IV. Branches terminales. —— L'’artère mammaire interne

se bifurque en général sur la sixième cote ou dans le

sixième espace intercostal en deux branches : une externe se porte très obliquement en dehors dans le sixième espace, donne l’intercostale de cet espace ; puis, beaucoup plus en dehors elle va, se rapprochant de la ligne exillaire, surcroiser les septième, huitième, neuvième côtes et donner des artérioles de plus en plus grêles. Chemin faisant, elle envoie de fins ramuscules aux faisceaux costaux du diaphragme, aux lobules graisseux, qui séparent les dernières cotes de la réflexion du diaphragme et au transverse de l’abdomen. Cette branche terminale externe est encore connue sous le nom de musculo-phrénique. La branche interne surcroise en général le sixième espace et la septième cote, continuant la direction du tronc principal. Elle est intimement appliquée contre la septième cote. Eile contourne souvent même le bord inférieur de cette cute. II arrive aussi que, à ce niveau, elle donne deux branches externe et interne, qui chevauchent la septième cote. Ces

SP

vaisseaux et leur siège sont importants à connaître, car ils peuvent être l’occasion d’hémorragie dans le cas de résection de la septième cote pour aborder les culs-de-sac pleuraux dans l’opération de Lannelongue et Canniot. Arrivée au bord inférieur de la septième cote, la branche de bifurcation intêrne de la mammaire envoie une branche ascendante et interne, qui, remontant le long du bord inférieur de la septième cote, aborde le sternum, perfore l’espace costo-xyphoïdien et va s’anastomoser, en avant de l’appendice xyphoïde, avec une artériole analogue issue du côté opposé (fig. IV, 5...). Cette anastomose artérielle préxyphoïdienne est grêle, mais nous à paru à peu près constante. Plus bas, cette branche, de bifurcation interne de l’artère mammaire s'engage entre les faisceaux sternaux de diaphragme, passe le long de la paroi postérieure du grand droit de l’abdomen, pénètre même dans la gaîne de ce muscle et va s’anastomoser avec les ramifications terminales de l’épigastrique, branche de l’iliaque externe.

Les veines dans la région sterno-triangulaire suivent en sens inverse un trajet homologue de celui des artères. Nous retrouvons aussi une volumineuse agostomose velneuse pré-xyphoïdienne, correspondant à l’anostomose artérielle que nous avons décrite. j

Si nous nous rappelons que nous avons signalé dans l’espace situé entre le sternum et l’aponévrose épaisse qui le recouvre en arrière de nombreuses anastomoses artérielles et veineuses, nous voyons qu’il existe entre les vaisseaux manmaires internes droits et gauche deux séries d'anastomoses : un réseau rétro-sternal et une où deux arcades anastomotiques pré-xyphoidiennes. (fig. IV, & et 5).

V. La région ou s’épanouissent les branches de terminaison des vaisseaux mammaires internes est remplie d’un tissu cellulaire extrêmement abondant, qui comble le sinussterno-diaphragmatique. Il existe là, entre le versant antérieur ascendant du diaphragme et le plan pariétal formé par l’appendice xyphoïde et les septièmes cartilages costaux, une région qui mérite une description spéciale et que l’on peut appeler xypho-diaphragmatique. C’est un sinus orienté dans le plan frontal. Le diaphragme, sou aponévrose renforcé de faisceaux émanés de l’appendice xyphoïde, du septième et huitième cartilage, forment le plan postérieur, légèrement oblique en bas et en avant. L’appendice xyphoïde, le septième cartilage, les derniers faisceaux du transverse de l’abdomen et les premiers faisceaux du triangulaire forment le plan antérieur sensiblement vertical.

Du plan antérieur émanent, à différentes hauteurs, des cinquième et sixième espaces surtout, des branches collatérales ou des branches terminales de l'artère, des rameaux destinés au diaphragme. Ces rameaux artériels, tendus du plan pariétal au diaphragme, entraînent avec eux une couverture celluleuse, qui se refléchit sur eux d’un plan à l’autre (fig. V. e...). D’énormes lobules graisseux, appendus aux vaisseaux, forment un ensemble de franges, qui comblent tout le sinus xypho-diaphragmaitque. C’est là que se trouve le tissu cellulaire intermédiaire entre la plèvre et le péritoine.

Il y à, en général, de chaque côté déux artères diaphragmatiques (fig. V) : l’une, paramédiane, longue, qui émane du-trone artériel ou d’une colatérale au niveau du cinquième espace : l’autre, latérale, courte, qui nait de

PO OORTE

la branche terminale thoracique de la mammaire dans le sixième espace, en regard des premières fibres d'insertion chondrale du diaphragme. Sur la ligne médiane, il n’y à pas de vaisseau. Pour cette raison, nous sommes portés

À = PCT 21,

=— il

FIGURE V. — Région xypho-diaphragmatique.

a) Triangulaire du sternum.

b) Diaphragme récliné en arrière.

c) Culs-de-sac pleuraux.

d) Artère diaphragmatique.

e) Lames celluleuses porte-vaisseaux.

à croire que la voie suivie par Marfan pour les ponctions du péricarde présente des garanties supérieures à celles qu'offrent les points d'élection latéro-sternaux, préconisés pour les ponctions.

En étudiant cette région xypho-diaphragmatique, après lavoir débarassée des lobules graisseux qu'elle contient, on voit d’une part les insertions costales et xyphoïdiennes du aphragme : d'autre part, les insertions hautes du

transverse de l'abdomen et les insertions d’origine du