CHAPITRE Il

PATHOCÉNIE ET EXPERIMENTATION :

Nous avons cherché à étudier le mécanisme de ces ruptures secondaires et nous nous sommes adressés à l'expérimentation dans le but de-réaliser, conformément au moe de rupture que la clinique nous laissait soupçonner, la rupture des vaisseaux par arrachement. j

Nous né nous sommes pas, en effet, arrêtés à l'hypothèse d’une déchirure vasculaire par chevauchement des fragments du sternum. Dans les cas observés, la perte de substance était telle que le chevauchement paraissait impossible. D'ailleurs, nous -avions observé à plusieurs reprises, dans les fractures transversales du sternum, à la partie moyenne, la tendance habituelle à lécartement des fragments ‘dans les mouvements respiratoires, qui est un obstacle important à la consolidation de ces fractures, dès que la perte de substance est de quelque importance. De plus, dans notre troisième observation, la tendance à l’écartement se trouvait confirmée par ce fait que l'effort de toux compléta la fracture du sternum. ù

Il ne fallait pas davantage songer, du moins dans cette

même observation, à une blessure des vaisseaux par d°s esquilles, laissées libres dans le foyer de fracture. Celui-1 avait été le siège, dès le moment de la blessure, d’une esquillectomie minutieuse, complétée par l'agrandissement de la brêche à la pince-gouge, rendu nécessaire pour l’examen de la brèche pleurale. l

Nous avons done cherché à réaliser la fracture du sternum, telle ‘qu’elle se présentait dans les eas observés, au même niveau et avee la même perte de substance, de Ia facon suivante, comprenant comme temps opératoires

1° La section transversale'des téguments.

2° La résection du Sternum à la pince-gouge* sur la hauteur d’un espace imtercostal.

3° La désinsertion prudente des muscles intercostaur, ‘permettant de mettre à jour, sans léser les artères perforantes, le paquet vasculaire.

+45 La traction progressive ou brusque, en sens inverse, sur les segments du sternum, avec interposition d’un dynamomètre, pour réaliser l’écartement des fragments ct l’arrachement des vaisseaux.

Nous nous sommes tout d’abord rendu compte, au cours de cette préparation des fragments, combien doivent être rares, dans les fractures fermées, les ruptures vasculaires par arrachement : Le sternum est, en effet, doublé à sa face postérieure, d’un feuillet périostéo-aponévrotique très résistant, qui persiste en place une fois le sternum réséque et s'oppose à l’écartement. Il faut, de toute nécessité, le sectionner au bistouri pour que l'écart soit rendu possible. |

Les surtouts aponévrotiques antérieur et ee du sternum doivent être dans les fractures fermées, où il

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semble qu'ils soient rarement déchirés, un moyen de contention très puissant.

Dans les fractures par ro e caractérisées par la rerte de substance de cet os spongieux et la rupture simultanée des lames aponévrotiques qui le doublent, . ces môyens de contention n'existent plus et la rupture des vaisseaux par arrachement devient possible.

Dans ces conditions, que l’expérimentation . réalise, si en tire en sens inverse sur les segments supérieur et inférieur du sternum, voici ce que l’on observe :

A mesure que les fragments s’écartent, ün voit une ecllatérale, la perforante, se tendre : puis elle se déchire par arrachement à sen origine sur le tronc artériel. Si ;a traction augmente, on voit la déchirure, produite | sur l’artère par arrachement de sa cellatérale, s’élargir €t enfin l’artère se rompre à ce niveau.

Le même phénomène se passe pour la veine mammaire interne.

L'arrachement des collatérales et la rupture des trones se succèdent de la facon suivante :

D'abord la perforante veineuse est arrachée, puis la perforante artérielle. Le tronc veineux cède-ensuite le pre- :°r, puis se fait la rupture artérielle.

Gest Tà du moins le phénomène le plus constant de l'expérimentation. Mais il arrive, et cela vient confirmer encore le rôle. joué par les collatérales dans ce mécanisme de l’arrachement, que la rupture du trone artériel ne se produise pas. La traction sur le fragment sternal inférieur éverse le plastron sternal et alors plusieurs séries de perforantes sont arrachées successivement à des hauteurs différentes et le tronc artériel, libéré de ses attaches au

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sternum, ne se trouve plus soumis aux efforts de traction. |

Une notion est ainsi acquise par l’expérimentation : ve sont les collatérales perforantes, qui sont l’origine de la rupture artérielle. Elles solidarisent en quelque sorte l'artère et la veine mammaires internes au plan sternochondral et sont les amarres, qui se rompent, entraînant la déchirure du tronc vasculaire.

Les recherches anatomiques, que nous avons entreprises comme complément de l’expérimentation, ont confirmé ec rôle des perforantes.

Par elles l'artère se trouve intimement fixée au niveau de chaque espace intercostal. Mais cette fixité n’est pas due au trone même de la perforante.

L’adhérence de ce tronc au plan musculaire, qu'il traverse n’est pas telle qu’elle ne permette une attraction de la perforante suffisante le plus souvent pour en éviter la rupture. Elle est dûe surtout à un rameau, qui en émane, rameau court destiné à l’os et intimément uni au plan osseux du sternum : C’est cette adhérence à l’os par un rameau sternal, qui fixe la perforante et, par le fait même, l'artère mammaire’'interne, qui semble conditionner la rupture des vaisseaux mammaires.

C’est done l’adhérence à l'os par un rameau très court, émané de la perforante, qui fixe l'artère, la divise °n segments à points nodaux fixes. Chäque segment du tronc artériel, tendu entre deux espaces intercostaux, se trouve ainsi avoir son élasticité propre et une résistance à la traction limitée, proportionnée à sa longueur.

Les mêmes caractères anatomiques se retrouvent dans la disposition des veines.

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Nous verrons dans le chapitre suivant, en donnant le résultat de nos dissections, pourquoi les considérations anatomiques, favorables à la rupture, se trouvent réalisées plus particulièrement au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux. Qu'il nous suffise de dire ici que plus haut labsence de collatérales permet une mobilisation de l’artère plus étendue dans le sens de Îa hauteur et lui laisse un champ d’incursion plus vaste ; plus bas, l’adhérence par les collatérales est moins intime, car celles-ci sont plus longues et plus obliques.

Nous avons disiré attirer l'attention sur Ja possibilité de cet accident comme complication des fractures transversales du sternum.

Les fractures par projectiles ont heureusement perdu de leur intérêt à l'heure açtuelle. Mais la chirurgie réalise parfois, elle aussi, au cours des’ résections de l'os, une “perte de substance, qui reproduit la situation anatomique de ces fractures transversales et par suite expose aux mêmes. dangers, puisque la rupture vasculaire est fonction de la section transversale de l'os et des surtouts fibreux qui le renforcent. Il y a donc là un danger possible à la suite des résections qui interrompent la continuité de l’os et on pourra parfois être amené à faire une ligature préventive des vaisseaux mammaires internes.

Il convient toutefois de ne pas exagérer l’importance de ce danger et, malgré tout, la rupture par arrachement des vaisseaux mammaires internes doit être exceptionnelle.

Il n’est d'autre part pas impossible de donner à nos observations une interprétation différente : Bien que, au moment de la blessure, l’état des vaisseaux ait été vérifié dans notre observation IE et qu'ils aient paru ne pas

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| présenter dé signes de contusion, on ne peut assurer leur intégrité parfaite au sens histologique du mot. Êt: La réalité clinique des hémorragies secondaires par TUp- ; bre secondaire des vaisseaux mammaires internes dans les : fractures du sternum n’en io pas moius .

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