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permet de retirer un ulérus très volumineux. L'opération est bien supportée par la malade et dure 37 minutes. On pratique la périlonisation, le drainage par voie hypogastrique à l’aide d'un drain en caoutchouc, et par la brèche vaginale à l'aide d'une mèche de gaze.
Les suiles immédiates sont bonnes. La malade guérit par première intention et se lève vingt jours après l'opération.
Rentrée chez elle, elle ne tarde pas à présenter les signes d'un épanchement pleural droit. Elle a de très légères hémoptysies et elle succombe un peu plus de deux mois après l'opération, vraisemblablement à une sarcomatose pleuro-pulmonaire.
- ÉTUDE ANATOMIQUE DE LA PIÈCE. — Æ£xramen macroscopique : Poids de la tumeur, 1.050 grammes. La masse utérine extirpée par l'hystérectomie totale est à peu près régulièrement piriforme; elle est sensiblement lisse. Sa ligne n’est troublée que par quelques petits nodules d'importance minime, revêtant l'aspect de pastilles enchâssées dans sa paroi; un autre, du volume d'un petit œuf de poule, fait saillie dans le ligament large. Ces nodules ont l'aspect, la consistance et les caractères, à la section, du fibromyome le plus classique.
La cavité utérine, considérablement agrandie, mesure dix centimètres environ, mais la muqueuse est lisse et ne contient aucune végétation anormale.
La section de la tumeur montre que celle-ci est essentiellement conslituée par un volumineux nodule développé en arrière et un peu à gauche. Le centre de cette tumeur est ramolli et nécrosé. Il existe une énorme cavité de désintégration anfractueuse et contenant une pulpe semi-liquide.
Cette zone totalement nécrosée et les régions voisines, c'est-à-dire les deux tiers supérieurs de la tumeur, présentent uné structure un peu particulière qui attire l'attention et fait soupconner la dégénérescence maligne : le tissu en est d'un blane plus opaque, moins nacré; sa mollesse est remarquable. Le raclage n'y provoque à aucun degré le cri utérin. De fines stries hémorragiques s'y remarquent en plusieurs points.
Le reste de la tumeur, au contraire, présente les caractères écla-
lants du myome vulgaire : blancheur nacrée, consistance ferme,
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lissu coriace à la dissociation, cri utérin facile, fasciculation tourmentée et noueuse.
La tumeur dégénérée, aussi bien que les petites tumeurs fibromateuses accessoires, se distinguent très nettement en tout point de la couche musculaire utérine, extrêmement hypertrophiée et dont l'épaisseur atteint en certains points jusqu'à 22 millimètres.
20 Examen microscopique. — Les fragments examinés portent 1° sur les points de la tumeur relativement conservés; 2° sur les points de ce même néoplasme en fonte nécrotique totale.
La structure du néoplasme varie suivant les points considérés. Par place, elle diffère à peine d'un myome bénin, à développement seulement un peu rapide. Les éléments fibro-musculaires y sont très allongés, fusiformes ; leurs noyaux également très longs y révèlent parfois la forme en bâtonnet légèrement sinueux ; ils sont très régulièrement serrés les uns contre les autres. Leur volume est uniforme et constitue des masses fasciculées assez régulièrement orientées autour des vaisseaux. La vascularisation elle-même est assez riche et bien ordonnée.
Dans d’autres points, au contraire, le Lissu présente une abondance nucléaire extraordinaire et surtout des anomalies très considérables de ces noyaux, dont les uns sont simplement volumineux, parfois énormes, les autres de forme tout à fait bizarre, en anneau, en croissant ou présentant des bourgeonnements multiples. Entre ces deux apparences extrêmes, on rencontre tous les intermédiaires ; mais le lissu moyen présente la structure du sarcome fasciculé à grosses cellules.
Même dans ces points de structure relativement conservés, on conslale dans les préparations en dehors des phénomènes hyperplasiques, l'existence de phénomènes de régression et de nécrobiose, coloration en masse des noyaux, pyknose, phénomène de karyolyse, désagrégalion graisseuse ou vacuolaire du protoplasme. Il est probable que les mêmes conditions qui ont favorisé le développement extrêmement rapide de la tumeur ont facilité aussi ses altérations nécrotiques. ù
Pour les fragments en pleine nécrose, la structure n'en est, pour ainsi dire, plus reconnaissable; mais on la devine, quand on à pris
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le soin d'étudier préalablement les autres préparations. Les grandes lignes d'ailleurs en sont seules apparentes. Le détail des éléments cellulaires ne se distingue plus; en particulier plus aucun noyau ne se colore électivement par l'hémateïne. En certains points le tissu forme une masse aussi profondément désorganisée que le caséum tuberculeux.
OBSERVATION IL (inédite).
Due à l’obligeance de M. le professeur CHAvANNAZ. — Examen histologique de M. le D' Pisrre-Napaz
Myosarcome utérin.
M°e X..., âgée de 66 ans, a été longtemps soignée pour des accidents qualifiés de métrites. Elle a subi un curettage et une réfection du périnée. La ménopause s'était établie un peu après la cinquantième année, lorsque, il y a un an environ, elle a commencé à présenter un écoulement sanguin par les voies génitales. Cet écoulement, assez discret d'ailleurs, a résisté au traitement médical et au repos. M" X... est une femme présentant un degré d'embonpoint considérable, mais ses téguments el ses muqueuses sont pâles.
L'examen objectif dénote un utérus augmenté de volume. Le col est parfaitement sain. L'organe est mobile. Le diagnostic d'épithélioma du corps semble devoir s'imposer.
L'hystérectomie abdominale totale est pratiquée le 19 novembre 1910. Les premiers jours, tout semble marcher à souhait, lorsque, vers le dixième jour, la malade offre les signes d'une broncho-pneumonie gauche, pour laquelle on met en œuvre la révulsion, la médicalion par l'alcool, la digitale et la création d'un abcès de fixation. Les phénomènes stéthoscopiques de la broncho-pneumonie s'amendent, mais la fièvre persiste ; et la plaie est guérie par première intention, lorsque la malade suecombe brusquement, vingt jours après l'intervention opératoire.
ETUDE ANATOMIQUE DE LA -PIÈCE. — 1° Æxamen macroscopique : L'utérus est à peu près triplé de volume (observons qu'il s'agit d'un
utérus sénile). Il est globuleux. Sa consistance est seulement un peu ferme, mais on devine déjà l'existence d’un noyau central.
A la section, on trouve implantée sur la paroi postérieure de la cavité utérine, dans sa zone moyenne et faisantsaillie dans sa cavité, une tumeur du volume d'une noix, arrondie, légèrement mamelonnée, rattachée à la paroi par un collet sous pédicule véritable.
La muqueuse de la cavité utérine est lisse en tous points et se réfléchit sur la tumeur, sans présenter de caractères anormaux.
La consistance est ferme et, au premier abord, il semble qu'il s'agisse d'un fibrome sous-muqueux; mais lorsqu'on coupe cette tumeur, on reconnait bien avoir affaire à un néoplasme malin. Le tissu ne crie pas sous le couteau; il est dépressible et sa fermeté au palper n'était due qu'à sa tension. Il n’y à cependant ni zone ramollie, ni zone nécrosée, ni hémorragie interslilielle.
2 Examen microscopique : La structure générale de la tumeur, sa lobulation, la répartition de ses vaisseaux, tout concourt à nous faire considérer ce néoplasme comme ayant été initialement un myome vulgaire. En certains points des préparations d’ailleurs, la structure myomateuse est parfaitement conservée. On distingue là, comme dans tous les leïo-myomes, deux tissus tranchant assez nettement l'un sur l'autre : l’un des deux présente les caractères du muscle lisse, noyaux fusiformes ou même en bâlonnet dans les coupes longitudinales heureuses; corps cellulaire extrêmement allongé, finement strié dans sa longueur, etprésentant pour la coloration par l'éosine une affinité collective. L'autre tissu, tissu de charpente, présente une coloration pâle; il est constitué de rares cellules disséminées dans une substance fibrillaire très délicate, avec une tendance marquée à l’infiltralion œdémateuse.
Mais, en d’autres points, les caractères changent : les noyaux cellulaires deviennent innombrables, serrés les uns contre les autres, ue laissant entre eux que fort peu de place pour le corps cellulaire très réduit. La coloration rouge intense fixée par le tissu musculaire ne se manileste plus ici. La charpente même est réduite à des fentes vasculaires ou à des suffusions hémorragiques qui dessinent les lignes de séparation des lobules; mais le caractère le plus remarquable est la présence en cette zone d'innombrables figures de monstruosité cellulaire ou nucléaire.
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En dehors des noyaux, encore assez régulièrement fusiformes et de volume modéré, il en existe d'hypertrophiés à tous les degrés; quelques-uns atteignent jusqu'à 30 et 40 fois les dimensions de ceux d'un myome normal. Un certain nombre de cellules sont plurinucléées, avec des noyaux souvent inégaux et même bourgeonneant. Ce sont là des caractères qui ne laissent aucun doute sur la dégénérescence maligne de ce néoplasme et sa tendance à un développement extrêmement rapide.
Aucune dégénérescence nécrotique n'existe dans la tumeur. On n'y rencontre pas non plus le moindre vestige épithélial profond, malgré son voisinage avec la cavité utérine.
Il s'agit, en somme, d'un sarcome du type fasciculé, à grosses cellules, développé selon toute apparence sur un myome préexistant, ou, plus exactement peut être, d'un myosarcome ayant pris d'emblée les allures d'une tumeur maligne.
OBservarION III (inédite).
Due à l’obligeance de M. le professeur GnHavanNaz. — Examen histologique de M. le Dr Pierre-NapaL.
Myosarcome de l’utérus.
X..., 22 ans, demeurant à Libourne, vient consulter son médecin parce que, depuis le mois de juillet 1911, elle perd du sang.
Dans ses antécédents, où note que son père est mort de pleurésie, il y a huit ans. Elle a deux frères et une sœur; un de ses frères serait mort à l’âge de 18 ans de pleurésie consécutive à une fièvre typhoïde. Sa mère est en bonne santé.
Elle-même s’est toujours très bien portée. Elle n’a eu que la coqueluche en bas-âge.
Réglée à 14 ans, ses règles ont toujours été très régulières; elles duraient cinq jours, étaient abondantes, contenant souvent des caillots, douloureuses pendant toute la durée de l'écoulement sanguin.
Pertes blanches intermenstruelles abondantes depuis de nombreu-
ses années ; jamais de douleur à la miclion; jamais de pertes verdàtres empesant le linge ; jamais d'hydrorrhée.
La malade se portait très bien lorsqu'en juillet 1911, à l'occasion d'une période menstruelle, elle eut une très forte hémorragie, qui n'avait été précédée d'aucun signe de grossesse; depuis, elle n'a
cessé de perdre, en très petite quantité du reste, mais tous les jours.
Malgré cet écoulement continu de sang, elle reconnaissait aux époques normales les périodes menstruelles.
A part cet écoulement, rien d'anormal n'était survenu; elle ne souffrait pas, n'élait pas gênée pour uriner; sa constipation habituelle n'était pas exagérée; pas d'æœdème des membres inférieurs.
. Pas d’altération de l’état général. Pas de fièvre. Mie X... constatait seulement une augmentation anormale du volume de son ventre.
A l'examen, au début de novembre, l’état général paraït bon, le ventre est souple et la palpation révèle une masse sus-pubienne, plongeant vers la cavité pelvienne. Pas d'ascite.
Le toucher montre un hymen conservé, un col normal surmonté d'un utérus volumineux, mamelonné, dur, mobile.
Rien aux autres appareils.
On porte le diagnostic de fibrome utérin à type hémorragique.
Opération le 21 novembre : Laparotomie médiane sous-ombilicale. Hystérectomie subtotale facile.
Suiles opératoires extrêmement simples.
EXAMEN ‘ANATOMIQUE DE LA PIÈCE. - Â1° Æxamen macroscopique L'utérus enlevé est augmenté de volume et porte un certain nombre de nodules néoplasiques ayant l'apparence du fibro myome vulgaire. Leur volume varie de la grosseur d'une noisette à celle d'une orange.
À la section, la plupart d'entr'eux présentent les caractères classiques du myome vulgaire; mais l’un d'eux se distingue par une coloration très particulière d'un‘blanc rosé analogue à celle que présentent ces mêmes tumeurs au début de leur sphacèle aseptique, mais un peu plus pâle. La consistance est mollasse. Il n'y a pas de cri ulérin par le grattage. On se demande même s’il ne s'agit pas d'un foyer de nécrose.
La muqueuse utérine est indemne de production adénomateuse,
bite
2° Examen microscopique : On se trouve manifestement en présence d'une tumeur myomateuse au début de sa transformation maligne. Les parties prélevées pour l'examen avec le soupcon de nécrose sont précisément celles où le processus sarcomateux se manifeste indiscutable. On y observe tous les caractères du sarcome fasciculé, à savoir : cellules fusiformes, volumineuses, nombreuses, à noyaux richement chromatiques, très serrées et séparées par une substance intercellulaire presque nulle. Les vaisseaux sont innombrables et lacunaires sans paroi propre. Les mêmes formes mégacellulaires que l’on observe dans les sarcomes les plus avérés s'observent ici en divers points. Par place, l'orientation périvasculaire ébauche presque des figures périthéliales.
D'autres points des préparations, tout en manifestant moins parfaitement leur nature sarcomateuse, présentent déjà des caractères véritablement inquiétants.
Les préparations de fragments distants de ce foyer ou portant sur d'autres nodules offrent la constitution classique du fibro-myome vulgaire.
Nous sommes donc en présence d’un myosarcome développé sur un myome préexistant dans un utérus polymyomateux.
O8sERvATION IV (résumée)
Prousr et CARAVEN, 1907. Sarcome — # yome malin — de l'utérus.
M"° L..., 43 ans. Père mort d'un cancer de l'estomac. Réglée à 12 ans. Six grossesses. Ultérieurement, une fausse couche de six semaines.
Depuis trois ans, règles très abondantes, fort douloureuses, avec nombreux caillots sanguins. Vers la même époque, apparition d'un ædème localisé aux membres inférieurs.
Depuis un an, les pertes menstruelles ont augmenté; la malade est obligée de s'aliter. Actuellement, l'essoufflement est considérable ; la position horizontale est impossible. Cyanose très apparente.
Trace d'albumine dans les urines. Bruit de galop à l'auscultation du cœur. /
L'hystérectomie subtotale est pratiquée le 19 novembre 1907. Malgré la rapidité de l'opération, l'état de congestion est intense, inquiétant; des phénomènes de congestion pulmonaire hypostatique emportent la malade quarante-huit heures après l'opération. La température monte à 40° au moment du décès.
A l’examen histologique, il s'agissait plutôt d'un myome malin que d'un fibrome. La tumeur est constituée par des éléments cellulaires allongés, volumineux, à noyaux riches en chromatine. Pas de trace de fibre conjonctive.
La structure des vaisseaux est particulière. En certains points, on aperçoit des lacunes de sang creusées en plein tissu néoplasique. Par endroits, se trouvent des vaisseaux à mince endothélium.
À cause de la texture spéciale du néoplasme et la structure de certains vaisseaux, il s'agit probablement d'une tumeur embryonnaire développée aux dépens du muscle utérin, c'est-à-dire d'une variété de sarcome.
