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triangulaire du sternum. Nous avons admis au début, pour schématiser, que nous considérions comme faisant partie du triangulaire du sternum toutes les fibres qui s’insèrent sur l’appendice xyphoïde. Mais d’autre part il est évident que certaines fibres supérieures du transverse viennent aussi Y prendre quelques insertions. D’après la direction des fibres musculaires (fig. IV, b, e, d,) il semble que l’on puisse admettre aussi comme limite entre les deux muscles cêt espace triangulaire limité : ex haut par des fibres obliquement ascendantes de dedans en dehors ; en bas par des fibres à direction transversale : en dehors par le septième cartilage costal et dans l’aire du quel vient passer la branche terminale interne de l’artère mammaire interne. |

Enfin, et ce n’est là aussi qu'une simple convention, on peut déclarer que appartiennent au transverse toutes les fibres musculaires qui sont surcroisées par de fibres d'insertion costales du diaphragme (fig. IV, c. d.). Il est d’ailleurs aisé de comprendre la difficulté qu'il y a à assigner une limite précise entre les deux muscles si on se souvient de ce que nous avons déjà eu l’occasion d'écrire plus haut : que le transverse de l’abdomen s’évanouit dans le thorax pour constituer le triangulaire du sternum.

VI. — Nous ne nous sommes pas particulièrement attachés à l'étude des rapports du Péricarde. Il ne présente avec les vaisseaux mammaires internes que des rapports éloignés. À gauche, en effet, il existe un espace de forme triangulaire, dont la base dirigée en bas répond à l’insertion sternale du septième cartilage costal ; dont le sommet se trouve au voisinage de la troisième articulation Chon-

dro-sternale gauche et dont les bords latéraux correspondent aux culs-de-sac- antérieurs de la plèvre. Dans cet espace extra-pleuro-pulmonaire le péricarde répond à la paroi postérieure de la région sterno-chondrale. Il en est encore séparé cependant par du tissu cellulaire prépéricardique et par la couche musculaire du triangulaire du sternum. Ce triangle déborde un peu à gauche le sternum et vient alors se mettre en rapport avec les espaces

intercostaux correspondants. Cette zône extra-sternale à

elle-même la forme d’un triangle, dont le sommet répond à la quatrième. articulation chondro-sternale gauche, la base à l’insertion des sixième et septième cartilages costaux, son côté droit au bord gauche du sternum et son côté gauche enfin au cul-de-sac pleural antérieur gauche. Au niveau de sa base, ce petit triangle mesure de 15 à 48 mm. de largeur et, à ee niveau, du quatrième cartilage costal au septième, l’artère mammaire interne n’est séparée du ‘péricarde que par le triangulaire et une couche de tissu cellulaire ; d’où, comme conséquence, la possibilité d’un hémo-péricarde par rupture de la mammaire interne, si le feuillet péricardique est intéressé aussi par la fracture.

VIT. — Les rapports qu'affecte la plèvre avec les vaisseaux mammaires Internes ou le plan pariétal nous retien-

dront davantage, d'autant que nous sommes en désaccord |

complet avec les classiques sur quelques notions d'ordre chirurgical, communément admises depuis les travaux de Delorme et Mignon.

Nous envisagerons les rapports de la plèvre successivement au niveau du dôme pleural, au niveau du plastron

sterno-chondral, au niveau de l’espace xypho-diaphragmatique. :

Nous avons pour cela procédé de deux façons : par l'étude des rapports de la plèvre laissée en place après résection du plan sterno-costal — par l’étude de la plèvre pariétale vue par la face endothoracique.

a) Le versant antérieur du dôme pleural tapisse la face postérieure des vaisseaux qui comblent l’espace rétro-claviculaire. Nous avons dit que l’artère sous-clavière imprime son relief dans le dôme pieural. La plèvre pariétale se réfléchit d'avant en arrière sur les gros vaisseaux du médiastin. |

Il en résulte qu'à l'origine et jusqu’au niveau de la deuxième cote, les vaisseaux mammaires internes vus par la face endothoracique, sont visibles par transparence sous la plèvre pariétale, très loin de la ligne de réflexion vers le médiastin. D'autre part, le dôme pleural est relativement adhérent à la paroi et, lorsqu'on le clive, on apercoit les fibres blanchâtres, nacrées, plus adhérentes qui portent le nom de ligament suspenseur de la plèvre.

Les rapports des vaisseaux mammaires internes avec la plèvre sont donc immédiats. Ils n’en sont isolables que par le tissu cellulaire lâche qui les enveloppe et si une blessure atteint les vaisseaux, l’hémorragie se fera de façon à peu près fatale dans la plèvre.

b) Au niveau du plastron sterno-chondral, la topographie des culs-de-sac pleuraux est celle que décrivent les classiques. Nous l’avons vérifiée sur dix-huit sujets. Nous avons cependant rencontré une anomalie, qui dépasse les limites extrêmes de variabilité admises. Sur le sujet en question la plèvre droite s’arrêtait à 2 cm. + du bord droit

du sternum et n’atteignait même pas les vaisseaux mammaires internes à droite. Elle en était distante de 1 em. Par contre, la plèvre gauche débordait à droite le sternum de 4 cm. Plus de 2 cm. entrait en contact avec la plèvre droite. Une hémorragie des vaisseaux mammaires internes droits eut saigné fatalement dans la plèvre gauche.

Mais ia topographie des culs-de-sac pléuraux, la pro- Jection sur le plan thoracique de leurs limites extrêmes ne répond pas toujours de façon exacte à la ligne de réflexXIOn de la plèvre pariétale, ni surtout à la limite d’adhérence pariétale. Il est fréquent que l’adhérence cesse beaucoup plus en dehors et que la ligne de réflexion de la plèvre pariétale corresponde à peu près au trajet des vaisseaux mammaires internes. Les culs-de-sac pleuraux débordent alors la zône d’adhérence et se trouvent séparés de la paroi par un tissu cellulaire très lâche, très facilement clivable.

Il nous semble, a priori, résulter de ces rapports que la blessure des vaisseaux mammaires internes, à la partie moyenne du thorax, peut donner lieu à un hémo-thorax, maïs peut aussi, Ce qui paraissait improbable au niveau du dôme pleural, donner lieu à une hémorragie dans le tissu cellulaire sous-pleural : à un hémo-médiastin.

Les rapports de la plèvre avec les vaisseaux varient d’ailleurs suivant l'étage pariétal considéré :

1° Dans l'étage sus-jacent au muscle triangulaire, les rapports des vaisseaux avec la plèvre sont immédiats. Il n'en sont séparés que par le tissu cellulaire sous-pleural, condensé en une lame mince, le fascia endothoracique, qui permet le clivage facile de la plèvre. |

2° Au niveau de l'étage sterno-lriangulaire, le muscle