OBSERVATIONS INÉDITES

Obs. I. Contusion du périnée ; rupture de Vurèthre, Infiltration urineifse. Uréthrotomie externe sans conducteur. — (Observation communiquée par M. le IK Delens, chimrfçien des hôpitaux.) Cas graveA

Lecointre (Louis), âgé de 49 ans, est entré à la Maison municipale de Santé le 15 septembre 1874.

Ce malade, bien constitaê, a fait le 7 septembre une chute dans une caTe, et est tombé sur le bord d^un tonneau qui a fortement contusionné le périnée ; à partir de ce moment, il n*a pu uriner; aucune sonde n*a pu parvenir dans la vessie, et Tinfiltration d*urine qui s^est produite a déterminé la gangrène des tissus du périnée et nécessité des incisions. L.*urine, depuis ce moment, s*écoule par une des plaies lorsque le malade veut uriner, et rien ne passe par le méat,

A son arrivée à la maison de santé, Têtat général est assez satisfaisant ; le malade peut marcher et n*urine que lorsqu'il le veut. Il existe, à gauche de la ligne médiane, au périnée, une excavation pouvant loger une grosse noix, tapissée encore des débris gangreneux qui se sont éliminés en grande partie après l'incision qui a été pratiquée à ce niveau. Une autre plaie longitudinale se voit sur la ligne médiane, au niveau du bulbe, et est le résultat d'un débridement pratiqué pour remédier à rinfiltration urineuse ; c^est par cette plaie que Turine s'écoule en jet et avec une certaine force lorsque le malade s*accroupit pour uriner.

J^essaie inutilement d'introduire une sonde dans la vessie. Pendant les premiers jours, le malade peut encore uriner, puis survient une rétention d'urine complète qui nécessite la ponction capillaire de la vessie avec Tappareil aspirateur de Potaln.

Cette ponction est répétée deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures^ -pendant les jours, qui suivent.

Le 21. Le malade est chloroformé pour être soumis à l'uréthrotomie externe. Il est placé dans la position de la taille. Un cathéter cannelé est introduit dans Turèthre jusqu'à l'obstacle. J^indse sur la ligne médiane, au milieu des tissus indurés et épaissis, au niveau de la région bulbeuse, jusqu'à la pointe du cathéter qui est facilement découverte^ Par cette incision, j'attire avec une pince à pansements l'extrémité d^une sonde en caoutchouc n^ 18 ou 19 introduite par le méat. Plaçant ensuite un doigt dans le rectum, je cherche avec une sonde cannelée

le bout postérieur de Turèthrc que je trouve sans trop de peine. Une sonde de femme peut pénétrer dans la vessie, et Textrémité terminale de la sonde en caoutchouc peut ensuite être conduite jusque dans là vessie.

A partir de ce moment, Turine a été régulièrement évacuée par la sonde. Mais un érysipèle développé dans les jours suivants et qui a envahi les membres inférieurs, puis une partie du dos et de la poitrine, a troublé les suites de Topération.

Jusque vers le 12 octobre, le malade est resté affaissé et s*alimentant peu ; bien qu'il n'y eût pas de phénomènes graves, il a cru à plusieurs symptômes que de Turine passait par la fistule. Mais le fait n*a point été démontré. La plaie du périnée a marché cependant régulièrement vers la guérison. La sonde, enlevée le 6 octobre, a pu être facilement remplacée par une autre.

Le 17. Le malade demande à quitter Thôpital pour retourner dans son pays. L'érysipèle est à peu près terminé, quoi qu'il reste encore quelques rougeurs aux jambes. L'état général est meilleur, mais la faiblesse est encore grande. La plaie latérale du périnée est presque complètement cicatrisée. La plaie médiane semble comblée dans ses parties profondes et est réduite à 1. centimètre environ de longueur. Cautérisation avec le nitrate d'argent. Je n'ai pu m'assurer toutefois si la cicatrisation profonde de cette plaie était complète. Malgré l'avis contraire qui lui est donné, le malade veut absolument retourner chez lui ; il quitte la Maison de Santé le 17 octobre, conservant sa sonde à demeure.

Un mois plus tard j'ai su qu'il se considérait comme guéri et avait repris ses occupations.

Obs. il Rupture de Vurèthre, Uréthrotomie externe. Mort. Autopsie^ Cas grave. — (Observation communiquée par M. Tillaux, recueillie par M. Quenu, interne du service.) (Résumée.)

S.... (Charles), menuisier, âpre de 50 ans, tombe le i2 juin à califourchon sur une planche. Cette chute n'a pas entraîné une perte de con. naissance complète, mais un simple étourdissement. Une heure après survient une première hématurie qui s*arréte d'elle-même. Deux heures après une deuxième hématurie se produit pendant qu'on transporte le blessé à l'hôpital. Au milieu de la nuit une troisième hématurie trèsabondante se déclare ; Tinterne de garde s'en rend maître au moyen de glace appliquée sur lé périnée.

Le lendemain, le malade est très-pâle, le pouls petit et fréquent. De larges ecchymoses occupent le périnée et s'étendent au scrotum et à la face interne des cuisses. Le blessé n'a pas uriné depuis l'accident; la vessie est modérément distendue.

Après avoir inutilement essayé le cathétérisme, M. Tillaux pratique séance tenante Turéthrotomie externe. Le bout postérieur ne peut être trouvé, mais on ne le cherche pas longtemps, Turine s*écoulant facilement par la plaie. Deux heures après l'opération, une hémorrhagie se produit par la plaie ; on l'arrête facilement.

Le lendemain de l'opération l'urine s'écoule goutte à goutte par la plaie ; la vessie se vide mal.

Le quatrième jour, les urines passent en partie par la plaie, en partie par le méat.

Le sixième jour, à 5 heures du soir, le malade est pris d'une dyspnée intense avec angoisse précordiale ; la figure est couverte de sueurs, le pouls est petit et fréquent. La mort arrive à 2 heures du matin.

A l'autopsie, on trouve une insuffisance très-notable des valvules aortiques. Le canal de l'urèthre est complètement rompu au niveau de Tincision périnéale, c'est-à-dire en arrière de la racine des bourses, à i extrémité postérieure de la portion spongieuse ; une solution de continuité occupe en outre la paroi supérieure de la portion membraneuse.

Obs. III. Rupture de Vurkthre par chute sur le périnée. Hématurie. Cas moyen. — (Observation communiquée par M. Duplay (résumée).

X..., âgé de 20 ans, étant aux lieux d'aisance, tombe à cheval sur le rebord de la grille.

Trois heures après il se produit une hémorrhogie uréthrale ; l'écoulement sanguin persiste goutte à goutte jusqu'au lendemain matin. Le malade est transporté à ce moment à l'hôpital. Il n'a pas pu uriner depuis l'accident.

On constate un gonflement douloureux du périnée. On essaye vainement de le sonder ; la sonde est arrêtée à 15 centimètres du méat.

Le lendemain, le malade urine seul, et on parvient à passer une sonde Q*^ 20. Le gonflement périnéal a diminué.

Les jours suivants, le malade urine bien par la sonde laissée à demeure. La tumeur du périnée augmente sensiblement de volume. En la comprimant, on fait sortir tous les matins par le méat, entre la sonde et l'urèthre, une cuiller à café de pus mêlé de sang.

Une incision esi pratiquée le huitième jour sur la tumeur ; il s'écoule i\ne notable quantité de pus.

Le malade quitte l'hôpital un mois après son entrée ; la plaie pro* duite par l'incision est presque complètement cicatrisée. La miction est normale.

Obs. IV. Rupture traumatique de Vurèthre. — (Observation communiquée par M. le D' Pingaud, résumée). Cas moyen.

Un jeune cavalier, au saut des obstacles, perd son assiette et donne violemment de la selle contre le pommeau de la selle. A l'instant même

il perd connaissance et un abondant écoulement de sang se produit par Turèthre.

L'accident eut lieu le 23 avril 1878. Ving^-quatre heures après, Thé* morrhagie uréthrale persistait et l'on constatait, en avant du bulbe, un renflement fusiforme du canal, mais il n*existait aucun extravasat appréciable sous les téguments.

Le malade a tenté à plusieurs reprises d'uriner, mais chaque fois Turine s^est arrêtée net au niveau de la lésion du canal, formant en cet endroit une tuméfaction bien constatée par lui.

En procédant au cathétérisme, je fus agréablement surpris de franchir Tobstacle du premier coup et sans difficulté appréciable, en me servant d*une sonde à bout olivaire n^ 12, munie d'un mandrin fortement recourbé, de manière à suive exactement la paroi supérieure du canal. La sonde est laissée à demeure et on y pousse des injections a plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures. L'hémorrhagie n^eii persiste pas moins entre le canal et la sonde le jour même de son passage, mais encore le lendemain et une partie du surlendemain.

Le quatrième jour, il ne reste plus qu'un peu de suitement sanguin par Turèthre. et le cinquième jour je remplaçai la sonde par une sonde en caoutchouc'rouge n<> 18, munie d*un mandrin courbé en demi-cercle. Le cathétérisme se fit encore sans difficulté. Le lendemain le malade enlevait lui-même la sonde et pissait sans son secours, celle-ci ne fut pas remplacée.

Aujourd'hui, 10 juin, quarante-cinq jours après Taccictent, le malade ne conseive d'autres traces de la lésion qu*une induration semi-annulaire du canal au niveau de la rupture et un peu de diminution dans le volume et la force de projection, du jet urinaire. Quant à la tumeur périnéale, elle resta stationnaire pendant quelques jours, puis elle diminua progressivement.

Obs V. Rupture traumatique de Vurèthre, infiltration c^urine. Mort, — Observation communiquée par M. le D*" Molliêre. Recueillie par M. Mondon. (Résumée.)

D... André, âgé de 21 ans, tombe le 14 février 1878, en descendant d'une charette à cheval sur un planche. Il ressent d'abord une douleur très-vive au périnée, puis il se lève et peut marcher environ deux heures. Rentré chez lui, il fait inutilement des efforts extrêmement douloureux pour urines II fait seulement sortir en pressant sur la verge» quelques gouttes de sang.

Les douleurs persistent très-intenses le lendemain et le surlendemain.

Le troisième jour, n^ayant pas uriné depuis Taccident, il va consulter un médecin qui pratique aisément le cathétérisme avec une sonde métallique. On retire une urine sanguinolente renfermant une notable quantité de caillots.

n adav le mir àm^HBBMtîoar k Tlfirnù-Dàes âe Lvia. âaBS>« «erHct de M. Hnffièr^. T j'giwTut: ainrs ne gi uitkfiwMil wm^frê et» bovTMis ^mi jirf II Ml II II ml mie trnfiy ecctoTmociçne oinsî ^ae le jit'i înfc,

Le -qrwl I ifiBe jour, le mamne m b& tct £ier par la ^ct|pe Tifinat»iif^i>t nnâs à ^iixnd pane, une yrrite ifiiuMni'ê £^im bqxiiâe ipoi ooBtkftt W>m CBHtp fikB^ âe aaas 9^^ d'noiie.

Le angnoBe ioBE. cfior^ ne inirsina t rH A on l iume i toe » Msxs ÎBmti«> les. Ob pnctiçne le aiariii ei le soir vue pnnctina ciqsîllaire de la Tessîe»

Le siitf'Hir joiet. fiêne -rive «vec friwwii» irrfe^&liers. La teaup^atvre s*£lève le soir & 40^. Use gn«e somàe cm ^onme est laissée 4 4e>

Le atpbèautyfor^ frhifsmi intesse dans r apiès m iAL T. 40*^ Le aM» lade Mrrtne des damlfinrt tïtcb àibs les deax épaules, n enste «a goa*

K. MoibèR iacise lar^eneat le périnée scr le raphé doigt istrodait dans la plaSe pêaètic daas ane caTité qai loger aae acâx, sîtaée soas Tarcade pabéeaae. Oa cBlè^i« las caHLots qui eaoco&bfent cette cavité pén>iziilkiale, aa fond de laqa^le <m sent la sonde à dêcouxert. CeUe-cî est letîièe.

Le linitî^i jocr, rmine s^écoale par la plaie. L'état gteétal rtste mandais z, aJEaissemest coasidèiab^e, douleur daas les deax gcao«x«

its, r aff a i^viam t se pranance» le malade p iaad aae teinte subîctésiqae, le pools derient filiforme^ des épistaxis, de la diat^ rhée et du délire se dédarent ; la mort arrive le quinzième jour^ a^rec une température de 40^ L*aatopaie a'a pa être

Obs. VL Aaptare traxmott^ae de Twrèthrt^ InfiUratùm, cTartae. Vrétkr&^ tomie externe. Cas graxe, — (Observation communiquée par M. Du-^ plaj. (Résomie.)

D... PanL âgé de 15 ans, descendait ua escalier le 90 mai 1676> 4 cinq Ixeores da scâr ; arrivé aux dernières marches, il a glissé en faisant le grand écart, ei dans cette chute le périnée est venu se heurter violem«> ment contre Tangle de ravant-demière marche.

Pendant la nuit, U s*écoula un peu de saag par la verg« et les pér^ ties contuses commencèrent 4 gonfler.

Le lendemain matin, le malade fait une première* tentative pour uriner, il n*j parvient pas et éprouve une violente douleur dans 1< péri-> j^ée. Nouvelles tentatives infiructueuses dans la journée.

Le troisième jour il est transporté 4 rhâpitaU dans U service d« B^ Doplay. On trouve une augmentation de volume du périnée avec tension considérable et rougeur diffuse s^étendent jusque sur U scro« tnm. n existe une douleur vive 4 ce niveau* La Yessle, très-ditteuduei

remonte jusqu'au niveau de Tombilic. Il s*écoule goutte à goutte par le méat une urine sanguinolente.

Après qu<>lqaes essais inutiles de cathétérisme, on pratique séance tenante Turéthrotomie externe. L*urèthre présentait une solution de continuité complète. On parvient assez aisément à trouver le bout postérieur. Uune sonde à bout olivaire (n<^ 15) est laissée à demeure.

-Le neuvième jour après Topération, on retire la sonde; on en introduit sans peine une autre, en caoutchouc, de même grosseur. L'état général du petit malade est très-satisfaisant.

Le quinzième jour, on constate au niveau de Tangle péno-scrotal la formation d*un abcès.. Celui-ci se vide en partie par la plaie pêrinéale, en partie par le méat.

Le dix-neuvième jour, Tabcès signalé est incisé ; il s'écoule une notable quantité de pus.

Un mois après Topération, la sonde à demeure étant sortie pendant la nuit, on ne parvint pas à la remettre en place, le malade, laissé sans sonde, urine bien. Il ne 8*écoule plus que quelque gouttes d'urine par la plaie périnéale qui est près d*étre cicatrisée ; mais il passe par la plaie consécutive à l'ouverture de Tabcès.

Les jours suivants, on passe sans grande difficulté des sondes Béni que, à partir du n® 26 jusqu'au n'^ 32.

Le malade quitte Thôpital le l^r août, deux mois après Taccident. La plaie du périnée et celle de la racine de la verge sont entièrement cicatrisées ; la nutrition est normale.

Obs. Vli. Kwptwre par chute à califourchon. Cas grave. Uréthrotomie externe immédiate, — (Observation communiquée par M. le D*^ Lannelongue).

Bouvier (Edouard), âgé de 11 ans, entré le 17 avril 1878, salle Napoléon, litnoiSl.

18 avril. Cet enfant rentrait chez lui avant-hier, lorsque étant monté sur un tréteau pour jouer, il tomba à califourchon sur l'une des barres. . Il ressentit alors une douleur assez vive dans la région périnéale ; il put cependant marcher et rentrer chez lui où il se coucha. A 8 heures du soir, impossibilité d'uriner ; le lendemain, nouveaux essais infructueux et l'enfant s'aperçoit qu'il s'écoule un peu de sang par le canal de Turèthre. Dans la journée, l'enfant vomit sans fièvre ni frisson. Il est amené à Thôpital: fa vessie remontait alors jusqu'à Tombilic.

Voici son état actuel : saillie médiane du périnée, dure, allant depuis environ 1 centimètre de l'anus jusqu'au scrotum, constituée par un épanchement sanguin profond; cette tumeur va d*une branche ischiopubienne à Tautre. Une vaste ecchymose s* étend du scrotum au pourtour de l'anus dans toute la région périnéale, en même temps qu*il y a de Tœdème du scrotum.

Le catéthêrisme avait été essayé hier sans succès : je l'ai tenté aujourd'hui pour m*éclairer sur Tétat des parties profondes. La sonde métallique a pénétré dans une cavité située en avant du rectum, sans communication avec la vessie ; par le toucher rectal, on se rend bien compte du jeu de Textrémité de la sonde sur la paroi uréthrale.

J'ai résolu d'intervenir immédiatement : notons qu'une ponction de la vessie avait été faite hier.

J*ai résolu de faire une incision au périnée jusqu*à la poche et de rechercher là le bout postérieur du canal.

L*enfant étant endormi, je fais une incision médiane allant du scrotum jusqu'à 1 centimètre de Tanus, j'ai coupé toutes les parties molles d'arrière en avant jusqu'au moment où je suis arrivé sur une partie colorée en bleu qu'on pouvait croire être le bulbe, mais qui n'étai qu^uiie poche remplie de -caillots coagulés.

Cette poche ouverte et détergée des caillots qu'elle contenait, la sonde d*argent, que j'avais pris la précaution de placer dans la verge, s'est présentée dans la cavité, et j'ai cru reconnaître sur les parois latérales dé la cavité les parois latérales de Turèthre divisé. Quelques artérioles ont retardé la recherche du bout postérieur ; j'ai placé des pinces et j'ai pris la précaution de mettre latéralement un fil sur Turèthre pour écarter les lèvres de la plaie.

J'ai cherché alors le bout postérieur, et il m'a suffi, pour le trouver, d'explorer avec un stylet qui a pénétré aussitôt jusque dans la vessie (il est à noter que ce bout postérieur était séparé de l'orifice du bout antérieur par un intervalle d'environ 2 centimètres). Puis sur le stylet, j'ai passé une sonde n^ 14 dans la vessie et, d'arrière en avant dans la partie antérieure du canal.

Le 19. L'enfant urine bien par la sonde.

2 mai. Dix jours après l'opération, en reprenant mon service, j'ai trouvé que la sonde ne fonctionnait pas et était dans un état déplorable. Un mandrin, introduit dans la sonde, ressortait par le périnée ; c'était aussi par laque s'écoulait à peu près toute l'urine. Il y avait en outre unérysipèle du scrotum et de la région fessière; je retirai la sonde et y substituai une sonde métallique qui y est restée à demeure depuis, mais fonctionne à peine. Elle a cependant suffisamment fait le calibre du canal pour que l'urine s'écoule par la fistule quand elle ne passe pas par la sonde.

Quoi qu'il en soit, l'urine s'écoule suffisamment, et aujourd'hui l'érysipèle a diminué ou plutôt a quitté le pourtour périnéal pour descendre sur la cuisse gauche jusqu'à la rotule. L'enfant mange et l'état général est assez satisfaisant.

Le 12. L'érysipèle a disparu ; voici comment se fait la miction : presque toute l'uriae passe par le canal, sauf une petite quantité qui s'écoule par la fistule périnéale. L'état général continue à être trèsbon.

Terrillon. 14

Le 15. La miction se fait aussi bien par la fistule que {Mtr le canal ; la sonde a été retirée ; le jet est plus abondant par la fistule.

Le 17. J'ai essajré aujourd'hui de passer la sonde d^argent, et, en bri* sant quelques brides fibreuses, j*ai pu arriver dans la Tessie ; la s<mde est fixée à demeure.

Le 24. La présence de la sonde provoque un œdème assez marqué de la peau de la verge et du scrotum ; de plus, la présence du tube allant de la sonde à un urinoir, entretient un écoulement incessant et lesurines ne sont pas altérées, ce qui indique que la présence de la sonde à demeure n*a pas d^nconvénients pour la vessie.

Depuis deux jours, la plaie périnéale semble se former et ne parait pas laisser passer d'urine»

Le 26. La plaie suppure abondamment.

Le 29. J'ai fait uriner l'enfant devant moi et j'ai constaté que Purine sortait à la fois: 1« par le périnée; 2^ par une ouverture placée sur la verge à la racine du scrotum ; d<> par le gland.

La deuxième ouverture est incontestablement Le résultat du décollement périnéal d'origine traumatique. La sonde a été enlevée il y^ deux jours.

7 juin. L*orifice placé à la racine du scrotum parait fermé ainsi que celui du périnée ; Tçngorgement du scrotum a diaparu et il ne rest» qu*un petit nojau un peu dur.

Le 10. Il sort encore quelques gouttes d'urine par le périnée; j'ai pa • faire facilement le catéthérisme.

L'état général est très-bon.

Obs. VIII. Rupture par chute à califourchon, Uréthrotomie externe» Ca9 grave, — (Communiquée par M. Tillaux). (Résumée).

Emile Pierrin, 13 ans, voulant, le mardi 13 février 1877, marcher sur une grille, fait un faux pas, à 10 h. du soir, a tombé de sa hauteur à cheval sur une barre de fer horizontale. Il en résulte une violente douleur et une petite déchirure de la peau dans le pli génito < crural droit. Il retourne chez lui (à 50 mètres de là) et accuse une violente envie d'uriner. Mais la miction est impossible. Jusque là pas une goutte de sang ne s'écoule par le méat. Bientôt se développent un gonflement énorme du périnée et de la verge, et une ecchymose périnéale qui, dès le lendemain, gagne la racine des cuisses et Thypogastre.

Une heure après l'accident on mande un médecin qui tente le cathé* térisme mais sans résultat. Il ne ramène que quelques gouttes de sang. On applique simplement des compresses d'eau blanche.

Le lendemain matin, 14. On essaie de nouveau, mais en vain, le.ca- Ihétérisme, on ramène du sang en petite quantité.

Le malade accusant de violentes envies d'uriner, et la vessie étant distendue, on fait la ponction de la vessie au-dedans du pubis ; on en.

— su —

retire une arioe trAs-daira sans mâlauge de sang. Le malade a néanmoins quelques vomissements dans la matinée.

On prie M. Tillaui de Tenir toÎc le malade.

Dans la matinée, M. Tillaux constate un gonflement énorme du périnée, Bssaie inutilement le cathétérisme. La sonde ramène quelques gouttea de sang.

Séaace tenante, M. Tillaux pratique l'urëthrotomie externe, incise le périnée tombé dans une cavité remplie de caillots qu'il enlève, ae peut trouver le bout postérieur. La sonde introduite dans le pouls autérieur, aboutit k cette cavité. Il j a rupture de l'urèthre, mais M. TiU laux ne peut dire si la rupture est complète ou non et quelle en est l'étendue.

L'urine s'écoute par la ploie. M. Tillaus n'insiste pas dans La recherche du bout postérieur, et laisse les choses telles que.

Dans lajouroée, quelques vomissementa bilieux.

25 février. Le malade pisse par le périnée Quelques gouttes d'urine passent également par le bout antérieur et surtout par le méat.

Vendredi 16 février. Il urine parle périnée et par le verge, il est pris de frinsons violents, de nausées ; le ventre devient extrêmement douloureux; fia, dit-on, un peu de péritonite (?) Ces accidents disparaissent le surlendemain.

Jusqu'au dixième jour il pisse par le périnée et très-peu par la verge.

Leonzième jour, la cicatrisation delà plaie périniale est presque complète. Il pisse par l'urèthre, mais difficilement.

Le quinzième Jour, il pisse seulement par l'urèthre mais goutte à goutte.

On essaie le cathétérisme, mais on est arrêté; on passe une bougie très-fine tous les huit & dix jours.

Pendant deux mois, il pisse goutte & goutte, aussi la miction est-elle très-loDgue.

Le 21 avril. M. Tillaux te voit, constate un rétrécissement très-serré, passe un bougie âliforme, conseille le cathétérisme dilatateur journalier 2 fois par jour.

Aujourd'hui, M mois après l'accident, on passe le a" 15 de la filière Charrière. Le jet d'urine est petit et coudé.

Obs. IX. Aupture de l'urèthre par fracture du bassin. —-(Communiquée par M. le D'' Lannelongue.

Blies (Georges), âgé de 13 ans, entré le S avril 1676, salle Napoléon, lit n» 32.

Le 5 octobre dernier, cet enfant a été renversé par le volant d'une machine qui le frappa sur la cuisse gauche, qui fut fracturée b l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs.

En même temps, Tenfant pissa du sang immédiatement après racci« dent, sans qu'il puisse nous dire si le périnée a été touché. Il n^eut pas de rétention d'urine, mais, le lendemain, il pissa encore un peu de sang ainsi que les jours suivants.

Les choses restèrent en cet état jusqu^à la guérison de sa fracture, mais lorsque l'enfant commença à se lever, il commença à perdre ses urines et cela a continué depuis et il éprouve d*assez grandes difficultés pour uriner.

État actuel. — Gonflement de la vessie qui forme une tumeur remontant jusqu^à trois travers de doigt au-dessus du pubis, tumeur dure, médiane.

A chaque instant, il s*écou1e par le canal une goutte d*urine, ce qui n*empéche pas l'enfant d'uriner dé temps en temps par un très-petit jet, mais il ne vide jamais sa vessie.

L*examen du canal de Turèthre fait reconnaître un petit noyau du volume d'un pois : le catéthérisme indique un rétrécissement à 8 ou 10 centimètres et plus loin un second rétrécissement infranchissable*

L'examen du pubis et des branches ischio-pubiennes fait avec le plus grand soin révèle encore, bien que nous soyons à une époque éloignée* une sensibilité dans la branche ischio-pubienne du côté gauche vers sa partie moyenne. Il existe même là sur le squelette un peu dégonflement, de telle sorte que nous sommes conduit à penser qu'en ce point, au moment de l'accident, au niveau de la ligne cartilagineuse qui sépare la branche du pubis de celle de Tischion, il y a eu une désunion violente qui a été la cause indirecte de la déchirure uréthrale. En effet, par suite de cette désunion, on conçoit que des tiraillements violents aient été exercés sur Turèthre qui traverse le ligament de Curcassonne et que ces tiraillements aient amené la déchirure. On comprend donc, si ce mécanisme est vrai, que la déchirure porte sur la portion membraneuse de Turèthre au point où s'insèrent les fibres musculaires qui rayonnent dans l'épaisseur des deux feuillets de Taponévrose de Carcassonne.

Le 13 mai. — Opération. L'enfant endormie, j'ai fait une incision au périnée de la racine du scrotum à l'anus, incision verticale et médiane, puis j'ai coupé couche par couche les tissus jusque sur le bulbe : cet organe mis à découvert et isolé, j*ai cherché, en arrière, de lui, Textrémité du cathéter, mais l'espace entre le bulbe et le rectum étant très-étroit, j*ai dû faire deux incisions latérales parallèles à la circonférence de l'anus et se dirigeant en arrière. Dès ce moment, j*ai eu deux lambeaux latéraux qui m*ont donné plus de jour.

En arrière du bulbe, j'ai incisé le tissu fibreux de nouvelle formation qui y existait ; puis j*ai récisé certains lambeaux de ce tissu et enfin cherché Textrémité d'une sonde métallique introduite dans le canal : celle-ci est venue se faire jour dans l'incision périnéale. J'ai cherché alors le bout postérieur et le hasard a voulu que j^aie

«r«itt anrai: iiï ^œi, «iT je i^?« anéBiaw *m *rr^w^ 4?^»^^ .->v^^

ficMEi - CB KTEÊnc ic Imi, ic lassa £i>re«x, Jj^û s «ifoaK^^ 3)W$^Oiè4wtrt<iiîî p^ofa^àe 3fi part» mirarnairne <âe ru»è?âi3«* Cmmm <siaii(^«toMk^î^»^<tk 4t

Il par b sottàe ; rnriae passe pw 3« pl*»^ 2A maL li ae passe plss de s»n|: par U pUâ^ wi ^ $k>»^

Le 25 Mpjii La soaie et soa» nabe en cawotcîsc^^ ^s^xat Ï!^«n *^•:^^^vt^ 1^ irfaie pcTÎsêale maiche Tcrs la gTaMsoa et ^t wièvM <»«Ctàt(n$:ié<« «M^ son milieu : il ne reste que deox paitàes^ Tao^e «n aT%iit« T^^trè <Hfc arrière, qui ne le soient pas.

Ije 3 juin. Xai fait uriner l'oifiuit derant m<^i : riett li« pii$9i« fi^t U plaie pérînéa^ qui est en bonne Toie de dcatri^atioii^

En résumé, au point de vue opémtoir^^ lo;$ )>x'^rU« cularités suivantes doivent être sîgaalvVs ch^M l\n\-

faut :

L'incision doit, en arrière, se rapprocher de T^tiu^^ et même arriver jusqu'à cet orîBce afin do p<(^rmotlr^ la recherche plus aisée du bout poslorieur du o«tuU ; oo bout étant, en effet, par suite du peu do voluuio do h\ prostate, très-rapproché du rectum^ oVst on hvhuI do la paroi rectale qu'il faut aller le chercher.

Dans mes deux opérations, c*est en mo guidant m\' cette considération que j'ai trouvé le bout podtôriour du canal.

Obs. X. Contusion du périnée, avec rupture de Vur^ihre% — Ce» \^^^t% (Observation communiquée par M. Duplay.) (Kéaumàd.)

C,.., Edouard, âgé de 35 ans, reçoit le 17 octobre 1877 un Ortup de pied au périnée. Le lendemain matin » il le produit uno Ui&mAturid

légère, et le malade entre dans le serrice dé M. Duplaj, à Saint-» Antoine.

On sent autour de Turèthre une tuméfaction assez dure qui s* étend de l'anus à la région scrotale. En pressant sur cette portion de Turèthre on fait sortir du sang par le méat. Le cathétérisme est pratiqué sans difficulté avec une sonde en gomme n^ 12 ; on retire de Turine mêlée de sang.

Deux jours après son entrée, le malade urine seul ; la miction pro* YOque une sensation de, brûlure au nireau de la contusion.

Les jours suivants, le malade urine facilement et presque sans dcm-» leur; la pression au niveau du point contus fait sortir par le canal du pus bien lié.

Le malade quitte Vhdpital quinze jours après Taccident. La miction est normale, non douloureuse, et les urines sont claires.

Obs. XI. Rupture de Vurkthre pendant le coït. Rétréciaeement coneécutif. (Communiquée par M. le professeur Gujon.) (Résumée.)

D... Jean, âgé de 35 ans, eut à 24 ans une chaude-pisse qui prit la forme connue sous le nom de chaude-pisse cordée. A cette époque, pendant un coït, il éprouva une violente douleur dans la verge. Immédiattemen après, il se produisit une uréthrorrhagie qui dura plus de deux heures. Pendant un jour entier, la miction fut impossible.

Onze ans plus tard, on constate chez ce malade un rétrécissement qui admet un explorateur n^ 5, siégeant vers le tiers inférieur de la ré* gion pénienne. En ce point on sent une virole dure, annulaire, non adhérente à la peau.

Traitement par la dilatation progressive qui réusait bien surtout eu se servant des cathéters Béniqué.

Obs. XII. Rupture de Vurèthre pendant le coït. (Communiquée par M. le

professeur Guy on.) (Résumée.)

A..., âgée de 31 ans, entre à Thôj^ital Necker en avril 1877. Il a eu une chaude-pisse à 29 ans.

Il y a dix-huit mois, pendant le coït, il ressent une douleur vive à la racine de la verge. Le sang s* écoula en abondance pendant trois quarts d^heure environ. Quelques jours après, à la suite d'une marche prolongée^ le sang reparut en petite quantité. A partir de ce moment les trouble de la miction se déclarèrent et allèrent toujours en s*accen» tuant jusqu'à son entrée à Thôpital (petitesse du jet, envie très-douloureuse et prolongée).

L'exploration fait constater un rétrécissement qui admet une bougie n° 3, et qui occupe la partie moyenne de la portion spongieuse.

L'uréthrotomie interne est pratiquée. Le rétrécissement est tr^s-dure "il en existe un second, bulbaire.

Le malade sort guéri le 16 juin, deux mois après son entrée.

*Obs. Xm. Rupture de Vurèthre par coït dans la blennorrhagie.iCommu" niquéeparM. Léon Labbé, rédigée par M. Letousej). (Résumée.)

M, L,.., âgé de 38 ans, entré le 7 mai 1878 < M. L... n*a eu aucune maladie, sauf la blennorrhagie qu'il a constatée six fois. La dernière a débuté le 7 avril 1878. Elle était peu douloureuse, elle n^était pas cordée, l'écoulement était abondant. L'écoulement était depuis le 1^' mai réduit à une simple goutte le matin.

Le 4 mai, M. L... servit un repas de noce qui se prolongea fort avant dans la nuit. La fatigue était considérable et pour pouvoir y résister il usa très -largement de Bordeaux et de Malaga quMl avait à discrétion.

Au sortir du repas, vers quatre heures du matin, il se rendit chez une femme. Bientôt il remarqua q ue Térection était très-douloureuse et qu'elle s'accompagnait de la formation de trois nodosités au niveau du canal de l'urèthre. Néanmoins il pratiqua le coït. Mais au moment précis où réjaculation commençait, il sentit comme un coup que Ton aurait appliqué brusquement sur la verge et, suivant son expression, c le nerf s^étant rompu, la verge tomba. » 11 fut pris aussitôt de frissons répétés, il eut des éblouissements et perdit connaissance environ pendant dix minutes. La femme lui fit respirer de l'éther, elle lui es- - suja le visage avec un linge mouillé, alors il revint à lui. Le sang coulait très-liquide, noirâtre, et s'échappait par un jet qui pouvait mesurer 25 centimètres. Alors il se serra la verge avec un linge mouillé d'eau fraîche, se mît au lit et réussit à arrêter Thémorrhagie. Si Ton s'en rapporte â lui, il aurait perdu â peu près un litre de sang. Il dormit jusqu'à midi, fit un bon déjeuner et rentra chez lui. Il se coucha à neuf heures du soir. La nuit fut assez traquille, le sang ne coulait plus que par gouttes.

Le lundi (6 mai) â huit heures du matin, â la suite d'une quinte de toux, il fut repris d'hémorrhagie, et perdit â peu près un verre.

A dix heures du soir, nouvelle hémorrhagîe (de deux verres et demi). Bffrayé et se sentant d*une grande faiblesse, le malade fit appeler un médecin. Le sang s'arrêta â minuit, mais pour continuer à couler à quatre heures du matin.

Le malade se décida alors à venir à la consultation et fut admis â la -salle Saint -Augustin n^ 15. Là, je constatai au niveau de la partie moyenne de la région pénienne un point douloureux sur l'urèthre. Les corps caverneux ne présentaient rien d'anormal. Je pris une sonde en l^omme n9 15 et malgré une résistance assez vive au niveau du point

douloureux je réussis à Tintroduire dans la yessie. Le malade était extrêmement faible, pâle, les conjonctivee décolorées. Sonde à demeure.

8 mai. M. Labbé fait maintenir la sonde et continuer le sulfate de quinine. Le soir le malade éprouva des envies fréquentes d'uriner, du ténesme ; les urines étaient chargées et coulaient même en partie ertre la sonde et le canal. Il revint même une cuillerée de sang environ.

Le 9. D'après les conseils de M. Labbé, je remplaçai la sonde no 15 par Ja sonde n^ 20 et je recommençai la compression. Plus d'hémorrhagie.

Le 10. Les urines sont moins chargés, la miction moins doloureuse, pas d'hémorrhagie.

Le 11. L'amélioration continue.

Le 12. Même état.

Le 13. M. Labbé fait enlever la sonde. Le malade garde toujours le repos. Il a eu des érections parfaitement normales et qui ne lui ont pas causé de douleur.

Le 14. Le malade éprouve une douleur légère dans les bourses.

Le 16 . Il est atteint d*une orchite double, plus accentuée à gauche. Prescription. Repos, suspensoir, cataplasmes.

Les jours suivants, les orchites ont rapidement diminué et le malade sort aujourd'hui 29 mai parfaitement guéri.

Obs. XIV. Warren. Amer, jour, of med, se. Août 1861. On perineal

section.

Charretier, 36 ans. Cinq ans auparavant, serré contre un mur par une charrette avec une telle violence que l'urèthre fut rompu.

Miction depuis lors difficile; jet très-étroit.

Deux ans avant son admission, une fistule s'ouvrit entre la tubérosite ischiatique droite et le rectum. L'urine passa par cette fistule et par le rectum.

Plusieurs essais infructueux pour franchir le rétrécissement.

Opération. — Sonde introduite aussi loin que le rétrécissement le permet. Incision faite sur cette sonde dans la profondeur du périnée. Aucune trace de Turèthre ne put être trouvée malgré une explication attentive. On incisa alors dans la direction du col ; une sonde de femme fut introduite d'abord, puis remplacée par une sonde en gomme n'> 8.

Au bout d'un mois, Turine passait entièrement par la sonde ; il restait un léger écoulement purulent par la fistule voisine du rectum et parfois par le rectum même.

Obs. XV. Rétrécissement infranchissable par écrasement du bassin. Fis*

tities, Uréthrotomie externe. — (Pièce du musée Civ^iale n9 90. Corn*

muniquée par M. le professeur Guyon. (Résumée.)

M..., âgé de 31 ans, entré à Tbôpital le 24 septembre 1877.

Antécédents. — Il J a douze ans, en 1865, le malade a été pris dans un éboulement, il fut atteint de lésions graves qui l'obligèrent à rester au lit plus de six mois.

Immédiatement après l'accident le malade n'a eu ni urétbrorrbagie ni rétention d'urine, mais quelques jours après, Turine ne put plus sortir par la verge, et il fut atteint d'infiltration urineuse qui s'étendit au périnée, aux bourses, à la partie inférieure de Tabdomen et à la racine des cuisses.

La peau se sphacéla à plusieurs endroits du périnée ; il se forma des fistules par où l'urine sortait. Au bout de quelque temps, l'urine commença à couler par la verge, et les fistules se fermèrent les unes après les autres ; l'une d'entre elles persista assez longtemps ; cependant elle finit également par disparaître. Le malade urinait par la ▼erge, mais avec beaucoup de peine; l'urine ne sortait que goutte à goutte. En J871; puis en 1876, il se forma des fistules.

Etat ax^uel. — 24 septembre. L'articulation coxo-fémorale droite est aakylosée, le membre inférieur de ce côté parait atropbié lorsqu'on le compare à celui de gaucbe.

Exploration. — On ne peut franchir le rétrécissement avec quelque instrument que ce soit. Tous les explorateurs sont arrêtés dans la portion périnéale, sans même s^en gager dans l'entrée d'un rétrécissement.

Toucher rectal, — On sent en avant du rectum une masse dure du Tolume d*un œuf de poule et qui parait située sur le trajet du canal, au-dessous de la prostate. La branche ischio-pubienne droite parait rapprochée de la ligne médiane, de sorte que Togive pubienne est rétrécie, la symphyse du pubis est abaissée et élargie.

Un stylet introduit par l'orifice de la fistule se dirige vers la symphyse, il semble que son extrémité se meuve dans une cavité régulière et assez large ; pour sentir cette extrémité, il faut introduire tout le doigt dans le rectum et en appliquer la pulpe sur la symphyse. Il est impossible de faire pénétrer dans la vessie une sonde ou un explorateur aussi fin que possible, par la fistule.

Périnée, Le périnée est induré ; le raphé médian est fortement dévié du côté droit. A peu près vers son milieu, l'on voit l'orifice de la fistule protégée par une grosse masse charnue. Le périnée présente à plusieurs endroits les cicatrices des anciennes fistules.

La vessie est distendue. Le malade urine par regorgement.

Uréthrotomie externe — 3 novembre. Le malade étant chloroformé,

M. Guyon incisa le périnée sur le cathéter cannelé qui butait contre le rétrécissement : un stylet fut introduit dans la fistule, et son trajet fut réuni par une incision avec celle faite sur le cathéter ; les deux lèpres de l'urèthre étaient écartées par des anses de fil tenues par des aides. La jambe gauche était bien relevée sur l'abdomen, mais la droite ne l'était qu'imparfaitement à cause de Tankylose cozo-fémorale. Après . trois heures de recherches des plus minutieuses et des plus patientes» on ne trouva pas le bout postérieur. Pendant la dernière heure on laissa le malade se réveiller pour qu'il puisse uriner. Malgré cela M. Guyon ne trouva pas le bout postérieur ; son stylet rencontrait partout un tissu dur et résistant. A un certain moment, il sembla on peu pénétrer, mais son extrémité n*étant pas libre, il n'avait pas pénétré dans la vessie. M. Guyon s'efforça à plusieurs reprises de cher^ cher des points de repère par le toucher rectal et la plaie de lapro»* tate ou la portion membraneuse.

3fort. à 4 heures du soir, le 6 novembre.

Autopsie faite le 8 novembre au matin.

Vessie. La vessie est remplie par de Turine purulente, sentant trèsmauvais, elle est distendue, ses parois sont hypertrophiées. Sa face interne présente des colonnes très-marquées. La muqueuse est saine, pas d*ulcération au niveau du col. Par toute sa partie antérieure elle est reliée au pubis par on tissu fibreux, dur, résistant, englobant également la face antérieure et les bords de la prostate qui se trouve ainsi remontée et reportée en avant. Le diamètre longitudinal de la prostate est allongé, ainsi que le bas -fond de la vessie, et Fembouchure des uretères est à plus de 4 centimètres du bord supérieur de la prostate. La symphyse du pubis mesure sur la ligne médiane de 5 à 6 centimètres de hant. Elle est ossifiée dans toute son étendue.

De cette déviation du col il résulte que la partie membraneuse de Turèthre égalemeut englobée dans du tissu fibreux se troave remontée par rapport à Torifice du col, de sorte que le canal en partant da col desaend d*abord directement en bas, puis remonte en faisant on angls aigu pour venir passer sous le pubis, aussi une sonde introduite depuis 1« vessie dans Turèthre vient buter dans un cul-de-sac an fond daqael Ton voit le verumontanum ; de là le canal fait un angle oavert en avant et en haut et présente à rextrémité postérieure de la portion membraneuse un premier rétrécissement. En avant se trouve un espace un peu dilaté dans lequel aboutit la fistule: Tincision faite pendant ropératton et le trajet suivi par le stylet passaient sur la paroi droite de cet espace, le croisaient presque perpendiculairement et se pex^ daient dans le tissu fibreux qui sépare le pubis du col de la vcssie« Prolongé dans sa direction, ce trajet aurait abouti dans la vesaîe à 3 ou À centimètres en avant du col.

En avant de cet espace dilaté, existe un deuxième

i du reste • été coap£ p" l'incision faite anr le cathéter. A partir de «« endroit, le canal ne présente plus rien de particulier.

Le» deux uretères sont considerabUment dilatés.

Le» rein», atrophié» et fibreux, présentent lea caractères d'une néphrite iuterstitieUe,

Obs XVI. Rupture complète de l'urithre. Poche urinnue. Vrithrotomie

■nteme. (Pièce 49 du Musée Ci^iale. Voir Planche. Communiquée

par M. le profeMeur Gujon). (Résumée.)

(Laurent François), âgé de 32 ans, entré le 20 octobre 1871, salle Saint-Vincent, hôpital Necker.

Cet bomme est d'un sspect cachectique à son arrivée. Il jouissait d'une bonne santé habituelle avant la chute qu'il fit au mois de novembre 1870 sur un des morceaui de bois qui forment la charpente d'un plancher. Vive douleur et pissement de sang durant ciuq jours environ.

État actwi : Le malade est pâle, amaign ; il offre une bouffissure notable des traita : il rend une grande quantité d'urine, lOOOàSQOU^r. par jour. Les urines sont pâles, louches, d'une teinte laiteuse avec dépdt muco-purulent abondant. 11 a une incontinence absolue : cependant il oe vide pas sa vessie qui, très-di a tendue, remonte jusq^u'à l'ombilic et fait saillie â l'hjpogastre où elle peut être vue et sentip.

L'^janien de l'uréthre fait constater dans toute 1a longueur de la portion périnéale et scrotale une énorme dilatation qui lui donne la forme et le diamètre d'un boudin. Lorsqu'on vient à presiier sur les paroi», on la vide facilement parl'urêthre, mais elle se remplit aussitôt. Les parois paraissent très-minces, et dans l'ensemble cette dilatation donne l'idée d'une dilatation totale de l'orêthre jusqu'au poiat rûiréci, c'est-à-dire jusqu'au niveau de la partie intérieure du pubis. Les lOgunieota sont sains et l'on pourrait croire que la portion de l'urëthre postérieure au rétrécissement a été dilatée lentement, mécaniquement comme dans les rétrécissements non traumatiques, mais à un degré excessif. Dans ces conditions, malgré le mauvais état généra!, malgré la lésion plus que probable des uretères et des reins {car on suppose que la dilation vésicale a dû se continuer jusqu'aux uretères et aux bassinets), M. Guyon pense devoir pratiquer l'uréthrotomie inli^rne, afin de permettre à la vessie et à l'uréthre qu'il supposait dilatés de revenir sur eux-mêmes. Il est d'autant plus disposé k agir ainsi ^ue l'examen démoutre que tous les explorateurs, même les plus fins, s'arrêtent en avant de la portion dilatée, et qu'il est tout d'abord impossible de pénétrer dans la vessie avec des bougies ou des sondes. Aussi )e 27 novembre 1871, ayant réuaai après des tentatives souvent renouvelées les jours précédents, à pénétrer dans la vessie M. Guyon lui pratique séance tenante l'uréthrotomie interne.

Une sonde n^ 18 est laissée à demeure. Les suites de Turéthrotomie n^offrent rien de particulier, si ce n*est un peu de cystite et un degré d^augmentation des douleurs rénales déjà existantes. Le cathétérisme dilatateur^ commencé comme d'habitude quinze jours après Toperation, était tantôt facile, tantôt difficile par suite de Tétat irrêgulier du canal ; on y avait bientôt renoncé. La poche urineuse ne s'était qu'incomplètement affaissée. Le malade, très-nostalgique, se levait, allait et venait, prenant part aux divers temps de la salle et de l'office; rien n'annonçait un accident aigu, quoiqu'il fût évident que mal-' gré réyacuation de la vessie devenue facile, Tétat antérieur à l'opération suivait sa marche lorsque le 27 novembre 5(on état général s'aggrava tout à coup. A la visite du matin ses traits sont altérés, les yeux ternes, la langue sèche, la peau chaude, le pouls est à 120. La poche urineuse est très-augmentée de volume, elle est globuleuse, sphérique et offre un tension inaccoutumée ; elle est doloureuse à la pression. La peau de la verge est oedématiée et l'infiltration parait déjà avoir gagné la région sous-pubienne. M. Guyon, malade en ce moment, fut supplié pour les soins à donner à cet état grave par l'interne, M. Muron.

• Prenant une sonde en gomme, on l'introduit avec précaution dans la poche qu'on vide d'abord. Une urine claire au début puis purulente s'écoule, et la poche se trouve vidée; il semble que la tuméfaction de la région du pubis est en partie diminuée. On ne peut introduire la sonde dans la vessie ; pendant ces tentatives, la vessie se contracte involontairement, et la poche se détend et devient dure en même temps que reparait la tuméfaction de la région sous-pubienne.

Malgré l'état général très-grave, en présence de l'infiltration urineuse et des tentatives infructueuses de cathétérisme, on ouvre la poche en introduisant une sonde par le bout postérieur ; on évacue immédiatement 7 à 800 grammes d'urine claire, purulente à la fois. On lie deux artères et l'hêmorrbagie ne s'arrêtant pas, on comprime avec de la charpie imbibée d'eau de Pagliari. Le doigt introduit dans la poche reconnaît une vaste cavité à parois lisses, mais parcouru à sa partie antérieure par des brides cellulo-vasculaires. Une sonde introduite par le bout postérieur est laissée à demeure. Le soir, le malade était dans le même état et dans la nuit il mourait subitement, sans avoir offert d'autres phénomènes.

Autopsie trente heures après la mort.

Cerveau. On trouve beaucoup de liquide céphalo-rachidien, le cerveau ^st ferme, il offre à la coupe un piqueté sanguin.

Poumons, Légèrement jaunâtre, invasculaire.

Reins. Le rein gauche est très-augmentê de volume et offre à sa su-^ perficie, au-dessus de sa capsule fibreuse, une masse de petits abcès depuis le volume d'un grain de mil jusqu'à celui d*une noisette. Le rein droit est plus petit et offre aussi plusieurs abcès. La capsale

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