OBSERVATION V
VioLET et ALARMARTINE, 1910. .
Leïomyome malin.
X..., âgée de 47 ans. Mariée. Deux enfants. 11 y a dix ans, d'une facon fortuite au cours d'un examen médical, on note la présence d'un petit fibrome silencieux.
H y atrois ans, augmentation de l'abdomen ne faisant que s'accroitre depuis celte époque.
Actuellement, tumeur remontant jusqu'à l'épigastre, et de consistance élastique. Par ailleurs aucun signe fonctionnel. Pas de modification des règles, pas de troubles de la miction ni de la défécation, pas de douleur. Au toucher, col normal.
La malade, simplement gênée, a continué sa vie ordinaire.
L'énorme volume, le développement rapide de la tumeur sans altération de l’état général font penser à un kyste de l'ovaire.
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Opération. — La Lumeur présente des adhérences avec l'intestin, Elle est en connexion avec le fond de l'utérus, Elle est molle, congeslionnée, avec nombreux kystes séreux ou hémorragiques. Elle est extirpée par hystérectomie totale. Son poids alteint 26 livres.
Examen microscopique. — Myome à évolution rapide, avec de nombreux points myxomateux.
La malade sort guérie au bout de quinze jours.
Il. Sarcome de l’utérus d’origine conjonctive.
OBSERVATION VI (inédite).
Due à l’obligeance de M. le professeur BéGouIN. — Examen histologique praliqué par M. le Dr Branpeis.
Sarcome de l’utérus,
Me P..., 49 ans. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires et personnels. Trois enfants. Aucune fausse couche. Règles normales, peut-être un peu abondantes.
La malade raconte qu'il y a douze ans, à la suite de douleurs abdominales, elle alla consulter un médecin dont le diagnostic fut : « petit fibrome de la paroi utérine ». |
Le début de l'affection actuelle daterait d'il y a environ deux ans; à celte époque, les pertes rouges apparurent irrégulières, accompagnées de vives douleurs. Faiblesse, vertiges, essoufflement, pâleur, vinrent s'ajouter à ces symptômes, obligeant la malade à cesser fréquemment son travail.
Il y a deux mois, après une métrorragie d'assez longue durée, Me P... eut des pertes blanches qui se succédèrent depuis, chaque mois, au lieu de pertes de sang. Le ventre est alors douloureux. Les vomissements sont presque continuels, la malade est obligée de s'aliter. Le Dr Boursier consulté lui conseille et d'urgence, devant le développement rapide de la tumeur abdominale, l'opération chirur-
gicale.
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Depuis quelques jours, essoufflement, vomissements avec, parfois, crachements de sang. L'état général est mauvais. Les gencives sont rouges et saignantes. Tout le corps est semé de pétéchies. La température atteint 37°8. Le pouls est à 120.
A l'examen, on constate une tumeur abdominale, en forme de cœur, allant de la fosse iliaque gauche à la région droite de l'ombilie. On percoit, à la palpation, une consistance élastique.
Au toucher, le col utérin paraît reporté en arrière. L'utérus et la tumeur ne sont pas mobilisables.
Quelques jours après son entrée à la clinique, le ventre est moins douloureux, seule la portion gauche de la tumeur paraît sensible à la pression. Les hémorragies ne reparaissent plus. La malade ne vomit plus, reprend des forces. Le pouls est toujours à 120.
L'examen du sang donne les résultats suivants :
HÉéMOSlObINE ARR TRE EE 81 °/ Nombre des globules rouges . . . . . .. 271.300 Nombre des globules blancs . . .. . .. 23.500 Polinuclééséneutrophiles en 24 lo ENMPROCYIES PER 65 0/0
Deux jours avant l'opération, l’on pratique une injection de sérum.
A l'opération — hystérectomie subtotale — on remarque un sang clair, s'épendant facilement. On est bientôt en présence d'une tumeur molle, irrégulière, du volume des deux poings réunis. Elle est difficile à isoler et à enlever. De même la section des annexes droites est laborieuse. On doit pratiquer à la malade, après l'opération, une injection de 600 grammes de sérum, plus 5 centigrammes de sulfate de spartéïne.
A l'examen de la pièce, on trouve une dizaine de fibromes interstitiels, chacun du volume d'un œuf avec piqueté hémorragique à la périphérie. L'un d'eux présente, dans son centre, une substance d'aspect blanchâtre, caséeux, tuberculeux, pas encore ramollie.
Le diagnostic histologique montre qu'il s'agit d'une néoformation sarcomateuse, d'un sarcome globo-cellulaire à petites cellules.
La malade s’affaiblit de plus en plus, est très pâle, avec pouls rapide et filant ; elle meurt le jour même de l'opération, vers quatre heures.
OBSERVATION VII (inédite).
Due à l'obligeance de M. le professeur BéGouIN. — Examen histologique pratiqué par M. le docteur BRANDEIS.
Sarcome de l’utérus.
M°° C..., 38 ans. Rien de particulier dans ses antécédents personnels, sinon la constatation, depuis environ dix ans, d’une tumeur abdominale. L'évolution de celle-ci est très lente, mais régulière : la malade s'aperçoit elle-même de l'augmentation progressive de son fibrome utérin.
En mai 1910, M®° C... eut une métrorragie très abondante, grave, qui fut suivie d'un état d'anémie marqué.
Depuis cette époque, l'évolution de la tumeur est rapide, obligeant la malade à entrer à la clinique. ‘
A l'opération, qui fut pratiquée le 14 mars 1911, on tombe sur une néoformation, de consistance molle, très vascularisée et saignant facilement. La tumeur, qui est développée à droite de la cavité utérine, présente deux lobes, l’un supérieur, l’autre inférieur, disposition qui empêche de saisir facilement l’utérine droite.
Malgré la difficulté due au lobe droit plongeant dans le petil bassin, l'hystérectomie abdominale est bien menée jusqu’à la fin et bien supportée par la malade.
Les suites opératoires furent excellentes. Treize jours après l'opération la malade se lève et sort, bien portante, de la clinique.
L'examen histologique montre que la tumeur n'est autre chose qu'une néoformation sarcomateuse du type fusiforme à petites cel-
lules.
OBseRvATION VIII (inédite)
Due à l'obligeance de M. le professeur Bécouix. — Examen hislologique pratiqué par M. le Dr BRANDEIS.
Sarcome de l’utérus.
Me M. J..., 40 ans, ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires et personnels. Depuis neuf ans cependant, elle
s'aperçut que ses règles étaient légèrement anormales, soit dans leur date et apparition, soit par leur quantité.
Depuis un an, la malade se plaint de douleurs abdominales analogues à des crises de coliques, et constate une augmentation anormale de son ventre, mais non progressive; par moment, en effet, le volume de la tumeur paraît regresser.
A l'examen, le ventre est augmenté de volume en avant. La palpation et la percussion révèlent une ligne de matité analogue à celle d'un kyste ovarique.
L'évolution clinique et l'examen conduisent au diagnostic de kyste de l'ovaire.
L'opération est pratiquée le 21 janvier 1911. Aussitôt le péritoine ouvert, on trouve une tumeur que l'on essaye inutilement de ponctionner. On agrandit alors l’incision jusqu'à l’épigastre, et on utilise les écarteurs pour faciliter l'opération. On voit et on sent que la tumeur part du petit bassin en arrière et à gauche du col utérin, L'utérus est rejeté en avant et à droite. Les trompes et les ovaires paraissent normaux.
On pratique une incision en collerette au quart inférieur de la tumeur. En libérant le péritoine, on voit que le pédieule de la tumeur est adhérent à la partie gauche et postérieure du col, et que sa vascularisation est fournie par les vaisseaux utérins gauches. L'hystérectomie subtotale terminée, on remarque dans le ligament large une cavité cruentée dans laquelle on placerait le poing. On conclut donc à un fibrome mou développé dans le ligament large aux dépens du col utérin.
La trompe n'est pas allongée en sautoir. La vessie n’a aucun rapport avec la tumeur, pas plus que l'uretère, que l'on n'aperçoit pas. La tumeur, comme l'utérus, est sous le feuillet péritonéal. Le mésosigmoïdien n'est pas dédoublé.
L'examen histologique est le suivant : Empiétant sur les reliquats de Lissus anciens et occupant la majeure partie des coupes, apparaissent des territoires dans lesquels se traduit par place une organisation quasi-myomaleuse, dans d’autres points, une néoformation à cellules embryonnaires, füsiformes, d'ordre conjonctif motivant la dénomination de « sarcome-fuso-cellulaire à petites cellules ».
OBSERVATION IX (résumée)
Bourster, 1905.
Sur un cas de fibro-sarcome de l'utérus.
M'° X..., âgée de 61 ans, journalière, nous est adressée par son son médecin pour être soignée d'hémorragies utérines persistantes et qui inquiètent la malade.
Les règles ont loujours été régulières, peu abondantes, peu douloureuses. Cinq grossesses, dont quatre accouchements normaux et un avortement sans accident ultérieur. La ménopause est survenue, sans trouble, à 50 ans.
Depuis quelques semaines, M“ X... éprouve des sensations de pesanteur dans le bas-ventre, avec de petites hémorragies utérines.
A l'examen, on note un état général excellent. La palpation ne révèle rien d'’anormal. Le toucher révèle la présence d'un petit polype saignant facilement.
Malgré le traitement approprié aux hémorragies, ces dernières continuent toujours peu abondantes, mais très répétées. On porte le diagnostic de métrite sénile hémorragique.
Après un curettage, la malade parut guérie, quand, six mois après, les hémorragies reparurent sans fétidité et sans aucun trouble de l'état général.
On pense alors à un épithilioma de la muqueuse du corps et l'hystérectomie abdominale totale est pratiquée. La malade subit bien l'opération, guérit sans accidents et sort après trente jours d'hôpital.
A l'examen histologique, on trouve dans la paroi antérieure de l'utérus une tumeur ovoïde qui paraît totalement encapsulée, ramollie et grisâtre.
Microscopiquement, la tumeur est constituée par des éléments cellulaires polymorphes, surtout fusiformes, disposés en faisceaux entrecroisés. Entre ces deux faisceaux, on voit des cellules arrondies à noyau volumineux. On apercoit dans le issu des lacunes vasculai-
res et, par places, des vaisseaux limités par un endothélium.
OBsERvaTION X (résumée)
Boursier, in lhèse LaronT, 1902.
Fibro-sarcome de l'utérus.
M®° D..., 53 ans. Rien de particulier du côté des antécédents fonctionnels : règles normales, trois grossesses et accouchements non pathologiques.
Depuis trois ans, la malade remarqua, mais par intervalles, une augmentation de volume de son ventre, qui s'accompagna, il ya trois mois, d'un œdème du membre inférieur droit. Depuis cette époque, le ventre demeura gros, et atteignit le volume qu'il présente actuellement.
Pas de pertes blanches. Pas de trouble du côté de la miction et de la défécation.
Léger amaigrissement, teint jaunâtre, pas d'état fébrile ni de quintes de toux.
A l'examen, le ventre est globuleux, avec de nombreuses vergetures. On délimite, dans la région hypogastrique, une tumeur remontant à 7 centimètres au-dessus du pubis, douloureuse à la pression, s’accompagnant du liquide ascitique dans le péritoine.
Au toucher, le col est normal, un peu élevé. Il semble que la tumeur soit en connexion avec l'utérus.
L'examen au spéculum ne fournit aucune connaissance nouvelle.
A l'opération, après écoulement de liquide ascitique, on se trouve en présence d’une masse volumineuse, paraissant formée de deux tumeurs, l’une de la grosseur d'une tête d'adulte, grisâtre, à pédicule regardant le petit bassin; l’autre incluse dans le ligament large. En avant de ces tumeurs, se présente l'utérus, sans lésions apparentes, mais un peu gros.
Les deux masses néoplasiques paraissent se détacher d'une troisième d'origine utérine. Après isolement et section des deux tumeurs, on pratique l’hystérectomie.
La malade meurt, par infection, quatre jours après l'opération.
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À l'examen histologique, les deux tumeurs font corps avec l'utérus, dont la cavité et la muqueuse sont normales. Et elles sont constituées par des amas et trainées de cellules fusiformes, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, dont quelques-uns sans paroi propre. Ces foyers cellulaires allernent avec des blocs fibreux, d’où partent des travées conjonctives cernant ces amas de cellules.
Il s'agit en somme d'un fibro-sarcome.
OBSERVATION XI (résumée).
Larreux el Prousr, 1909.
Sarcome sphacélé de l'utérus.
Marie J..., âgée de 50 ans. Les règles, depuis l’âge de 12 ans, étaient normales, mais abondantes, durant six à sept jours. Pertes blanches toujours assez abondantes. Trois enfants. Trois fausses couches, la dernière il y a trois ans.
Il y à deux ans, la malade eut des pertes sérieuses d'assez longue durée après un retard de règle de un mois. Depuis, les règles ont disparu, remplacées par des pertes jaunes, continuelles, avec légère douleur abdominale s’irradiant vers la région rénale.
Depuis trois mois, les douleurs et les pertes d'odeur fétide augmentent.
L'amaigrissement est considérable, surtout depuis ces deux dernières années. Anorexie complète. Pas de constipation, ni de trouble du côté de la miction.
A l'examen, utérus volumineux, en antéflexion, remontant jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic. Légère douleur à la pression. Au toucher, on sent une masse dans le cul-de-sac antérieur. En arrière, le col est entr'ouvert. On arrive à un pédicule d'une masse de consistance spongieuse, molle, friable, faisant saillie dans le vagin et dont le doigt fait facilement le tour. Elle est entièrement sphacélée. C'est probablement le prolongement d’un fibrome intra-utérin.
Devant l'aggravation brusque de l'état général avec vomissements,
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élévation de la température, l'hystérectomie totale par voie abdominale est pratiquée.
Deux mois après, la malade sort guérie, mais nous apprenons qu'un an plus tard elle présenta des phénomènes de généralisation néoplasique auxquels elle n’a pas tardé à succomber.
A l'examen histologique, l'utérus étant ouvert, on remarque que sa surface interne est blanchâtre, verdâtre et violacée par endroits, avec nombreuses traces de sphacèle. Cette couche néoplasique est de consistance molle, caséeuse donnant du suc laiteux au râclage.
La couche musculaire est amincie, le néoplasme représentant les deux tiers de l'épaisseur totale.
Le tissu néoplasique est uniquement composé d'éléments embryonpaires et de forme arrondie — type globo-cellulaire —, formant une masse plus ou moins homogène. Vaisseaux à parois rudimentaires.
OBSERVATION XII (résumée).
Ferré, 1909.
Sarcome globo-cellulaire primitif interstitiel de l’utérus.
P..., 42 ans, mariée. Un seul enfant à 25 ans. Jusqu'à 40 ans, elle a élé réglée normalement. Il y a deux ans, elle a vu survenir, d’une façon très irrégulière, des pertes rouges durant quelquefois quinze Jours, sans cause connue.
Elle consulte deux médecins qui concluent à un fibrome hémorragique en voie de développement.
I y a six mois, les hémorragies augmentèrent, n'étant accompagnées d'aucune douleur; aussi la malade résistait-elle à l'idée d'une intervention chirurgicale.
Parallèlement aux hémorragies, le volume de l'abdomen, ainsi que celui de la masse utérine,se met à augmenter assez rapidement.
L'anémie se prononce, et quand Me P... se décide à venir me trouver, elle est exsangue.et très sujette aux syncopes.
À l'examen, l'utérus remonte à deux travers de ‘doigt au-dessus de l'ombilic. On croirait à une grossesse de cinq mois environ. La
tumeur est sphérique, mais inégale et molle sur la partie médiane de la face antérieure.
Suivie pendant trois jours, on note une température variant entre 375 el 38°2; et le quatrième jour après son entrée, on pratique l'opération, ayant soin d'injecter auparavant à la malade 500 grammes de sérum.
Opération. — Globe utérin développé, vascularisé. L'isolement et l'extériorisation de la tumeur se font sans difficulté. IL semble que, pendant ces manœuvres, la portion moyenne de la face antérieure soit molle, presque fluctuante. Un coup de trocart n'amène qu'un peu de substance gélatineuse.
Les suites opératoires de l'hystérectomie totale, qui fut pratiquée sans incidents, furent excellentes. La malade quitte l'hôpital un mois après.
Analomie pathologique. — La masse extraite montre à-l'incision une tumeur interstitielle, nettement circonscrite, mais formée d'un tissu tout différent du muscle utérin qui l'encapsule. Le tissu néoplasique est de couleur café au lait, plus ou moins teinté de rouge, et de consistance mollasse. Suc abondant au râclage. Nombreuses petites cavités kystiques et développement vasculaire très marqué.
A l'examen microscopique, on a étudié des fragments utérins comprenant le muscle et la tumeur.
Le Lissu est presque exclusivement formé de petites cellules rondes très serrées du Lype globo-cellulaire. On remarque des lacunes nombreuses tapissées par un certain tassement des cellules fondamentales du tissu. Nombreux vaisseaux, soit sans parois propres, soit artérialisés. Le caractère hypervasculaire est frappant.
La transition est rapide entre le tissu néoplasique et le muscle ulérin.
Il s'agit, en somme, d'un sarcome globo-cellulaire, alvéolaire et télangiectasique.
