ETUDE CLINIQUE ET OBSERVATIONS

Bien que Du Verney ait écrit que « l'accident le plus à craindre dans les fractures du sternum est la rupture des artères et veines mammaires internes », on considère on général cette complication comme une rareté.

« Sans doute cette lésion serait redoutable, écrit Servier dans son article du dictionnaire Dechambre, mais elle ost certainement fort rare. Malgaigne n’en connaissait aucun exemple. Après de nombreuses recherches, j'en ai trouvé un seul : un homme se tua sur le Coup, précipité d’une fenêtre du deuxième étage ; à l’autopsie, on trouva une déchirure de la mammaire interne, » ;

Les auteurs classiques reproduisent l'affirmation de Du Verney, signalent cette complication sans en rapporter d'observation. Nous pensons cependant. que la blessure des vaisseaux mammaires internes, rare certainement commé complication des fractures fermées, isolées du sternum, est fréquemment associée aux grands écrasements du thorax.que l’on observe dans la pratique civile et aux désions par projectiles de guerre lu plastron sterno-costal : mais,

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sauf les cas assez rares, où l’hémo-thorax relève de leur seule blessure, elles passent en général au second plan, les lésions du péricarde, de la plèvre et du poumon absorbant le plus souvent toute l'attention.

Aussi bien, n’avons-nous pas ici l'intention d'étudier les lésions des vaisseaux mammaires internes, concomitlantes du traumatisme, mais les ruptures secondaires de ces vaisseaux, réalisées par arrachement, lorsque, par

- suite de la fracture, la continuité du sternum se trouve

interrompue.

Delorme, dans sa « Chirurgie de Guerre » rapporte l’observation d’un blessé, dont le sternum avait été fracturé dans toute sa largeur et qui mourut au vingtième jour d'une hémorragie de la mammaire interne, mais cette observation ne renseigne pas sur l’état des vaisseaux au moment du traumatisme et peut-être S’agissait-il d’une hémorragie secondaire par infection ou d’une rupture secontlaire à une contusion des vaisseaux. Nous la citerons néanmoins. C’est le seul cas que nous ayons trouvé ce rupture Secondaire des vaisseaux mammaires internes après fracture du sternum.

OBSERVATION I (DELORME, « Chirurgie de Guerre », tome IT, page .688, 1893)

Le soldat Campbell fut frappé à Pétersbourg par une grosse balle conique. Le projectile avait pénétré du côté gauche du sternum, près de la jonction de la portion osseuse avec la portion cartilagineuse de la deuxième côte. II était ressorti près de-l'articulation sterno-costale du côté opposé, fracturant comminutivement le sternum et séparant les attaches cartilagineuses de la deuxième cote au côté droit de la fracture. Chez ce blessé on distinguait nettement à travers

la plaie les pulsations de l'aorte et celles du cœur. Il succomba le vingtième jour aux suites d’une hémorragie abondante, provenant de la mammaire interne.

La même lacune se retrouve dans notre seconde observation : la rupture de l'artère se présentait comme un phénomène cliniquement secondaire : mais nous ne pouvons affirmer que les vaisseaux n'avaient pas été euxmêmes atteints par la blessure.

OBSERVATION II (Observation inédite : Professeur BoNNET)

« Fracture du sternum par balle. — Hémorragie secondaire des vaisseaur mammaires internes »

Le blessé, atteint le 2 septembre 1914 d'une balle à la région thoracique, était en traitement dans un hôpital de l'arrière depuis quatre jours, quand il nous fut adressé d'urgence un dimanche matin, le 8 septembre 1914, pour une hémorragie importante.

L'avant-veille et la veille même, des hémorragies très abondantes se sont produites. On a tenté en vain de les arrêter par la suture des: téguments !.…

A l'entrée, le blessé est pâle ; du sang rutilant filtre entre les lèvres de la plaie suturée. Sous anesthésie générale, sans aide, nous désunissons la plaie. Le sternum, fracturé transversalement par une balle tangente au thorax, présente une perte de substance d'environ un travers de doigt, de laquelle sort en abondance du sang rutilant. Il s'agit évidemment ‘d'une plaie des vaisseaux mammaires internes. La plèvre ne semble pas ouverte. Il ne faut pas songer à pratiquer une résection du plastron sterno-costal pour donner du jour, car le temps presse : le malade est exsangue et nous ne sommes pas aidés. Un tamponnement serré entre les lèvres de la tranche sternale, débarrassée des esquilles qui l’'encombraient, parvient à arrêter l'hémorragie. Le tamponnement est complété par une compresse placée au-devant du sternum et maintenue appliquée par deux crins sur les téguments.

L'hémorragie ne se reproduit pas. Le blessé, évacué dans

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utie formation secondaire, est revu deux mois plus tard, à peu près complètement guéri.

Dans la troisième chservation, de beaucoup la plus intéressante, l'état des vaisseaux au moment de la blessure fut vérifié. Ils étaient apparemment intacts, toutes réser-

vis faites cependant <ur la possibilité d’une contusion artérielle que l’histologie eut pu révéler, mais dont l’exameb, au cours de l'opération, ne relevait aucun signe.

Secondairement, au cinquième jour, sous l'influence d'un effort de toux, qui acheva de rompre le sternum, sé fit une rupture de l'artère mammaire interne.

N OBSERVATION III (Observation. inédite, Professeur BOoNNET)

Fracture du sternum par éclat d'obus, tangentielle au thorax. — Rupture secondaire, au cinquième jour, aes vaisseaur mammaires internes.

Blessé le 19 août 1917, à Marasesti (Roumanie), à 4 heures.

Le blessé présente ne lésions FROTEAMNES par éclats d’obus

1° -Une fracture du cubitus gauche avec perte d substance considérable.

2° Un séton thoracique, dont les deux orifices d'entrée et de sortie, très larges, sont situés, voisins l’un de l’autre, entre les deux mammelons, dont ils couvrent à peu près tout l'intervalle.

Intervention sous anesthésie à 16 heures (12 heures après la blessure).

Débridement : on fait sauter d'un coup de ciseaux le pont cutané, qui sépare les deux orifices ; on enlève les esquilles libres : Le sternum est incomplètement fracturé au niveau du quatrième cartilage, 1 cm. de sternum persiste sur le bord gauche. Le quatrième cartilage est lui-même fracturé. On aperçoit une plaie de Ia plèvre,. qui conduit à agrandir

un pen la brêche du sternum et à réséquer environ trois

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centimètres du quatrième cartilage costal droit. On voit alors (fig. 1) au niveau de la plèvre droite un orifice de la largour d'une pièce de 1 franc irrégulier, au-devant” duquel sont tendus Les vaisseaux mammaires internes, artère et veine,

FIGURE I. de Schéma d'après un croquis exécuté au moment de l'opération, montrant la brèche sterno-chondrale, agrandie par résection ;la plaie de la plèvre ; l'intégrité des vaisseaux mamimaires internes.

a) Sternum incomplètement fracturé.

b) Artère mammaire interne.

c) Veine mammaire interne.

d) Brêche pleurale.

intacts. La plèvre est suturée aù catgut fin n° 00 de façon satisfaisante.

Le blessé allait bien, malgré une élévation de température à 3802, dûe à la présence d’un hémothorax peu abondant.

Subitement, le 24 août, au cinquième jour, dans un effort de toux, la fracture du sternum se complète et une hémorragie considérable survient. On tamponne sur place et le blessé est transporté immédiatement à la salle d'opération

On donne du jour par résection du sternum: L'artère mammaire interne saigne subitement et en jet extrêmement violent. Le doigt l'aveugle et une pince la saisit dès le premier jet. L'artère est liée par le passage d'un catgut à l'aiguille de Cooper. (L'observation ne note pas s'il y avait aussi déchirure de la veine et nos souvenirs ne permettent pas de le dire). La déchirure pleurale s'est désunie complètement, au moment de l'effort de toux sans doute, car le surjet au catgut est en place, intact, sur une des lèvres de la brêche pleurale.

Le lendemain, l'état du malade est très grave, I1 succompe le 26 août.

À Pautopsie, nous découvrons un hémothorax en voie de transformation purulente. Le péricarde renferme 100 grammes de liquide hémo-purulent.

De ces deux dernières observations nous pouvons retenir deux points intéressants :

a) On-peut observer dans les fractures du sternum, qui interrompent la continuité de los, des hémorr agies s0COndares, qui prov iennent des vaisseaux mammaires internes.

b) Ces hémorragies peuvent être dues à la rupture secondaire, par arrachement, des vaisseaux laissés intacts par le traumatisme initial.