ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il va sans dire que dans les cas aussi graves que le précédent la mort est toujours immédiate et arrive avant que le travail de cicatrisation ait commencé à se faire. Mais chez les malades qui n’ont pas été subitement enlevés par une hémorrhagie intense, chez ceux qui sont morts seulement plusieurs jours après l’accident il a été permis de voir comment se faisait le processus de réparation. On à pu remarquer chez plusieurs de ces blessés que la plaie splénique était obturée par un caillot ; que le caiïllot s’enfonçait entre les lèvres de la plaie comme un coin et qu’il venait ensuite s’étaler à la périphérie pour tapisser une petite partie de la surface de la rate. Le caillot offre lui-même des caractères différents suivant qu’il est plus ou moins ancien et il peut renseigner sur la date de l'accident.

Les surfaces de la plaie sont infiltrées de sang, lorsque cette plaie est récente : maïs si elle est ancienne, à la place du sang épanché dans le tissu, on trouve une espèce de substance ramollie, putrilagineuse, ressemblant à de la bouillie et tombant facilement en déliquium. Cette période pendant laquelle les lèvres de la plaie se trouvent dans cet état qe qif-

ss 00"

fluence pendant laquelle les surfaces séparées sont recouvertes de lymphe plastique et pénétrées de pus fait place à une autre période qui est celle de la cicatrisation. Les:bords:de :la plaie au lieu d'être ramollis deviennent alors plus durs, plus fermes. Autour des. surfaces. séparées, il existe une petite zône de trois à quatre centimètres de rayon qui commence à s’indurer : les tissus se rejoignent et la plaie est obturée.

Cette cicatrisation, nous avons pu lobserver chez un de nos malades auquel la laparotomie avait été faite pour donner issue au sang épanché, dans la cavité péritonéale,, Le doigt introduit dans le ventre donnait lorsqu'on. le promenait sur la face externe de la rate, la. sensation d’un cordon nettement induré,, indice certain de la cicatrisation. qui s’élait jopérée; au siège de la rupture. Ce travail de cicatrisation, suit souvent une marche assez rapide puisque, chez, notre malade, un mois après l'accident la plaie était complètement fermée. Et à priori ce phénomène pourrait, parfaitement, se concevoir à cause de l'énorme vascularisation de Jarate, vascularisation tellement grande que l’on définit, ordinairement cet organe, une glande, vasculaire sanguine.

FOT

SYMPTOMATOLOGIE.

Si cette grande irrigation sanguine offre des avantages considérables pour la cicatrisation des plaies | de la rate, elle est aussi la source des plus graves acci lents. Que se produit il en effet dans les ruptures de la rate? Quelest le symptôme capital primordial, celui qui ne passe pour ainsi dire, jamais inaperçu? Cest l’hémorrhagie.

Et pour peu que la déchirure soit considérable, l'hémorrhagie est tellement violente qu’elle foudroie le malade : le sang tombe à flots dans la cavité péritonéale où sa présence est vite et facilement constatée.

L’hémorrhagie peut ne pas être aussi violente Si la déchirure a de petites dimensions le sang ne fait que suinter dans le péritoine et il peut être trèsdifficile au premier abord de se renseigner sur Ja nature de l'affection en présence de laquelle on se trouve. Il n’y a ni matité ni fluctuation. Quelque temps après, lorsque la quantité de sang épanché sera suffisante, on la reconnaitra aisément au moyen des signes habituels.

L'hémorrhagie peut aussi être presque complèt-

mL ne

ment nulle. Gette observation empruntée à Eugène Collin (loco citato) en fait foi:

« Sébastien, Espagnol, journalier, 50 ans, d’un tempérament sanguin-bilieux, et d’une constitution ptimitivement robuste, mais à présent très affaibli par suite de maladies contractées en Afrique où il réside depuis neuf ans, est apporté à l’hôpital militaire de Philippeville le 2 septembre à 3 heures du soir dans Pétat suivant

« Teint ictérique général, air de stupeur, grande prostration;. parole embarrassée, réponses incohérentes; chaleur fébrile du corps avec sueur grasse ; pouls à 75, assez plein, mais très dépressible. On nous apprend que cet homme est très sujet aux fièvres du pays dont il a eu plusieurs attaques depuis ‘six semaines. Il ÿ à surtout neuf jours que sa fièvre le tient audit sans interruption et qu’il parait très mal. Il a eu ‘plusieurs épistaxis légères ; selon son habitude il n’a subi aucun traitemei t.

Prescriptions : 3 ventouses scarifiées à l’épigastre, 2 cataplasmes sinapisés aux pieds, 2 vésicatoires aux cuisses. Sulfate de quinine deux Gr UEQE à Es en deux doses.

3 Septembre. — Plus mal. Le malade calme, A les yeux demi-ouverts est dans un coma continue dont il sort si on lui parle ou l’excite, pour

y retomber dès qu’on le laisse tranquille (deux vési-

catoires aux tempes, sinapismes en permanence, sulfate de quinine trois graminées à prendre en trois fois). SH

« À nie — L'Très ral. dos PAPAS Perte de connaissance ; résolution. des membres ; peu de

chaleur externe ; sueur visqueuse, pouls plus lent et plus déprimé. Le malade n’avale qu'avec beaucoup de peine (trois grammes de quinine en trois quarts de lavements).

« Meurt le 5 septembre à six heures di matin.

AUTOPSIE vingt-six heures après la mort.

« Teint ictérique général, lividités nomb-euses putréfraction commencée.

« Abdomen. — Il y a du sang extravasé sous forme d’ecchymose, sous le péritoine des fosses iliaques et sur le trajet des vaisseaux épigastriques.

« La rate adhère au diaphragme par son bord postérieur et par sa tête, elle est turgide et considérablement gorgée bien qu’elle ne pèse que 450 grammes. Son bord antérieur, par une de ces anomalies communes dans cet organe se divise en plusieurs lobules distincts. La membrane fibreuse ou la capsule de la rate est assez épaisse et aponévrotique mais distendue, généralement ramollie et très friable. Le parenchyme surabondant qu’elle renferme est littéralement réduit en pulpe noirâtre. Intacte à la face interne cette capsule présente à la face externe six déchirures irrégulièrement ellipsoides plaquées en lymphe plastique et qui n’ont donné lieu à aucune espèce d’hémorrhagie.

«En supposant la face externe de la rate divisée de haut en bas en cinq parties égales, c’est dans la troisième et la quatrième de ces parties que sont situées les déchirures. Une est longitudinale, trois sont transversales et deux obliques. La plus grande a quatre centimètres de longueur sur un centimètre et-demi de largeur. La deuxième et la troisième, en grandeur, ont chacune à quelque différence près,

deux centimètres de longueur sur un centimètre de largeur. Los trois plus petites sont également assez larges éu égard à leur longueur.

« Enréalité ce n’est pas la solution de continuité qui a cétte léngueur, mais le coagulum qui la recouvre. En effet, toutes ces déchirures sont extérieurement doublées d’une couche de matière plasbique ou plutôt cruorique couleur pelure d’oignon qui tranche sur lateinte noiràtre de la:rate et forme une légère saillie sur le reste de la capsule.

« Cette couche plastique, véritable shonsrtes superficielle, s'étend au delà des lèvres .de chaque déchirure dont elle conserve la forme. En l’enlevant avec .précaution on trouve sous elle une division complète de la capsule, qui ne dépasse cependant pas cette tunique fibreuse. En. dedans de la capsule une semblable couche de matière plastique est aussi répandue sous une solution de continuité dont elle déborde un peu les lèvres et qu’elle isole du parenchyme. pulpeux sous-jacent, lequel n’a pas été le moins du monde endommagé par ces déchirures.

«On trouve également sur la. face externe de la rate trois petites plaques noires comme ecchymotiques, moins larges qu'une pièce de deux sous et peu saillantes. Sur ces pointsla membrane fibreuse est manifestement plus ramollie et plus friable qu'ailleurs, décollée et comine dissoute par la boue splénique. |

« Le foie est normal et généralement mou. La vésicule est pleine de bile, épaisse et granuleuse, »

Cette obsérvation né rentre sans doute pas très bien dans le cadre de notre travail. Les déchirurés

Pr

multiples de la rate constatées dans le cas précédent ne Sont pas le fait d'un traumatisme: Cest très vrai:

mais encore que nous ne nous placons pas exclusi vement au point de vue traumatique,; cette observa-

tion nous a paru néanmoins intéressante et nous

avons tenu à la citer pour faire voir que des ruptures réelles ‘peuvent ne pas s'accompagner d'hémor: rhagie. Mais dira-t-on, ces ruptures'ont pu être produités pendant l’autopsie, pendant le transport du cadavre. Il ne peut en être ainsi.

Elles ont été produites pendant: la vie, elles dataient même, à l’époque de la mort, d’un certain nombre de jours, comme le prouvelé travail de cicatrisation qui les aécompagnait. "

Ces faits sont néanmoins très rares et l'on ne peut pas dire que lé malade qui au début a échappé à l’'hémorrhagie ne se trouve plus exposé à cette terrible complication. Car les adhérentes qui jusque-là avaient tenu ferme pourront se rompre secondairement ; on se trouvera dès lors en présence d’une hémorrhagie tardive. Ainsi un malade qui à reçu dans lé flanc gauche un coup violent ne ressent au moment de l'accident qu'une vive douleur il a de la dyspnée des tendances à la syncope. I revient à lui; la douleur se calme, on le palpe, on l’examine eton ne trouve qu'une rate déjà hypertrophiée avant l’accident. On conclut alors à des contusions sans importance. Quand subitement et Sans cause appréciable le malade est pris d'une grande faiblesse, d’une

Rs

défaillance qui l’oblige à se mettre au lit. L’examen du malade fait alors constater une matité plus ou moins considérable siégeant dans le flanc gauche, de la rénitence, de la fluctuation, enfin tous les signes d'une collection liquide. Il est bien certain que dans ce cas des adhérences ont dû céder et occasionner par leur rupiure la production de cette hémorrhagie tardive. |

La formation rapide d’un caillot peut d’ailleurs suffire à arrêter pour un moment l'hémorrhagie, surtout lorsque la déchirure est d’une médiocre importance : ce phénomène qu'il est bien difficile de constater du vivant du malade ne donne lieu qu’à un calme trompeur : la plupart du temps, ce caillot qui a pris naissance d'une façon aussi subite se désorganise et une hémorrhagie se produit qui est quelquefois mortelle.

Quoi qu’il en soit, le rôle joué par les adhérences est considérable, dans les hémorrhagies consécutives aux ruptures de la rate. Si ces adhérences sont fermes et solides. elles se laissent bien distendre par le sang qui arrive; mais elles ne cédent pas sous l'influence de la pression sanguine. Il se forme alors une poche qui est en rapport d’une part avec la rate, d'autre part, avec les parois abdominales ou les viscères contenus dans la grande cavité péritonéale. Il est bien évident que les dimensions de cette poche seront différentes suivant l'abondance de l’hémorrhagie et aussi suivant la solidité des

adliérences. A côté de petites pochés dont les dimensions étaient à peu près celles d’un œuf de poule on a trouvé d'énormes cavités remplies par un ou plusieurs litres de sang noirâtre mélangé à des caillots. Dans l’un comme dans l’autre cason a affaire à des cavités enkystées, indépendantes de la grande cavité péritonéale. Mais les adhérences ne peuvent pas toujours résister à la pression sanguine; que cette dernière soit intense par suite d’une rupture considérable, que les adhérences soient nouvelles, ou qu'elles soient formées depuis peu, qu’elles soient lâches et peu solides, dans tous les cas elles cèdent et le sang fait irruption dans la cavité péritonéale.

Ces adhérences peuvent même résister pendant quelques temps : c’est seulement au bout de quelques jours qu’elles peuvent se rompre en donnant naissance à une de ces hémorrhagies secondaires qui ne sont certainement pas les moins graves.

S'il est vrai que très souvent la masse presque entière du sang épanché s’amasse dans une cavité spéciale formée par les adhérences spléniques, il n'est pas moins vrai aussi que dans un grand nombre de cas une certaine quantité de sang passe dans le péritoine. Il ést en effet assez difficile de concevoir que la rate soit toujours entourée d’adhérences au point qu’une rupture ne puisse se faire sans être en contact avec des membranes, de formation plus ou moins récente. Comme un grand nombre d’autopsies le prouvent, le sang arrive à se déverser dans la

D ie

cavité péritonéale. Que va-t-il s’ensuivre ? Ce corps étranger qui arrive dans la cavité de la séreuse ne va-t-il pas causer l’inflammation de cette membrane délicate ; en un mot.ne va-t-il-pas faire éclore une péritonite ?

‘Là encore il faut envisager les différents cas qui peuvent se présenter :

4° Le sang qui tomhe dans le péritoine-peut;provenir d’une-rupture récente, d’une-rupture qui se fait à l'instant même. Dans Ce. cas c’est du sang frais quiln’a perdu aueuñe-de ses qualités,

2° Le sang pourra provenir: d'une hémorrhagie secondaire, ‘tardive: Ge,ne sera plus du sang ana- ‘logue. à celui des cas: précédents mais, un. liquide -hoirâtre qui n'a plus du;sang que le nom...

«La plupartdes faits observés ont;montré que dans ‘Je premier: Cas Ja: péritonite ne survenait pas-et que la survie du Malade: était «presque assurée s'il ne succombait pas à l'hémorrhagie.. Ghauveau en 1872 a bien prouvé quele:sangnon putréfié n'avait aucune vertu phlogogène,.que! la séreuse. péritonéale : pouvait très bien en recevoix une eertaine quantité sans -que l’on-ait-à craindre le moindre: accident. £ ce D'ailleurs ‘jusqu'à Collin l'absence, de péritonite était la règle. Vigla, le seul: qui.se soit auparavant sérieusement: occupé.de cette question, en faisait un ‘signe pathognomonique des! ruptures de la rate. Ce dernier auteurne connaissait qu’une seule espèce de aupture dela rate : la rupture avec hémorrhagie intra

péritonéale sans péritonite. Mais Collin a surabondamment prouvé par ses observations que ce signe était entaché d'erreur et que le sang épanché dans le péritoine pouvait occasionner l’inflammation aiguë ou subaiguë de la membrane séreuse. Néanmoins il relate des faits très précis de rupture de larate sans péritonite aucune.

Lun des cas les plus intéressants est celui qui fait lo Sujet de sa deuxième observation.

« Mury, soldat au 3° bataillon d'Afrique éntre Île 15 septembre à l'hôpital d'El Arronch pour une fièvre rémittente datant de éinq jours et qui faute de traitement avait pris un caractère fort grave. Au dire de Jun des camarades couché en face de lui, Mury ce jour là, eut un paroxysme fébrile très intense ; il était dans l’anxiété, dans une grande agitation et se roulait sur son lit comme un tou, mais cet état 1 ne dura pas longtemps.

relie LO septembre il allait mieux en apparence et le médecin én chef d'El Arrouch le trouvait assez bien ‘pour être évacué le lendemain matin sur l’hôpital de “Philippeville où il arriva le 47 septembre à LS heures du soir.

«Pendant cette route de. 32 kilomètres qu jl fit -dans un caisson encombré de.malades,. il. avait, été beaucoup plus mal, :en:proie-à-la fièvre, et:par. moments dans le délire:

«A 3 heures du soir je: dote chez Jui état, suivant :-grande-prostration décubitus, dorsal ; stupeur des traits, face jaune pâle, avec teinte verdâtre des conjonctiveset lèvres décolorées, somnolence, idées

er

incohérentes, réponses embarrassées ; fièvre intense, pouls à 115-120, petit et faible, battements de cœur tumultueux; chaleur fébrile sans sueur, langue sèche, ràpeuse, avec enduit brunâtre ; soif vive, anorexie. Le ventre est tumélié et mat, par suite du grand développement de la rate et du foie et aussi par la présence manifeste d’un liquide que je crois être et de la sérosité. Le malade n’accuse aucune douleur ; seulement la pression sur l’épigastre et sur l’hypochondre gauche parait Le faire souffrir. La palpation et la percussion légère de l'abdomen sont indolentes trois ventouses scarifiées à l’épigastre, cataplasmes sinapisés aux pieds, sulfate de quinine deux grammes à prendre en deux doses). La nuit, mêmeétat. Le malade est calme, somnolent, immobile.

« 18 septembre à la visite du matin plus mal. Coma, les yeux demi-clos,perte complète de connaissance, insensibilité, corps inerte ; fièvre intense encore, pouls petit et très fréquent ; dyspnée, oppression ; langue rôtie (deux vésicatoires aux cuisses, cataplasmes sinapisés en permanence ; sulfate de quinine deux grammes en deux doses).

A deux heures après midi oppression extrême râle trachéale ; meurt le même jour à cinq heures du soir. | |

Autopsie vingt-six heures après la mort.

« Epanchement dans le péritoine d’un sang noirâtre, liquide poisseux répandu sur tous les organes et dans toutes les parties déclives, mais surtout autour de la rate etau-dessous d’elle.Ily en a au moins deux litres. Un seul caillot noir, gros comme un œuf de dinde existe entre l’extrémité inférieure de la rate, l'estomac et le colon transverse.

« La rate à cinq.fois son volume ordinaire et pèse un kilogramme. Son parenchyme est d’un noir livide, excessivement ramolli et partout réduit:en pulpe, en boue non déliquescente. Sa membrane fibreuse, libre d’adhérences, est uniformémentépaissie et d'une teinte blanchâtre, mais très ramollic.et si friable qu’une pression ou une friction légère suffit pour la rompre. Cest surtout à la face interne que cette friabiäté paraît très" prononcée.

« Quatre solutions de continuité existent sur cette capsule. La plus grande; longue de cinq centimètres part du bord antérieur de la rate, . vers son extrémité inférieure, et de là monte sinueusement sur Ja face interne et vers la scissure. Une portion du grand épiploon adhère aux lèvres de cette plait et tend à la boucher. Les trois autres déchirures dont une longue dé deux centimètres et deux un peu moindres sont situées en divers sens dans la scissure même et bouchées,par l'épiploon gastro-splénique et par des caïillots sanguins. Ces quatre déchirures sont sous forme de fissures ou de,crevasses, deux larges de un centimètre environ, deux plus étroites, toutes superficielles. On dirait qu’elles n’ont intéressé que la membrane d'enveloppe dela rate cat le: parenchymé sous-ieenir ne: iparaii nullement divisé: j | “- Se « Ces solutions de res ont leurs, EE nets et. linéaires. Entre leurs lèvres s'est épanchée de la lymphe plastique laquelle mêlée ou doublée de caillots sanguins et déjà organisée forme uue fausse membrane cruorique d'un brun noirâtre, lisse, résis tante, en un mot'une véritable cicatrice, eapable depuistun certain temps d'arrêter toutehémorrhagie.

Pipes

« Le péritoine, essûyé du sang, qui de couvre.est partout intact sans aucun indice de travail inflammatoire. Le foie très développé est d'un tissu brun terne, coriace comme exsangue ; il pèse plus de 5 kilogs. L’estomac et tout le tube digestif sont .décolorés mais d’une intégrité parfaite.

Pour le point de vue auquel nous nous. plaçons voici doncuneobservation bien intéressante puisqu'il n’y à pas de péritonite malgré un épanchement san: guin intra-péritonéal très considérable. Le péritoine dit Collin, est intact on n’y a trouvé par conséquent aucune formation néo-membraneuse; du sang mais pas de pus.

Selon toute vraisemblance nous devons avoir affaire à une rupture traumatique. Il est en effet consigné dans l’observation que le malade « dans une grande agitation se roulait sur son lit comme un fou ». Dans ces conditions, la cause de la rupture a été. sans doute une contusion, une forte pression de l'hypochondre gauche. Les déchirures de la rate au- raient été alors bien antérieures à la mort; ce qui permettrait d'expliquer le travail de cicatrisation rencontré sur les plaies.

Ce cas rentre donc bien dans notre première catégorie et il établit que le sang, s’ilestfrais, n’est pas phlogogène. son our PE

Mais ce que l’on doit surtout redouter c’est l’hémorrhagie tardive: c’est elle qui apporte dans le

es OR

péritoine un sang plus,ou moins corrompu: c’est elle qui apporte. dans da cavité, dela séreuse un sang doué de toutes les qualités phlogogènes, attendu qu’il est resté en contact avec les lèvres d’une plaie qui suppuré assez souvent ou avec des membranes au préalable enflammées. La production de la péritonite est dès lors facile à comprendre:

Cette péritonite peut elle-même être. suraigué, aiguë ou seulement subaiguë.

Ainsi Besnier dans son article Rate du Dictionnaire de Dechambre relate plusieurs cas de déchjrires spontanées de la rate qui ont occasionné une péritonite. aiguëou, suraigué. Chezrun individu don t la rate, présentait une-Ccavité capable deloger le poing on. avait-trouvé à l’autopsie une péritonite généralisée ‘et: trois litres de sérosité D et accumulés dans le péritoine.

Dans ses Mémoires de médecine, chirurgie pharmacie militaires, E. Collin (cité par E. Martin, Th. de Montpellier), a bien, décrit les! symptômes de la péritonite aiguë chez, un. de. ses malades atteint de , RBCHAS de, le-FAie $ ;

nm te 17 Déconbre. dans la nuit, ‘cet EL # pris tout à. coup, Sans cause connue d’une forte douleur dans l'hypochondre gauche, douleur qui se répand bientôt dans tout l'abdomen et est suivie devomissementsbiliéux, de'ballonnement du véntre avec orthopnée et. grande oppression. OÙ

« Le 18 PkerPres à la visite du matin je En

er

dans l’état suivant : face grippée, misérable, respiration difficile accélérée toute costale ; pouls petit ettrès fréquent ; ventre fortement météorisé; douleur sourde et permettant la pression fixée principalement à l’épigastre et dans l’hypochondre gauche, les vomissements continuent, la diarrhée a été supprimée pour ne plus reparaître. (Trois ventouses scarifiées à l’épigastre et à l’hypochondre gauche ; potion opiacée ; fomentations émollientes opiacées.

« Les jours suivants, l’état està peu près le même. Les vomissements s'arrêtent et les douleurs péritonéales s’assoupissent; mais la tympanite et Le refoulement du diaphragme tiennent le malade dans une menace continuelle de suffocation. La mort a lieu par asphyxie graduelle, le 30 décembre à deux heures du matin.

« À l’autopsie on trouva une péritonite: hémorrhagique, amenée par une rupture de la rate de 7 centimètres au moins. ».

Ainsi que nous le disions plus haut, l’inflammation du péritoine peut aussi revêtir une forme sub: aiguë. Dans ce cas elle tend à former de nouvelles adhérences et à circonscrire le travail inflammatoire. Cest alors que l intervention chirurgicale devra être discutée, car elle pourra avoir pour le malade, une. grande efficacité. :

Il est bien évident que. les mnt ie de la rate ont pour conséquence ordinaire, habituelle, un épanchement sanguin intra-péritonéal où intra-abdoii-

UE

nal. Le.sang se porte presque toujours vers les parties déclives jusqu’à ce qu'il soit arrêté par des adhérences. On l’a pourtant vu faire irruption ailleurs ; dans la cavité pleurale par exemple. Et Collin dans une de ses observations nous montre un malade chez lequel une ouverture dans le diaphragme aurait laissé pénétrer dans la plèvre gaucne le sang quine pouvait trouver domicile dans l’abdomen à cause de la ceinture d’adhérences qui entourait la tête de la rate.

« Dans la nuit du 20 au 21 septembre, Lépinois est pris tout à coup, sans cause connue d’une vive douleur dans la région splénique puis dans le côté correspondant de la poitrine. En même temps se déclare une toux intense, avec expectoration difficile de crachats spumeux, dyspnée et menace de suffocation. La région splénique est plus mate, plus empâtée que d'habitude et très sensible à la pression ; le ventre proprement dit reste souple et indolent. Il y a de la matité et du râle sous-crépitant en bas et des deux côtés dela poitrine, surtout du côté gauche. Le pouls est déprimé et très fréquent.

« Même état dans la journée, nuit pénible.

«22 et 23 septembre. Peu de changement. Au milieu de ces ficheux symptômes, la langue est naturelle, l'appétit conservé.

« 24 septembre. Mieux sensible, moins de dyspnée etde douleur à l’hypochondre gauche ; toux fréquente avec expectoration facile de crachats abondants,

elalra ef SPUMENX | pou ls à 79 49 forco moyenne,

ENge

Les jours suivants, l'amélioration cohtinte: fa poitrine se dégagé; mais/il resté dela touxetdé la vènetidans lés iouvéments respiratoires: 1/hypochondre! gauche: estitoujours: mat et empâté:; une douleur sourde s’y fait, sentir à la pression..Le malade néanmoins conserve LÉSPPRGE et se croit

sauvé, Cet état persiste jusqu’à la fin de septembre.

« Le 2 octobre, sur le midi, survient un accès fébrile et de courte durée, qui n’a pas beaucoup d’influence "sur Vétat général. La toux séule en'est augmentée.

« Le 3 octobre apyrexie complète; il n’y a pas de soif ni d’anorexie (sulfate de quinine, huit décigrammes). Encore un léger ‘accès dans: la journée, un'peu plus'tard que la He Ja et crachats pituiteux abondants.)111": D TH9H

« Je continue jusqu’ aus octobre lè sulfate de quinine à doses décroissantes ef l'accès ne reparait plus. Mais la toux persiste, ‘la gêne dela respiration est plus marquée ; l'ascite et Tanasarque” font des progrès; | bréf, les olcés tombent de plus en plus, bien que le malade mange de bon appetit gt soit à un régime tonique. à |

« Dans la nuit. du 44 au. 13. pa Lépinoïs éprouve, à peu. près es mêmes phénomènes, qu'il avait ressentis le 21 septembre, douleur vive à l'hypochondre gauche et dans Je côté. correspondant. de la poitrine; toux ‘intense, dyspnée extrême, menace de suffocation; expectoration abondante de érachats pituiteux. et spumeux: pouls. petit. déprimé,. très fréquent, traits bouleversés, découragement profond. Il existe une matité considérable à la région splé-

nique ;: même matité dans la région pleurale gauche,

principalement en bas et en dehors; le bruit respiratoire estnul sur ces points. Nuit des plus pinibles.

« 16 ocfobre. Même état, matité pectorale plus prononcée ; orthopnée; asphyxie imminente, pouls très fréquent, et très déprimé, face hippocratique.

« 17 octobre. Mort par asphyxie graduelle après un court coma à 2 heures après-midi, le 27% jour de l'accident primitif.

ACTOPSIE dix-neuf heures après la mort.

« Rien dans la plèvre droite. Le poumon droit est lourd et œdématié à ses parties déclives.

« Dans la plèvre gauche existe un épanchement considérable (deux à trois litres) de sérosité trouble et légèrement teintée de sang, mais sans fausses membranes. Les deux feuillets de cette plèvre sont intacts.

«Le poumon gauche fortement comprimé et réduit au quart de son volume est appliqué sur le péricarde.et, sur le diaphragme, avec lequel. sa base a contracté des adhérences solides, lorsqu'on détruit ces adhérences, un flot de pus ichoreux, couleur chocolat, fuse de l’hypochondre gauche à travers le diaphragme et. tombé dans la plèvre. La base de cé poumon offre vers son milieu, un disque ramolli, brun, livide, en partie érodé, un peu plus large qu'une pièce de cinq francs. La surface du diaphragme correspondant à ce disque est elle-même ramollie, livide et percée à son centre d’une ouverture irrégulièrement arrondie de la largeur d’une pièce de vingt sous et où les fibres du muscle sont comme mortifiées. C’est par là que s'était échappé le flot purulent cité plus haut. Le tissu du poumün gauche a l'aspect particulier que donne à cet organe

ET 1e

la compression des épanchements plenraux ; mais ilest sain. Le péricarde est.au deux tiers plèin de sérosité citrine, limpide. Le cœur de volume normal et d’une bonne consistance contient beaucoup de sang.très fluide quelques : caillots noirs et des caillots fibrineux. SE

«Du côté de l'abdomen, des adhérences. très résistantes établies entre le lobe gauche, du foie, l’estomac, le diaphragme et la rate ceignent en, tous sens, pt isolent de la cavité péritonéale le tiers supérieur de cet .organe.et laissent libres les deux tiers inférieurs. En détruisant ces adhérences on tombe dans un foyer sanieux dont la capacité peut être d’un quart de litre et qui contient du pus inodore, de couleur chocolat, avec des grumeaux ét des débris pseudo-membraneux. Ce foyer à pour parois: en haut, en arrière et en dehors, le diaphragme, en ayant le diaphragme et l'estomac, en dedans l’estomac et le foie, en pas la tête'de la rate qui seule en forme le plancher, isolée qu ’elle . pat sa ceinture d’adhérences.

« Cette portion de rate comprend le tiers ou le quart de l'organe. Elle est aplatie, sillonnée par cinq à six déchirures étroites, irrégulièremént Jinéaires, dirigées en tous sens, qui communiquent entre elles et ont: une profondeur de deux où {rois centimêtres,. avec le double environ. de longueur. Les , bords des solutions de continuité, taillés à pic, ‘sont enduits de fausses menibranes d'un gris sale el marbrées de teintes livides, les fausses membranes dont les plus. inférieures ont comblé et en quelque sorte cicatrisé les plaies sont évidemment un mé-

ange, dé matières plastiquen ot. de sang .

AR VTC

« Le tissu splénique sur lequel siègent les déchirures n’est ni suppuré ni désorganisé ; il a le même aspect que dans Je reste de la rate. Or celle-ci est partout ramollie et réduite en pulpe homogène, lie de vin ou noirâtre.

Elle a environ trois fois sa grosseur ordinaire. Sa membrane fibreuse fort épaisse et nacrée en quelques endroits de la face externe est partout ailleurs ramollie et friable.

« La partie de la face diaphragmatique inférieure qui forme la voûte du foyer est érodée et livide dans une étendue plus large que la paume dé la main. Au centre de cette surface les fibres aponévrotiques etcharnues du diaphragme sont désorganisées, et réduites en détritus ; on y voit une ouvertureirrégulièreun peu plus grande que celle dela face supérieure du même muscle et qui garde entre ses bords une espèce de bourbillon, reste de parties mortifiées.

« La cavité péritonéale contient environ trois litres de sérosité limpide. Le foie, d’un tissu bien fendu mais-sec et de couleur bistre apresque ledouble de son volume normal et son lobe gauche se prolonge jusqu'à la rate. L’estomac et l'intestin gréle n'offrent rien de notable.

L'intérêt tout entier de cette, observation réside dans l'ouverture de la collection liquide dans la pléyre gauche. Il semble en effet assez extraordinaire que cette dernière se soit dirigée de ce côté plutôt que du côté de la cavité abdominale, en se faisant jour à travers les adhérences, Pourquoi en effet atell e traversé. Je musçle diaphragme? Pourquoi

avoir franchi un obstacle d'autant plus sérieux qu’il se trouvait situé à la partie Supérieure du foyer? Ou trouvera. une explication à ce phénomène si l’on songe à l’action macéranté et corrosive que les foyérs de ce genre-exercent sur les fibres, du muscle diaphragme et si l’on songe aussi à la pression: qu'ils font subir à ce muscle en raison de son mécanise dans l’acte respiratoire.

Cette observation reste sans Hole un HU eXCepPtionnel, mais qui mérite néanmoins d'attirer l’attention à cause des erreurs dont il peut être la sources

I’hémorrhagie si primitive qu’elle puisse être n’est pas le premier symptôme d’üne rupture ‘de Ja rate. Dans la grande majorité elle est postérieure à la douleur. Il est.bien certain que l'on ne pourra pas supposer une déchiru ré de la rate avec ce seul signe, une! douleur: violente. Un traumatisme, un coup porté” dans la région de l'hypochondre gauche: s'ac: compagnera presque toujours d’une douleur plus où moins grande ; il ne s'ensuit pas pour cela que la rate doive être die Les auteurs sont néanmoins tous d'accord pour dire que la douleur n’a presque jamais fait défaut dans les ruptures dé la rate.

‘Elle s accompagne de syncope d'une angoissé extrôme. Le teint du malade devient cadavérique. al tombe. La tuméfaction du ventré arrivé ensuite, suivant la grandeur et les dimensions de la déchirure, suivant la violence de l’hémmorrhagie.

La douleur s'accompagne aussi fréquemment de

ES

dyspnée et de vomissements. On a même pu constater certains cas de vomissements sanglants ou de selles sanguinolentes survenant après un violent traumatisme de la région splénique. C'est qu'alors la rupture de la rate s'est produite dans l'estomac ou dans l’intestin auquel elle était IAE Le de solides adhérences. A:

Du côté de la paroi qui: a été lé siège dé là Violence on ne constate souvent rien, il est pourtant pas | faré de voir des ecéhymoses, indice d’une contusion violente, ce Signé peut avoir une certaine afëtir lors: qu ils ajoute aux autres syinptômes. LL

il donne en effet, des renseignements précis s sur Te lieu qui a été le Siège de Ja violence.