans ce dernier cas, la prophylaxie doit avoir lieu surtout au moment du travail.

Ces complications du reste ne sont pas les seules qu’on puisse rencontrer, au moment de l’accouchement, dans les régions que nous étudions. Il peut se faire qu’un œdème considérable infdtre la vulve, et, dans ce cas, on prévient les ruptures en déplaçant la sérosité par une pression prolongée avec la main. Il faudrait l’ouvrir avec le bistouri, s’il s’agissait d’une poche considérable remplie d’un liquide quelconque 5 mais les cas les plus embarrassants sont ceux où un vice de conformation , ou des dégénérescences et des cicatrices rétrécissent fortement les orifices anal ou vulvaire , et ôtent aux parties la souplesse nécessaire à leur distension : c’est pour ces cas seulement qu’il faut réserver les incisions vulvaires.

Ces incisions , que les anciennes matrones pratiquaient avec l’ongle ou avec des instruments tranchants, ont été pratiquées aussi par quelques accoucheurs des siècles derniers ; mais elles étaient tombées dans l’oubli lorsque MM. P. Dubois et Rilgen les ont remises en honneur. Le premier en fait une ou deux sur les parties postéro-latérales de la vulve, à la profondeur d’un centimètre environ. Le second ‘ en fait cinq ou six de chaque côté, mais seulement à la profondeur de quelques millimètres. Quoi-

* Revue Méd. étrang. Paris, juillet, 1857.

(|Lie n’ayant jamais pratiqué cette opération , je la croyais autrefois plus souvent opportune qu’elle ne l’est en réalité. Les cas où ces incisions sont utiles, je les ai indiqués plus haut, ce sont ceux où il y a impossibilité absolue de voir les tissus se prêter à la distension Quant aux cas ordinaires , fût-ce même chez une primipare portant encore l’hymen plus ou moins intact, nous verrons que, par des manœuvres intelligentes, on peut préserver les parties de rupture sans avoir besoin de pratiquer ces incisions.

Deux complications qui rendent aussi les ruptures vulvaires presque inévitables sont la cystocèle et surtout la rectocèle. Dans ces cas il faut vider ces cavités par anticipation et, tout en ralentissant la marche de la tête, tâcher de refouler de bonne heure dans la cavité du petit bassin l’organe déplacé. Mais je laisse de côté les complications, et j’arrive à la manière de se préserver des ruptures vulvopérinéales dans les cas ordinaires.

La meilleure position à donner à la femme pendant le travail de l’accouchement serait peut être de la coucher sur le côté, comme on le fait en Angleterre. Dans cette position, en effet, les pieds et les mains n’ayant pas de point d’appui, les efforts volontaires sont moins violents, mais l’usage à prévalu chez nous, et on laisse la femme couchée sur le dos. Les accouchements dans lesquels la femme se tient debout ou assise sont les plus mauvais quand on veut éviter les déchirures vulvaires.

L’habitude de soutenir le périnée avec la main est un procédé que quelques auteurs décrivent au long, que d’autres accusent , que d’autres enfin trouvent indifférent. Celte pratique ne peut avoir d’autre utilité que de résister à la tête lorsqu’elle avance trop brusquement 5 mais cela

n’cst pas suffisant, et j’ai remplacé ce moyen prophylactique par des manœuvres qui nj’ont rendu déjà d’immenses services. Je les ai décrites^ dès 1856 sous le nom de flexion et (^extension artificielles.

Voici quelles sont les idées qui ont servi de base à ces manœuvres.

Les ruptures vulvo-périnéales arrivent au moment du passage des plus grands diamètres de la tête et des épaules de l’enfant ; aussi plus on diminuera ces diamètres, et plus on éloignera les ruptures. Or, la tète, pour offrir le moins de volume possible, doit se présenter à la vulve et la franchir dans la flexion forcée; c’est-à-dire offrant les diamètres sous-occipilo-bregmatique et sous occipitofrontal, qui sont de 9 centimètres environ, et ne pas offrir le diamètre occipito-frontal, qui est de 10 à 11, ou l’occipito-mentonnier qui est de 12 à 13. Lorsque ce résultat n’a pas lieu spontanément, je le produis moimeme en abaissant l’occiput, avec la pulpe des doigts, à mesure qu’il paraît sous l’arcade pubienne. C’est ce que j’appelle flexion artificielle. Cette manœuvre est faite pendant la contraction utérine.

Le second principe qui sert de base à mes manœuvres est que la tête doit marcher très-lentement pour laisser aux parties le temps de se dilater. Les efforts volontaires de la femme, ajoutés à la contraction utérine, sont par leur violence la cause la [)lus fréquente des ruptures. Aussi faut-il les modérer ou les combattre.

Le troisième principe estque les efforts volontaires et la

‘ V. Thèse de M. Ernoul, Paris, 18.S6, 5«r les Déchir. du périnée, et surtout Gaz. des Hôpit., 24 janv. i8o7.

contraction uterine donnent une résultante qui pousse la tête contre le plancher périnéal et non contre l’orifice vulvaire*, aussi faut-il, tout en maintenant la tête dans la flexion, lui faire suivre une courbe très-prononcée, qui est l’axe du bassin et de lavulve.

Je remplis ces deux dernières indications par ce que j’appelle \ extension artificielle^ et voici comment je la pratique.

Je suis placé, je suppose, du côté droit de la femme. Dès que l’occiput a franchi l’arcade pubienne et que le périnée est fortement bombé, je passe la main gauche audessus de la cuisse droite de la femme, et j’appuie les quatre derniers doigts de cette main sur la tête de l’enfant, immédiatement au devant de la fourchette. Cette main est destinée à arrêter la tumeur céphalique toutes les fois qu’elle avancera trop vite \ de plus, à mesure que cette tumeur s’avance, la main la relève de manière à la faire glisser immédiatement au-devant de la symphyse pubienne et à lui faire faire le plus de chemin possible sans se défléchir complètement. La main droite, au contraire, passe sous la cuisse de la femme et saisit à pleine main la tête coiffée du périnée distendu, il est curieux de voir comment en ce moment on peut sentir les saillies du crâne et de la face à travers la surface périnéale. Cette main imprime à la tête des mouvements d’arrière en avant ou de latéralité, et par conséquent la fait avancer à volonté. C'est cette main surtout qui opère le mouvement de progression ; et, pour que ce mouvement expose le moins possible aux ruptures, il doit être fait pendant l’absence des contractions utérines. Il m’est même arrivé de devoir maintenir la tête tout à fait im-

mobile et résister par conséquent à ces contractions.

Par l’application des deux mains, j’arrête donc la tête ou je la fais avancer à volonté. Les yeux fixés sur le périnée, je vois si les parties se prêtent a la dilatation, ou si elles menacent de se rompre; dans le premier cas, je hâte la marche ; dans le second, je la ralentis. De cette manière, je fais sortir la tête avec tant d’aisance qu’on croirait la voir glisser par l’action d’une force aussi douce que continue.

Je puis dire que, de cette manière, même chez les primipares, on voit se terminer l’accouchement sans voir se déchirer le repli muqueux qui horde la fourchette, à plus forte raison le reste.

Lorsqu’on se sert du forceps, l’instrument peut, en retenant la tête^ remplir les mêmes indications, mais beaucoup moins commodément. Le forceps produira souvent, au contraire, la rupture si, comme on le conseille dans tous les livres, on fait faire à la tête le mouvement d’extension avant que l’occiput et le diamètre sous-occipitofrontal aient complètement franchi la vulve.

2® La prophylaxie des ruptures du conduit utéro-vaginal variera suivant qu’il s’agira de lésions qu’on a pu connaître d’avance ou qu'on aura rencontrées seulement au moment du travail.

a. Les vices de conformation de ce canal se présentent ici tout d’abord. Ainsi, on a vu les brides, les coarctations et l’ouverture de ce conduit dans le rectum ou la vessie se terminer par des ruptures mortelles. Dans ces cas, précisément, une incision faite en temps opportun sur la région périnéale, ou le débridement des coarctations, auraient pu éviter ces ruptures.

Quant aux vices de conformation, tels que les utérus unicornes et les utérus doubles, qui sont de fortes prédispositions pour la rupture, rinterventlon préventive, en terminant promptement le travail, peut seule conjurer l’accident que nous étudions II n’en est pas de même des oblitérations du col, quel que soit le point où elles se sont produites. Dans ces cas, si les contractions ne surmontent pas facilement l’obstacle, il vaut mieux pratiquer une ouverture cruciale sur le point correspondant à l’orifice oblitéré que de s’exposer à voir s’opérer une rupture dont on ne peut prévoir ni calculer les bornes.

h. Les lésions fonctionnelles du conduit utéro- vaginal et de ses annexes ont été accusées d’avoir provoqué des ruptures ou d’y avoir prédisposé. La contraction inégale des parois utérines serait de ce nombre, mais je conçois difficilement cette cause, à moins qu’il ne s’agisse d’affections rhumatismales de ce viscère, affections qu’il faut s’empresser de traiter lorsqu’elles existent. Les opiacés, les bains généraux, le sulfate de quinine et la saignée^ permettent de combattre le rhumatisme et de ne pas avoir à craindre de ruptures au moment du travail. Un cas de rupture par lésion fonctionnelle fort curieux, et c’est le seul que je connaisse *, est celui d’une femme paralytique, chez laquelle le travail a amené la rupture de l’utérus. On dirait que les parois abdominales en se contractant, outre leur action expultrice, garantissent cet organe des ruptures, et par conséquent, dans le cas de paralysie des parois abdominales, il faudrait intervenir assez promptement.

^ Journ. gén. de Méd, et de Chir,

c. Les déplacements de rutérus exigent une grande attention au point de vue qui nous occupe; ainsi la rétroversion, qui peut arriver dans le cours de la grossesse, après avoir produit tous les symptômes de l’étranglenîent , peut, avant la terminaison du travail de l’expulsion, occasionner la rupture du corps utérin, du vagin et même de la vessie, comme on peut en lire des exemples dans le mémoire de M. Elleaume * ; aussi faut-il s’empresser dans ces cas d’opérer la réduction de l’organe. Cette réduction n’est pas moins Indiquée dans la grossesse à terme lorsque le col est fortement dévié. Les contractions utérines et volontaires du travail, tout en opérant alors l’engagement de la tête, distendent le segment inférieur de l’utérus d’une manière si violente que la rupture peut s’ens.ulvre avant que le col soit complètement dilaté. La position de la femme, le rerîressement du corps utérin par des manœuvres externes et la traction qu’on fait en accrochant le col, ramènent bientôt cette partie vers l’axe du bassin et permettent ainsi d’éviter la rupture.

d. Les lésions anatomiques du canal utéro-vaginal sont de toutes les causes prédisposantes les plus dangereuses. L’excessive distension de l’utérus par les grossesses multiples ou l’hydramnios, demande une intervention attentive au moment de l’accoucliement. Les métrites, surtout lorsqu’elles sont anciennes et qu’elles font craindre le ramollissement ou l ulcératlon des parois, exigent une intervention encore plus active. On ne pourrait pas rester inactif devant les efforts ulérins d’un travail pénible, s’il s’agissait d’une femnœ qui a préalablement subi une opé-

^ De la rétroversion utérine, etc. Paris, 1860.

ration césarienne, qui porte une dilatai ion partielle de l’utérus, ou chez laquelle l’organe a contracté des adhérences ; et ici, Crantz, Duparque et autres, ont conseillé de soutenir la partie faible de l’organe ; mais ce soutien doit être fait avec ménagement, et la main serait peut-être préférable aux bandages. On ne peut pas rester inactif non plus lorsque les parois du conduit utéro-vaglnal sont le siège de polypes, de corps fibreux ou de dégénérescences carcinomateuses. L’ablation partielle ou totale de ces tumeurs, avant et surtout au moment du travail, toutes les fois qu’elles sont accessibles par la cavité vaginale, des incisions multiples sur les parties saines pour qu’elles remplacent encore mieux les tissus qui ne peuvent pas supporter la distension sans se rompre, tous ces moyens peuvent éviter des ruptures trèsétendues de ces organes. Le traitement serait plus simple encore s'il s’agissait de kystes ou autres tumeurs liquides pour lesquelles une simple ponction peut conjurer l’accident.

Les lésions anatomiques du col utérin méritent une attention plus spéciale, soit parce qu’elles sont le point de départ le plus fréquent des ruptures du canal utéro- vaginal, soit parce que nous pouvons les atteindre avec les instruments-, et c’est ici encore plus qu’ailleurs qu’on doit recourir aux débridements multiples.

e. Ce que je viens de dire des lésions anatomiques du canal vulvo-utérin, je pourrai le dire des organes qui entourent le canal ou qui occupent d’autres points de la cavité abdominale. Il est à peine besoin d’indiquer la déplétion indispensable de la vessie et du rectum. Il est des cas ujalheureusement irrémédiables, où des kystes, des tumeurs fd)reuses, des épanchements, des engorge-

ments viscéraux gênent l’ulérus dans son développement, ou peuvent au moment du travail le comprimer au point de favoriser sa rupture, tout comme l’utérus peut à son tour produire la rupture de ces organes. L’accouchement prématuré peut être indiqué ici; dans tous les cas, une intervention préventive au moment du travail pourra éviter ces déchirures.

f. Les vices de conformation du bassin ou autres causes rnécanicpies, c{ui rendent le passage du fœtus difficile ou impossible, sont une des causes les plus fréquentes de ruptures, et quand on les connaît d’avance, on ne saurait agir trop sagement par l’accouchement prématuré ou par une intervention assez prompte au moment du travail.

g. Le fœtus, à son tour, par ses mauvaises présentations ou par ses maladies, peut offrir des obstacles mécaniques de la plus grande difficulté, et cjui seront aussi cause de ruptures. C’est ici précisément c|ue trouvent des applications heureuses les manœuvres que j’emploie pour ramener à la présentation du sommet de la tête celles de l’extrémité pelvienne , de la face et du tronc. Je fais ces opérations pendant les derniers temps de la grossesse ou au moment du travail , réalisant ainsi le principe qu’avait si sagement donné le père de la médecine. Ces manœuvres, je les ai décrites dans mon Essai sur C accouchement physiologique . Je les ai même perfectionnées depuis cette époque; mais il serait trop long de les rapporter ici.

En aplanissant tous les obstacles mécaniques qui arrêtent le fœtus ou rendent son [lassage difficile, on soulage les efforts volontaires que devrait faire la femme au moment de raccouebement ; or, nous avons vu que c’est exclusivement par l’excès de ces efforts que se font les rup-

turcs qui s’opèrent dans les parois abdominales, .ainsi que dans les cavités thoracique et cèphalo rachidienne. C’est par l’action simultanée des efforts volontaires et des contractions utérines que s’opèrent surtout les ruptures du canal utéro- vaginal et de ses annexes, ainsi que les ruptures de tumeurs accidentelles de l’abdomen -, aussi , en aplanissant les obstacles mécaniques, conjure-t-on ces ruptures. Le chloroforme peut également rendre des services pour modérer les efforts volontaires. Si cette prophylaxie était insuffisante, on interviendrait par une application de forceps ou par la version

h. Il serait déplacé de discuter ici sur quelles bases on doit fixer l’époque de l’intervention par les moyens que je viens d’indiquer*, mais, après de nombreuses recherches cliniques et bibliographiques, j’ai été amené à conclure que dans les cas même oii il n’y a aucune complication apparente, si, trois ou quatre heures après la rupture des membranes, les contractions bien suivies de l’utérus n’ont pu achever le travail, c’est qu’il y a des obstacles assez sérieux pour qu’on doive appliquer le forceps. A cette période, on est sûr qu’à moins de lésions anatomiques très-graves, les efforts naturels n’auront jamais produit de ruptures ni d’autres accidents de ce genre. La preuve en est que, dans douze ans de pratique obstétricale, je ne les ai jamais rencontrés, tandis que ceux qui suivent la méthode expectante, qui considèrent un travail de vingt-quatre heures comme normal, ceux-là ont eu plus d’une fois de ces accidents.

C’est à ces moyens qu’il faut donc avoir recours, et non au seigle ni à ses succédanés, dans les cas de longueur du travail, si on ne veut pas s’exposer à voir arriver des ruptures.

Quant au moclus faciendi des opérations obstétricales par lesquelles on est exposé à produire des ruptures, je ne pourrais m’y arrêter sans entrer dans de longs détails. Je dirai seulement ici ce que j’ai déjà fait pressentir ailleurs : c’est que l’on a souvent accusé les opérations et les opérateurs d’avoir produit ces accidents, tandis qu’il fallait en accuser plutôt la lésion antérieure des organes ou les obstacles que les efforts naturels ont dû surmonter pour opérer l’accouchement; c’est-à-dire que si, par une intervention plus prompte , on avait aplani ces obstacles , la rupture ne se serait pas opérée. Maintenant, si un instrument obstétrical, comme une infinité de très-bonnes choses, est manié sans intelligence, il peut être nuisible au lieu d’être utile. Ici le traitement prophylactique ne touche ni les malades ni les instruments ; il doit porter uniquement sur le médecin, en l’engageant à mieux faire une autre fois.

C. Le traitement prophylactique des ruptures qui s’o- ])èrent chez le fœtus est à peu près le même que celui des ruptures qui s’opèrent chez la mère. Nous avons vu les mêmes causes , du reste , produire à peu jirès les mêmes effets chez l’im et chez l’autre; aussi, je ne mV arrêterai pas longtemps.

Ce n’est pas sur les mouvements du cœur, comme je l’ai dit, qu’il faut se baser pour intervenir. Les trois ou quatre heures d’attente auxquelles je me suis arrêté pour la mère son! aussi ce qu’il faut ])Our l’enfant, toutes les fois qu’il n’v a aucune complication. S’il y avait, au contraire, des conq)lications , et surtout l'arrachement du cordon, l’extraction devrait être immédiate. Quant à la prophylaxie de cette r>i[)ture , elle est facile à éviter, lorscpie le siège pa-

raît le premier, et que le cordon finit par être tiraillé quelquefois au point de se rompre. Dans ces cas, il faut dégager la tige vasculaire pour en faire une anse , si c’est possible, ou la couperet extraire aussitôt l’enfant. Mais, lorsque le cordon a une brièveté absolue ou relative, et qui n’est pas appréciable à l’extérieur, dans ce cas, la difficulté du diagnostic rend aussi difficile le traitement ; du reste, la version ou le forceps seront encore les moyens auxquels il faudra avoir recours.

Décrire ici comment on doit redresser un membre pour ne pas le fracturer, ce serait sortir de mon cadre -, mais je ne puis m’empècher de signaler le moyen d’éviter la fracture de la deuxième vertèbre cervicale, cette lésion si meurtrière dans la version pelvienne.

Pour éviter cette rupture, il ne faut jamais faire de traction ni de rotation sur le tronc de l’enfant, lorsque la tête seule reste dans le bassin. Si les bras ne sont pas sortis, on en fait l’extraction méthodique, puis on glisse la main le long du dos de l’enfant, jusqu’à ce qu’elle dépasse le sinclput. On saisit ainsi la tête à pleine main, et, après lui avoir fait faire les mouvements de flexion et de rotation, s’ils sont nécessaires, on l’extrait doucement en la poussant d’arrière en avant. L’autre main de l’opérateur soutient l’enfant à l’extérieur, mais elle n’exerce aucune traction.

Quant au forceps, que j’ai taché de perfectionner en lui donnant des branches courtes, fixes et un manche transversal, ce qui le rend infiniment plus commode pour l’opérateur, pour la femme et pour l’enfant, cet instrument, comme je l’ai dit, ne produira jamais de rupture, s’il est manié avec intelligence. Je me contenterai de faire ici

une recommandation : c’est de ne jamais tirer avec violence ni pendant longtemps. Les tractions, pour la durée et l’intermittence, doivent exactement suivre les contractions utérines, dont elles sont l’auxiliaire, et après chaque traction on doit relâcher l’instrument. Inutile de dire qu’elles doivent être toujours faites dans l’axe du point du bassin où se trouve la tête, et accompagnées des rotations que réclame la position à laquelle on a affaire.

Traitement curatif.

Le traitement curatif des ruptures , qui semblerait devoir être aussi multiplié que leur nombre , devra être, au contraire, plus restreint ; car je ne puis guère, sans sortir de l’obstétrique , traiter des ruptures qui se font dans le thorax et la cavité céphalo-rachidienne. Ces accidents sont du domaine de la pathologie interne.

Des ruptures même qui ont pour siège la cavité abdominale, les unes réclament des soins immédiats : ce sont celles-là qui doivent rester dans le domaine obstétrical ; d’autres laissent des maladies chroniques ou des infirmités et rentrent plutôt dans la chirurgie proprement dite.

Ceci une fois établi, je diviserai le traitement curatif des ruptures en cinq parties :

1° Traitement des i u[)tures vulvo-périnéales ;

2° Traitement des ruptures du canal uléro-vaginal -,

3” Traitement de l’hémorragie de toutes les ruptures abdominales en général et de quelques-unes en particulier 5

4” Traiteiiienl des phénomènes réactionnels qui suivent les ruptures abdominales ;

5® Traitement des ruptures chez le fœtus.

A. Le traitement curatif des ruptures vulvo-périiiéales a partagé les médecins, et la raison en est touie simple; c’est que la nature toute seule en a opéré plusieurs fois la guérison , même dans la division complète du périnée, à moins que le sphincter n’ait été divisé ; en effet, je ne connais pas de guérison spontanée de ce dernier genre.

Le mode suivant lequel la guérison a lieu est digne de remarque, car il a précisément servi de base à autant de méthodes de traitement.

Lorsque la rupture n’a atteint que le repli muqueux et la peau de la fourchette , la cicatrisation de la plaie va d’arrière en avant , et finit par combler presque entièrement la brèche qui s’était produite tout d’abord. Cette méthode naturelle a été imitée par l’art.

Dans ces cas, la réunion spontanée par première intention n’a presque jamais lieu. L’écoulement des lochies et des urines, les mouvements de la femme rempêchent.

Lorsque la division a porté aussi sur le plancher musculo-fibreux du périnée, alors l’effet immédiat est l’écartement des surfaces profondes de la plaie, écartement dont on n’a pas assez tenu compte dans quelques méthodes de traitement^ comme nous allons le voir.

La guérison spontanée peut cependant se faire encore ici ; mais elle a lieu d’une manière toute différente du cas précédent. La réunion ne va guère du fond de la plaie à son extrémité antérieure. Les surfaces profondes, comme je l’ai fait remarquer, sont trop distantes pour venir au contact ; aussi , si la partie antérieure de la plaie ne se

réunit pas. la division du périnée sera permanente, chaque l)ord se cicatrisera séparément. Ces cas constituent la règle, et si ceux qui ont adopté le {>rocédé consistant à provoquer la réunion de ces ruptures par la cautérisation pure et simple du fond de la plaie, y avaient réfléchi, ils n’auraient même pas tenté ce procédé.

Mais la guérison spontanée peut avoir lieu même dans des cas semblables , voici comment ; la réunion s’opère tout d’abord sur l’angle antérieur de la plaie, là où la peau et le tissu cellulaire sont assez mobiles pour venir au contact, et cette réunion peut avoir lieu par première intention.

On remarque alors une sorte de pont jeté d’une surface à l’autre de la plaie, et c’est de ce pont que la réunion primitive ou secondaire va à la fois d’avant en arrière et d’arrière en avant.

Une fois le pont cicatriciel jeté, ce cas ressemble à ceux où le périnée a été traversé par le fœtus et qui, comme je l’ai dit, se guérissent assez facilement par les seuls efforts de la nature. Un trajet fistuleux peut occuper l’angle postérieur de la plaie , surtout si le sphincter anal a été entamé; mais la nature, aidée surtout de l’art, peut venir à bout de cette fistule.

Ces guérisons spontanées par réunion immédiale ou secondaire ont été constatées par plusieurs médecins ; on en trouvera des observations dans Bonet^, Trinchinetli Duparque ^ ; j’en ai observé moi- même un exemple dans lequel le pont dont j’ai parlé existait dès le second jour,

’ Collect,, t, III, obs. par Chymoeus. — ® Osservasioni Milano, 1816. — ® Bupt, matr., p. 4''2l.

c’est-à dire qu’il s’élail formé par réunion immédiate.

Je pourrais multiplier les exemples, mais il me suffit de faire voir qu’ils ont été constatés a toutes les époques ; et ce sont ces exemples qui ont porté Mauriceau, Peu, Puzos, Delcurye, Ait-Ken D’outrepont, M. Velpeau et tant d’autres, à ne pas désespérer de la guérison spontanée des déchirures du périnée, si grandes qu’elles soient. Ces faits ont introduit précisément dans la science une première méthode de traitement : c’est l’expectation ou l’intervention sans opération.

Mais ces cas sont de rares exceptions , et si rares, que Roux, celui qui s’est le plus occupé des réparations secondaires de ces lésions, les a niés. Le chirurgien de l’Hôtel - Dieu voulait que cette réunion ne fût meme pas possible après la suture immédiate. Quelques exemples de sa pratique ou tirés de la pratique d’autres médecins lui en ont donné le prétexte.

Les opinions ont bien changé depuis , et l’expectation constitue une des méthodes de traitement des déchirures périnéales dont nous allons nous occuper.

1 ® On pourra espérer la guérison spontanée , lorsque l’état général de la femme est très-bon, qu’elle est chargée d’un certain embonpoint, et en ville plus encore que dans les hôpitaux. Dans ces cas, on l’engage à rester le plus immobile possible, de manière a ne pas écarter ni agiter les jambes. Les anciens avaient même l’habitude d’attacher les membres Inférieurs l’un contre l’autre, ce qui est gênant pour la femme. Il suffît que ces membres restent toujours dans l’extension , et la saillie interne des cuisses , conjointement avec le gonflement des bords de la rupture, suffit à maintenir les surfaces en rap[)ort.

Si dans le cours des premiers jours la réunion n’a pas eu lieu, alors on pourra faire la suture, comme nous le dirons plus loin.

Celte pratique ne doit pas être suivie^ toutes les fois que la femme est dans des conditions générales ou locales qui ne laissent pas espérer celte réunion , ou la rendent douteuse. Elle ne doit pas être suivie, surtout dans les hôpitaux, et ceci nous conduit à un autre mode de traitement, la réunion immédiate.

2® Si la nature à elle seule a pu effectuer la réunion immédiate, au moins sur une grande partie de la plaie, comment ne le ferait-elle pas mieux si on favorise les conditions locales de cette réunion par une opération ? Aussi cette pratique a-t-elle eu du succès entre les mains de plusieurs opérateurs. Dans un cas de ce genre j’ai eu moi-même à pratiquer trois points de suture qui ont été suivis de la réunion immédiate la plus complète. Il ne s’agit plus que du choix à faire entre les moyens de réunion. La suture et les serres-fines sont en présence. Arrêtons-nous sur chacun de ces moyens ; le sujet en vaut la peine.

a. C’est à la suture que sont dûs tous les succès que rapportent les auteurs des dix-septième, dix-huitième et d’une partie du dix-neuvième siècles ; la suture entortillée pratiquée par Guillemeau. Noël, Saucerotte, A. Dubois; la suture à points passés par A. Paré , ^lauriceau , Lamotle, Sniellie, Dupuytren-, enfin la suture enchevillée, par Roux. Mais ici il ne faut pas confondre : ces sutures ont été appliquées dans t-rois cas différents ; 1° immédiatement après la rupture, et alors on a obtenu la réunion immédiate ; 2® pendant la suppuration des surfaces,

comme je le dirai plus loin 5 et alors on a obtenu la réunion secondaire ; 3® longtemps après la rupture et après ravivement des bords de la plaie.

Je n’ai pas a m’occuper de ce dernier cas qui est, à proprement parler, du domaine de la chirurgie * je m’arrêterai assez longuement au second dans un instant. Ici il s’agit de savoir si l’on doit appliquer la suture immédiate après la rupture, et quelle est la suture qui doit être préférée.

Dieffembach, A. Bérard et Philippe Boyer n’ont pas craint de conseiller la suture immédiate dans tous les cas*.

Je suis aussi d’avis que, dans les cas où la rupture est assez profonde, quand elle a atteint tout le plancher périnéal, et à plus forte raison le sphincter anal, lorsque l’on a affaire surtout à des sujets cachectiques ou maigres, il ne faut pas hésiter, la suture doit être pratiquée immédiatement.

La suture immédiate est d’autant plus efficace que les parties relâchées permettent de placer les points aussi commodément et aussi profondément que l’on veut. Une autre raison qui m’engage à parler ainsi, et qui m’a frappé dans le cas que j’ai opéré, est l’insensibilité, ou plutôt l’engourdissement dans lequel sont les tissus que traverse l’aiguille. Aussi, si les assistants n’étaient pas témoins de l’opération , on pourrait la faire sans que la femme se doutât qu’on lui pratique une suture. Un autre avantage qu’offre la suture immédiate est la laxité des tissus et la facilité avec laquelle on les met en rapport.

Ces avantages sont perdus en tout ou en partie, si l’on

^ Dictionn. er 30 vol., art. périnée.

diffère ropèratloii aux jours suivants, ce qui doit être l’exception. La règle est la suture immédiate.

Maintenant faut-il choisir telle espèce de suture plutôt que telle autre? J’exclus tout de suite la suture enclievillée, de Roux, comme les incisions latérales de Dleffembacli , qui sont faites pour le cas où la maladie est ancienne. La suture entortillée est gênante, parce que la femme ne peut pas étendre les cuisses sans que les aiguilles la piquent plus ou moins, si courtes qu’elles soient, et sans que la plaie ne soit tiraillée. La suture à surjet ne va pas assez profondément. Reste donc la suture à points coupés, que je préfère à toutes les autres. Elle est passée de dedans en dehors avec une aiguille à chaque chef du fil, et l’on doit embrasser le plus dechairs possible. Après avoir fait le nœud, on laisse un des chefs long de quelques centimètres, pour le trouver promptement, et le saisir quand il sera question de couper le nœud dans le sillon inter- fessier, sans avoir be^in de tirailler la plaie par l’écartement de ses bords.

J’arrive aux serres-fines qui sont aujourd’hui un moyen assez généralement employé.

h. Déjà Montain avait employé une agrafe garnie de pointes , au moyen de laquelle il espérait maintenir les surfaces de la plaie en rapport; mais ce moyen était abandonné lorsque les serres -fines de Vidal sont venues trouver dans les ruptures périnéales une heureuse application.

Ce moyen , employé avec succès à la Maternité par M. Danyau a été appliqué aussi à la Clinique, par M. P.

^ Bullet. Sociét. Chirurg., t. II, p. 432.

Dubois 5 mais si la guérison a été observée quelquefois, elle n’a pas constitué la règle dans ce dernier établissement, et, le 16 mars, 1858, j’entendais dire au chef de clinique, M. Charrier, que sur neuf femmes traitées par ce moyen, dans le cours de l’année, une seule avait guéri. Les médecins que je viens de citer, ainsi que d’autres, conviennent cependant, que ce moyen réussit plus souvent en ville que dans la pratique nosocomiale, ce qui doit le faire préférer quelquefois.

Je vais tâcher de m’expliquer sur ces cas, car je me suis déjà prononcé pour ceux où la suture ne peut pas être remplacée.

Les cas où les serres-fines me paraissent préférables, sont ceux où la femme est assez bien portante et a de l’embonpoint 5 c’est à dire que les serres-ùnes seront alors préférables à l’expectation pure et simple. Ces cas sont aussi ceux où la déchirure n’est pas profonde

Je comprends bien que si les serres-fines obtiennent la réunion de l’angle antérieur de la plaie , elles ont déjà rendu un immense service. Le reste arrivera plus tard par les seules forces de la nature, par la cautérisation ou par fautoplastie*, mais quelle différence entre la suture immédiate qui, dans huit à dix jours, met la femme à l’abri d’une infirmité et les serres-fines qui peuvent laisser derrière elles une plaie fistuleuse , même quand elles réussissent !

La manière d’appliquer les serres-fines est encore une condition de succès ; ainsi elles doivent être assez fortes pour embrasser le plus de chairs possible et assez multipliées pour que les bords adhèrent dans toute leur étendue. Comme le pincement des chairs ne tarde pas à leur

faire perdre de la vitalité, il faut, toutes les vingt-quatre heures, changer les instruments de place, sans cela on voit le pli qu’ils embrassent se mortifier. Cet examen de tous les jours et les mouvements qu’il nécessite sont encore un motif qui dépose contre ce moyen, et qui fait que, dans bien des cas, je leur préférerais la suture. On pourrait éviter ces mouvements en faisant rester la femme toujours couchée sur le côté, et en la pansant dans cette position ; mais chose à laquelle on n’a pas pensé, là où l’on suit cette pratique, c’est que la flexion des cuisses est la position la mieux faite pour dilater le périnée et pour tirailler la plaie.

Heureusement pour les serres-fines , les cas où elles échouent ne sont pas encore désespérés pour la suture, et ceci me conduit à la réunion médiate des ruptures vulvopérinéales.

3° Si les chirurgiens s’étalent avisés de la cicatrisation des plaies par seconde intention , qui , en définitive , est une réunion par l’organisation de la lymphe plastique, comme 'l’est la guérison par première intention-, s’ils s’étalent avisés'de cette guérison, dis-je, ils auraient appris de meilleure heure à rapprocher les surfaces suppurantes par des sutures , presque comme s’il s’agissait de ‘surfaces saignantes. La réunion par seconde intention des ruptures du périnée en est une preuve. Delamotte ‘, en faisant la suture du périnée quatre jours après l’accouchement, a opéré une réunion secondaire (1702). Duparquc “ ne la conseille que « quand l’inflammation traumatique et le gonflement des parties ont disparu. » J’ai lu.

^ Traité d'acc. Paris, 17'2I, ]». 197. — * Trait, Rapt. matr. Paris, 1830, p. 426.

dans les annales d'Omodei', que la [>ratique de réunir les déchirures du périnée huit jours après Taccouchement, était suivie par quelques médecins de l’Italie; mais c’est à M. Nélaton que nous devons de l’avoir érigée en principe \

Ce précepte met à l’aise ceux qui sont pour l’expectatioii) et j’ai dit quels sont les cas où on peut la suivre ; j’ai dit aussi quels sont ceux qui doivent être traités par les serres-fines. Si aucun de ces moyens n’a réussi, et qu’au bout de six à huit jours la réunion n'ait pas eu lieu , on pratiquera la suture, et la réunion pourra être ainsi obtenue par seconde intention.

Je n’ai ici qu’une observation à faire : c’est que le médecin, dans beaucoup de cas, pourra dire d’avance que, ni la réunion spontanée, ni les serres-fines, n’opéreront la guérison de la rupture. Ce sont surtout ceux où la femme est maigre ou cachectique, dans les hôpitaux plus souvent qu’en ville, ceux surtout où la rupture a divisé le plancher musculo- fibreux , et, à plus forte raison, le sphincter anal. Si je devais opter alors entre la réunion immédiate et la réunion secondaire , j’avoue que je serais pour la première plutôt que pour la seconde; j’en ai donné plus loin les motifs. Je suis loin, cependant, de formuler ici une opinion absolue , qui a besoin du temps pour être définitivement jugée.

Si mes espérances ne sont pas déçues, entre le traitement prophylactique, sur lequel j’ai insisté plus loin, et le traitement curatif, sur lequel je viens de m’étendre ,

^ Annal, univers. ,i. LXXIII, p. 488. — * V. Thèse de M. Thariel, Paris, 1854.

je crois pouvoir dire que les ruptures du périnée dorénavant pourront être conjurées ou guéries par les accoucheurs, sans que les femmes, après avoir vécu plus ou moins longtemps avec une infirmité dégoûtante , aillent demander un remède aux ressources de la chirurgie. De combien c^d nous sépare de Mauriceau qui , ayant été consulté par deux femmes atteintes de déchirure du périnée , leur répondit que « la partie étant faite pour avoir des enfants et no)i pour en faire du luxe, elles risqueraient

d’être encore déchirées aux autres accouchements , si on

les cousait \ »

B. Les ruptures du canal utéro-vaginal, dont nous allons nous occuper, offrent le plus grand intérêt au point de vue du traitement; aussi elles ont appelé de bonne heure l’attention des médecins. Si la nature, comme nous l’avons vu, peut, par ses seules forces, obtenir la guérison de ces ruptures , elle le fait si rarement qu’il serait imprudent d'y compter^ bien plus, c'est que la nature et fart réunis ont rarement assez de force pour résister aux accidents primitifs ou secondaires.

Avant d’aller plus loin, je dois m’arrêter à une rupture dont on fait trop bon marché. C’est la déchirure pure et simple du bord libre du col. A propos du traitement préventif, j’ai eu soin d’inculquer le précepte de mettre artificiellement l’orifice utérin dans l’axe du bassin, lorsqu’il n’y était pas dès le début du travail ; et, si les ruptures légères du museau de tanche sont inévitables chez les primipares , par ce moyen on en évite au moins de plus grandes chez les multipares.

‘ Ohserv., fem. gross. etaccouch. Paris^ 1715, ]). 4G5; obs. 5G2.

Si, malgré cela, elles onl lieu, il ne faut pas les négliger après les relevailles; car, sans cela, on aura des inflammations du col, des ulcérations cl souvent même des maladies utérines plus graves ou plus longues. Il faudrait donc examiner, au toucher et au spéculum, toute femme qui, vingt jours ou plus après raccouchement, ressent encore des élancements ou de la pesanteur dans le bas-ventre, dont les lochies sont trop abondantes pour l’époque et surtout sanguinolentes*, jusque-là le repos, les injections émollientes suffisent. Si, par l exploration, on constate que les ruptures sont encore ulcérées ou saignantes, des Injections astringentes, avec la décoction de feuilles de noyer, de légères cautérisations avec une solution de nitrate d’argent, et enfin l’iodure de potassium, qui est le remède par excellence pour décongestionner Tutérus, suffiront, ordinairement, à procurer la guérison.

Autant le traitement dont je viens de parler est facile, autant celui des ruptures du conduit utéro- vaginal est difficile. Lorsque la lésion , tout en étant plus étendue, ne l’est pas assez cependant pour produire les signes des ruptures complètes, le médecin prudent pourra craindre qu’une femme, portant une des causes prédisposantes graves dont nous avons parlé, celle qui a eu un travail long et pénible, celle chez qui l’on a dû faire des opérations graves, le médecin prudent, dls*je, pourra craindre que, chez ces femmes-là, il n’existe des ruptures incomplètes dont le danger peut être mortel d’un moment à l’autre. Aussi, il ne faut pas que ces femmes se lèvent aussi promptement que les autres ; on devra surveiller beaucoup plus le régime ; et, enbn, si les accidents de rupture secondaire éclatent, il faut être prêt à les combattre.

J’arrive aux ruptures complètes, et ici je n’ai qu’à résumer ce qui est écrit dans les ouvrages. M. Dubois a divisé le traitement de ces ruptures en trois sections bien distinctes, selon : que l'œuf est encore tout entier dansTu-

térus*, 2“ qu’il est j)assé en partie [>ar la rupture dans la cavité péritonéale ^ 3° que le fœtus est [>assé tout entier dans cette cavité.

On suppose dans ces trois cas que le col est dilaté ou dilatable, de manière à pouvoir être franchi [>ar la main qui porte le diagnostic et qui opère l’extraction ; mais il peut se faire aussi que le col soit oblitéré d’une manière complète ou qu’il soit tellement altéré dans sa texture qu’il ne puisse pas se dilater. Il peut se faire aussi que le détroit supérieur soit tellement rétréci que la main et à plus foi’te raison le fœtus ne puissent le franchir.

Lorsqu’une rupture a lieu dans ces conditions, alors deux cas peuvent se présenter : 1® l’enfant est viable, et l’ouverture ou le débridement du col doit être pratiqué si l’enfant peut passer à travers le bassin, sinon il faut pratiquer la gastrotomie ; 2“ si l’enfant n’est pas viable ou qu’il soit mort, on doit encore pratiquer l’ouverture et le débridement du col ; au besoin, faire rembryotomie. Si le rétrécissement était tel qu’il ne pût pas permettre cette dernière opération, devrait-on faire l’opération césarienne et ouvrir la paroi abdominale chez une femme qui a déjà une rupture utéro-vaginale, sans pouvoir avec cela sauver l’enfant.^ Je ne le crois pas, dans les grandes villes surtout, où l’opération césarienne ne réussit presque jamais. Dans ces cas, |>ar conséquent, je préférerais abandonner la femme aux efforts de la nature, et je me contenterais de combattre les accidents. Je le (erais d’autant

plus volontiers que le diagnostic alors est reste obscur, car nous sommes convenus que la main n’a pu passer dans rulérus.

J’arrive maintenant à la division classique deM. Dubois.

1° Lorsque avec une rupture de l’uterus, l’œuf est encore tout entier dans la cavité de ce viscère, la première indication est d’éloigner la cause prédisposante ou occasionnelle de la rupture, car si elle persiste, il n’y a pas de raison pour que la rupture ne s’agrandisse pas et que l’œuf ne passe dans le péritoine. L’opération même qu’on va faire pour l’extraire pourrait augmenter ces complications. x\insi, repos absolu du physique et du moral, et si j’étais dans un cas pareil, je donnerais de l’opium pour tacher de neutraliser les contractions utérines , de même que j’emploierais le chloroforme pour neutraliser les contractions volontaires. Cela fait, il s’agit d’extraire le fœtus le plus promptement possible ; un aide soutient le fond de l’utérus avec ses mains, il faut aller saisir l’enfant avec le forceps si c’est la tête qu’il présente ; les pieds si c’est le siège ; mais que faire si c’est la face ou l’épaule ? Ici, si nous en croyons les principes classiques, c’est encore aux pieds qu’il faudrait aller; mais dans ces cas, on ne doit pas oublier que la version exige le retournement ou évolution de l’enfant, et cette manœuvre peut agrandir la rupture. Dans ce cas l’introduction de la main doit juger si la tête est assez rapprochée du détroit pour y être conduite sans efforts, surtout en s’aidant de manœuvres externes; si la chose était possible, c’est à la version céphalique que je donnerais la préférence, sauf à faire une application de forceps après cette version. Je n’al pas besoin de dire que, dans l’un cornnm dans l’autre cas, on doit s’assurer du siégé

(le la rupture pour ne pas la violenter dans la manœuvre. Le délivre doit être extrait immédiatement après le fœtus.

Une complication peut arriver : c’est l’engagement d’une anse intestinale dans la rupture ; alors, après avoir réduit, il faut maintenir la main dans l’utérus jusqu’à ce qu’une contraction ait fermé l’issue qui a livré passage à l’intestin.

2® Lorsque le produit est passé en partie dans la cavité péritonéale, on n’aura pas grand mal à le retirer s’il s’agit d’un membre de l’enfantou d’une partie du délivre; mais si la tête et les bras du fœtus, je suppose, ont pénétré dans la cavité péritont-ale, alors il sera difficile de retirer l’enfant par les tractions sur les pieds. La chose sera d’autant plus difficile que l’utérus, en se contractant, peut se resserrer sur le tronc. Dans ce cas, on attendra un moment de relâchement de l’utérus pour mieux franchir l’obstacle, et l’on ira chercher un bras après l’autre, comme on le fait pour la version lorsqu’il y a déflexion des membres supérieurs. Enfin, on suivra la région occipitale avec la main jusqu’à ce qu’on puisse l’appliquer sur le sinciput, et l’on poussera la tête de dehors en dedans. Ces préceptes, que je conseille par induction, me paraissent plus sages que de se livrer à des tractions avant d’avoir dégagé les bras et la tête. Si par la contraction des bords de la rupture, ou si par elle-même cette ouverture était assez resserrée pour rendre ces manœuvres inq^ossibles , on pourrait pratiquer de petits débridenients.

3” Lorsque le fœtus tout entier a passé dans la cavité péritonéale, il ne faut pas désespérer encore de le ramener par les voies naturelles. La main a pu aller le chercher bien loin sans que pour cela les femmes aient succombé.

Les auteurs rapportent à ce sujet des cas très-remarquables; aussi faut-il tenter ce moyen, et encore ici c’est la tête ou les pieds qu’il faut saisir. Ce serait une grande maladresse que d’opérer des tractions sur les bras ou sur le tronc. Des manœuvres externes, surtout si la femme est sous l’action du chloroforme, me paraissent devoir concourir au résultat, et encore ici le débridement pourrait être essayé, si l’obstacle à surmonter était peu de chose. Il faudrait y renoncer si l’obstacle était considérable; mais que faire alors ?

Si l’enfant était vivant, nul doute, c’est à la gastrotomie qu’il faudrait recourir, et immédiatement, car, comme je l’ai dit, le fœtus meurt au bout de peu de temps, dès qu’il quitte la cavité amniotique. Le cas serait embarrassant s’il était mort.

Les auteurs rapportent bien des observations où la femme a survécu après une pareille opération , et on pourra la tenter à la campagne ; mais ici , comme tantôt, je crois que, s’il s’agissait d’une femme de Paris ou de toute autre grande ville , les chances de mort augmenteraient plutôt qu’elles ne diminueraient par l’opération césarienne. Dans ces cas, je crois qu’il vaudrait autant attendre et conibattre les accidents. Si les forces de la nature surmontent les premiers obstacles , le fœtus pourra se frayer un chemin ou se momifier, comme il le fait souvent dans les grossesses extra-utérines. Si j’avais affaire à un cas semblable, je me contenterais donc d’extraire de la cavité utérine le délivre s’il y était encore. Je couperais le cordon aussi près que possible de l’enfant pour réduire le reste dans le péritoine, et je donnerais du seigle

à la femme pour forcer Tuterus à revenir promptement sur lui-même.

Les avantages que je retire de l’administration de l’ergot de seigle, même après l’accouchement le plus naturel, me font croire que ce moyen serait d’une utilité considérable après l’opération césarienne , et après les ruptures utérines.

C. L’hémorragie , comme nous l’avons vu à plusieurs reprises, est l’accident le plus immédiat et le plus redoutable des ruptures du canal utéro-vaginal, comme de toute autre rupture un peu considérable, et son traitement exige la plus prompte intervention.

Je ne m’arrêterai pas à décrire ici en détail un traitement qui se trouve dans tous les livres où il est question des hémorragies dites internes de l’accouchement \ je me contenterai seulement de poser les indications qu’il faut remplir pour les bien traiter.

1 ° Il faut agir contre la cause qui a produit directement ou indirectement la rupture, si c’est possible ;

2° Opérer l’extraction du produit, et nous venons de voir comment il faut s’y prendre *,

S*’ Ralentir autant que possible le mouvement circulatoire par les sédatifs, tels que la digitale, le seigle 5

4® Entretenir le sang vers la périphérie et l’éloigner de l’abdomen par la compression légère du ventre, la position horizontale, la ligature ou les dérivatifs sur les membres, et surtout par la compression de l’aorte ventrale ;

5° Très-rarement faire des saignées, mais plutôt employer la transfusion ;

6® S’aider des réfrigérants locaux et généraux, externes et internes.

Il y a des hémorragies qui sont la suite de rupture de vaisseaux isolés, et qui, comme nous l’avons vu, prennent une physionomie toute spéciale 5 je veux parler des thrombus de la vulve et du vagin. Ces collections sanguines exigent un traitement à part.

Si la tumeur apparaît au début ou pendant l’accouchement, et que, par son volume, elle puisse retarder le travail, il faut l’ouvrir immédiatement. Si, au contraire, elle est peu volumineuse, on peut la négliger*, mais il faut la surveiller, pour qu’elle ne s’ouvre pas spontanément. Ces ouvertures spontanées ou artificielles du sac sont nécessairement suivies de la sortie des caillots qu’ils renferment; mais il arrive souvent aussi que le vaisseau qui leur a donné naissance continue de verser, et peut amener la mort de la femme sans qu’on s’en doute. Dans ces cas, si la tête, en avançant, arrête l’hémorragie par une compression mécanique, tant mieux ; sinon il faut exercer une compression sur le point rompu du vaisseau avec des bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer, que l’on soutient par le moyen des doigts, d’un refouloir, ou du tamponnement.

Si le thrombus apparaît peu de temps après faccouchement, on peut encore le laisser sans incision, s’il n’est pas fort. On se contenterait alors d’y appliquer des réfrigérants d’abord , puis des astringents, jusqu’à sa résolution complète. Il faut être seulement averti que la tumeur visible à l’extérieur ou sensible seulement au doigt peut ne pas contenir tout le sang épanché. Ce

liquide peut fuser dans la trame du tissu cellulaire comme dans la cavité péritonéale, et, dans ce cas, les symptômes généraux seuls donnent la mesure de son abondance. Le traitement est alors celui des hémorragies graves , dont ] ai cleja parle.

Si la tumeur est accessible à la vue, et que, par son volume, elle menace de se rompre \ si elle a surtout des tendances à grossir promptement, alors il ne faut pas craindre de l’ouvrir largement, d’extraire les caillots, et, après avoir arrêté, par les styptiques et la compression, l’écoulement du sang, faire des lavages pour neutraliser la décomposition du liquide et la résorption putride qui pourrait en être la conséquence.

D. Les accidents inflammatoires sont la conséquence secondaire d’un grand nombre de ruptures qui s’opèrent dansla cavité abdominale, et ce point leur est commun avec toutes les inflammations puerpérales ou autres qui peuvent avoir le même siège. Aussi, je me contenleral de tracer les principales indications du traitement, sans avoir besoin d’entrer dans les détails.

1® L’inflammation est salutaire dans tous les cas de rupture, lorsqu’elle tend à la réparation de cette rupture ou à risolement des produits épanchés qui sont devenus autant de corps étrangers. Dans ces limites, il faut donc la respecter.

2^^ Il faut la combattre lorsqu’elle est trop intense , qu’elle s’étend au delà du siège de la rupture, ou qu’elle s’accompagne de phénomènes graves du côté des centres nerveux ou circulatoires.

3® La première indication à remplir, pour la combaUre,

est d’agir contre la cause prédisposante ou occasionnelle, si elle existe encore, puis d’extraire le fœtus, si cela n’a pas encore été fait.

4® Employer les moyens antiphlogistiques locaux, tels que les cataplasmes, les sangsues, les frictions mercurielles, les lavements et injections émollientes. Les larges vésicatoires volants peuvent servir aussi à circonscrire l’inflammation.

5® Employer les antiphlogistiques généraux, tels que les tisanes abondantes et nitrées, le calomel à doses fractionnées, l’opium à hautes doses, et surtout le sulfate de quinine, enfin les bains généraux si l’état de la malade permet de le faire sans causer des mouvements douloureux ; ne faire des saignées générales qu’avec la plus grande réserve.

6” Si les phénomènes violents cessent, que rinflammation se circonscrive et qu’il se forme des foyers purulents, les ouvrir de bonne heure.

T*’ Ne pas laisser les malades à une diète trop sévère, surtout dans les hôpitaux.

E. Le traitement des ruptures qui s’opèrent chez le fœtus, et par lequel je termine ce travail, n’est pas long à décrire, car les ruptures du cordon et de la colonne vertébrale sont conjurées par le traitement prophylactique ou sont mortelles lorsqu’elles ont lieu. Il ne reste donc que les fractures des membres et les épanchements cérébraux.

Ces fractures, lorsqu’elles sont le résultat du travail ou de manœuvres maladroites, peuvent être traitées sans meme en faire part à la famille de l’enfant. On mouille une carte à jouer avec laquelle on entoure l’os fracturé, et par-dessus on applique une bande circulaire. On peut exa-

niirier une fois la semaine si la consolidation se fait et ôter le bandage au bout du troisième ou quatrième septénaire.

Quant aux épanchements cérébraux, et à l’inflammation dont ils peuvent être suivis, qu’ils soient ou non avec fracture apparente des os du crâne, on les reconnaît surtout aux convulsions dont ils s’accompagnent. Des compresses d’eau froide sur la tête, une sangsue aux pieds, des bains généraux où l’on met une poignée de moutarde ; enfin, un peu de sirop de chicorée ou d’huile de ricin, donnés comme purgatifs, voilà les moyens les plus propres à combattre ces accidents. Malheureusement , ils sont le plus souvent insuffisants, et les petits malades succombent.

Je suis à la fin de ma thèse, et je sens combien j’aurais pu la rendre meilleure si, en dehors des auteurs que j’ai cités, j’avais pu tenir compte d’autres travaux épars dans les publications françaises et étrangères. Mais le temps qui m’est fixé met des bornes à la fois aux recherches et à la rédaction. Que le lecteur veuille bien faire la part de ces circonstances, et j’espère qu’il ne me trouvera pas indigne de son indulgence. Je résume, en attendant, mon travail dans les propositions suivantes.

COKCLUSlOiN.

1" Les ruptures qui peuvent s'opérer chez la mère ou chez l’enfant, dans le cours'du travail de l’accouchement, sont quelquefois inévitables, tant (hait grande, avant l’accident, l’altération anatomi(pie des organes (pii sont le

siégé de ces ruptures. Dans ces cas mêmes, cependant, le médecin intelligent, s’il ne peut pas conjurer ces ruptures, en diminuera la gravité par une intervention opportune avant, pendant ou après l’accident.

2“ Hors ces cas, les ruptures n’ont lieu que lorsque les forces naturelles (contractions utérines et volontaires), par la violence de leur action, ne laissent pas aux parties le temps matériel nécessaire à leur accommodation, ou que les résistances (fœtus, bassin, parties molles), pour être vaincues, demandent un degré de force de beaucoup supérieur à celui qui effectue raccoucliement physiologique.

3'’ Tous ces cas de rupture, qui sont malheureusement assez fréquents , peuvent être prévus ou réparés lorsque, au lieu de s’abandonner à la méthode expectante, beaucoup trop suivie aujourd’hui, on agit d’une manière préventive et intelligente.

4“ Enfin, des ruptures peuvent être le résultat des manœuvres mêmes de l’opérateur-, mais celui-ci les évitera facilement s’il a toujours présent à l’esprit ce précepte : Que le médecin doit intervenir le plus promptement possible dans le traitement des maladies ; mais que jamais il ne doit le faire de manière à produire des accidents.