PRONOSTIC

Le pronostic des ruptures, par le tableau même que nous venons de voir, est souvent mortel, presque toujours grave, rarement léger. Je ne m’occuperai que du pronostic des principales de ces lésions.

La déchirure du repli muqueu’i de la fourchette passe inaperçue, quoique cependant le médecin doive veiller à ce que ce repli soit conservé, et nous verrons comment il doit s’y prendre. Lorsque la déchirure a atteint le repli muqueux et le repli cutané jusqu’au bord antérieur du plancher musculo-fibreux, alors c’est déjà une lésion qui peut ne pas être indifférente au point de vue de la santé et même du moral de la femme. Heureusemeni pour la réputation du médecin, celte déformation est mise sur le compte d'autres causes plutôt que sur celui d’une déchirure. Lorsque la rupture divise le plancher musculo-fibreux du périnée, comme je l’ai dit en parlant des symptômes, c’est déjà une infirmité, et enfin la division du sphincter une infirmité [ilus grave encore et dégoûtante pour la femme et pour ceux qui l’entourent. On peut dire ici que bien des femmes portent ces infirmités,

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et qu’elles n’en continuent pas moins à avoir des rapports conjugaux, à faire des enfants et à vivre longuement, mais il n’est pas moins vrai de dire que ces ruptures, quel que soit leur degré, méritent d’appeler l’atlention la plus sérieuse du médecin.

2® Le pronostic est autrement grave pour les ruptures du conduit utéro-vaginal, lorsqu’elles sont complètes surtout, ou qu’elles se complètent avant ou pendant le travail qui semblerait devoir les réparer. La mort immédiate par hémorragie ou consécutive à la violence de la réaction, voilà malheureusement la conséquence fréquente de ces ruptures. La guérison cependant a été observée dans bien des cas, soit que l’art y ait apporté secours, soit meme que la maladie ait été complètement abandonnée à la nature. Je pourrais citer un grand nombre de cas de guérison épars dans les publications périodiques, dans les monographies ou dans les traités classiques d’accouchement, mais je me contenterai d’indiquer une statistique de Ritter^ où, sur 69 cas de ruptures de l’utérus, 17 femmes ont été guéries. Parmi ces femmes, deux ont été opérées par la gastrotomie, deux par la version pelvienne, une par la perforation du crâne de l’enfant et l’application du forceps, deux par la perforation du crâne et la version pelvienne, une par l’application du levier^ sept ont été délivrées par les voies naturelles sans qu’on ait spécifié le procédé; enfin deux ont été livrées aux seuls efforts de la nature.

Cette statistique, comme une foule d’autres chiffres que je pourrais aligner, tendrait à prouver que le pronostic

^ Gaz, méd, Paris, 1844, p. 603.

des ruptures utéro-vaginales n’est pas si grave qu’ou voudrait le faire croire. Mais ici il faudra faire une remarque : c’est qu*on a souvent confondu les ruptures des grossesses extra-utérines avec celles de la grossesse utérine proprement dite. Ainsi, une des deux femmes, qui figurent dans le tableau précédent et qui ont guéri par les seuls efforts de la nature, a vu les débris de son fœtus passer à travers des ulcérations qui se sont faites au rectum et à l’ombilic. Le mode de terminaison de cette rupture est par conséquent celui des grossesses extra-utérines plutôt que de celles qui ont pour siège rntérus.

Si la rupture du conduit utéro-vaginal n’a pas été constatée par l’introduction de la main à travers les organes génitaux, on conçoit donc que, même dans les cas où il y aurait eu écoulement d’un peu de sang par la vulve, et îiiême après la gastrotomie, on ail pu croire à la rupture de l’utérus, tandis qu’il s’agissait tout bonnement delà rupture du byste de grossesses extra-utérines.

Je ne nie cependant pas ces guérisons d’une manière absolue; ainsi dans un cas rapporté dans le Bulletin de la Société de médecine de GamV ^ il y a eu extraction de l’enfant par l’application du forceps, et, après sa sortie, une

anse intestinale a passé à travers la rupture utérine. Un fait semblable avait même été observé, il y a longtemps, par Rungius \ On ne peut pas révoquer en doute non plus la rupture du corps utérin, là où le médecin, après avoir pénétré par le vagin dans la cavité utérine, a dû relit er le fœtus qui était déjà plus ou moins engagé à ira-

^ Wev. thérap. du 30 août 1859. — * Instit. chirurg. prat., il,

p. 728, cl Duparcpic, Trait, rupt. matric.j p. 167.

vers la solulion de continuité de la matrice. Ces cas sont connus en assez grand nombre, et la guérison de quelques-uns a été suffisamment bien constatée pour que je n’aie pas besoin d’en citer plusieurs exemples. Celui qui est rapporté dans Duparque * est un des plus curieux. L’enfant était passé dans la cavité abdominale à la suite d’une rupture de l’utérus et du vagin. On en fit l’extraction huit jours après l’accident, c’est-à-dire lorsque l’enfant était déjà en putréfaction. La femme a guéri.

3° Ceci me conduit à dire naturellement que la rupture des kystes de grossesses extra-utérines, ou autres, est moins grave que lorsqu’une voie quelconque conduit de ces cavités à l’extérieur, comme cela a lieu pour la rupture dans la grossesse utérine. Je ne veiix pas dire par là que l’air va pénétrer dans la cavité péritonéale, pas plus que dans la cavité de l’utérus ou du kyste. Cette opinion n’est pas soutenable devant l’observation clinique. Mais l’altération que le contact de l’air fait subir aux liquides épanchés au dehors agit, qu’on me passe la comparaison, à la manière de la traînée de la poudre 5 elle se communique de proche en proche aux liquides qui s’écoulent, et, de cette manière, l’altération arrive jusqu’à la cavité principale.

V Quant au pronostic des ruptures de la paroi abdominale, il est grave, parce qu’elles laissent ordinairement une infirmité à la malade. Les ruptures du bassin, quoique plus graves par les accidents primitifs, le sont moins pour les résultats, car, bien soignées, à l’aide surtout de la ceinture de M. Martin, elles sont guérissables.

^ Duparq., Trait, des rupt. matric., p. 267.

5® Le pronostic des ruptures qui s’opèrent dans les cavités thoracique et céphalo-racbidiennne varie selon le siège et surtout selon le degré. Comme je l’ai déjà dit, ces ruptures peuvent entraîner la mort subite quelquefois 5 d’autres fois, elles laissent le germe d’une maladie grave ou d’une infirmité.

6'’ Quant au pronostic des ruptures qui s’opèrent chez le fœtus, il est mortel s’il s’agit d’une division du cordon et que l’art n’intervienne pas bientôt, comme il est mortel dans les cas d’épanchements considérables dans les cavités splanchniques. 11 est moins grave dans les cas de fracture du squelette, à moins qu’il ne s’agisse de la fracture de la deuxième vertèbre cervicale où la mort est inévitable.