C. — Personnel du traitement à domicile

Examinons par quel personnel est assuré le service du traitement à domicile. C’est d’abord par le personnel des bureaux de bienfaisance, et par un personnel technique de médecins et de sages-femmes.

1° Personnel des bureaux de bienfaisance. — Nous ne reviendrons pas sur Ce que nous avons dit sur le personnel des bureaux de bienfaisance. Rappelons seulement qu’en vertu de l’article 30 du décret de 1895 : « Les bureaux de bienfaisance concourent sous l'autorité du directeur au fonctionnement et à la surveillance des services de l’Assistance médicale et demeurent chargés d’assister et de visiter les pauvres malades. » En conséquence, les enquêteurs des bureaux font toutes les enquêtes et visites nécessitées par le service de l’Assistance médicale. Cependant dans la plupart des bureaux, il y a un ou plusieurs visiteurs chargés spécialement des malades. C’est sur les rapports de ces agents que les malades sont admis au bénéfice de l'assistance gratuite, par la délégation permanente (1). Ce sont ces agents qui visitent les malades pendant leur traitement, et cela concurremment avec les administrateurs et commissaires (2).

Les bureaux distribuent des secours de maladie. Ils sont, nous l’avons vu, accordés par la délégation permanente, dans la même forme que les autres secours temporaires (3).

(4) A moins qu’ils ne soient inscrits sur la liste des indigents ou secourus déjà comme nécessiteux.

(2) Rapp. sur le fonctionnement des 20 bureaux de bienfaisance. Op. il. peste 4 cr At

(3) Voir plus haut p. 260.

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2° Médecins.

Nous nous occuperons plus longuement des médecins qui constituent l'élément le plus important de l'assistance aux malades. C'est peut-être ce service qui semble le plus difficile à assurer et qui en tous cas soulève le plus d'objections et de plaintes. Aussi est-il nécessaire, pour se rendre compte des critiques auxquelles il donne prise, d'étudier successivement tout ce qui va trait: recrutement, résidence, rémunération, car toutes ces questions ont un lien étroit avec la marche satisfaisante du service.

Le premier point qui s'impose logiquement à notre étude est Le recrutement des médecins (1).

La loi de 1849, qui encore aujourd'hui est la base de l'organisation de l'Assistance publique à Paris traite de la nomination des médecins : son article 7 décide « qu'ils seront nommés au concours, où par l'élection de leurs confrères. Cette disposition n'avait pas encore reçu d’application quand parut l'arrêté du Directeur de l’Assistance publique du 20 avril 4853 organisant l'assistance médicale à Paris ; il donnait au préfet de la Seine le droit de nommer directement pour six ans les médecins de l’Assistance médicale, sur des listes triples de candidats présentés par les bureaux de bienfaisance. Ces dispositions étaient illégales, un arrèté perfectoral ne pouvant abroger la loi de 1849. Quoi qu'il en soit, l’état de choses créé en 1853 subsista jusqu'en 1879. A cette époque, M. Hérold, préfet de la Seine, voulut faire appliquer la loi de 1849. En conséquence, un arrèté du 15 février 1879 décida que les médecins seraient soumis à l'élection de leurs con-

(1) Voir Nielly, L'assistance publique à domicile dans Paris, op. cit., p. 46 et suiv. — Dr Balland, Réorganisation de l'assistance à domicile à Paris, op. cit., p. 22 et 23.

frères de l'arrondissement. À peine mis en vigueur, ce nouveau règlement souleva les plus vives critiques. On avait espéré que la plupart des médecins exerceraient leurs prérogatives d’électeurs, en fait très peu se présentèrent au scrutin. Dans les arrondissements du centre, où cependant les médecins étaient nombreux (1), c'était à peine si quelques-uns se dérangeaient pour aller voter ; dans les quartiers excentriques, il y avait si peu d’électeurs que fréquemment on était obligé de convoquer en même temps ceux d'un arrondissement limitrophe. D'où ce résultat qu'en fait le corps électoral se trouvait exclusivement composé de candidats ou de médecins des bureaux de bienfaisance. Les auteurs du décret dé 1886 (2), voyant le système de l’élection condamné par l'expérience adoptèrent le second mode de nomination de la loi de 1849 : le concours. Le Ministre de l'Intérieur était chargé de statuer sur la nature des épreuves. Vint la discussion du décret de 1895 : Fallait-il conserver le concours ? Devait-on au contraire même en violant la loi de 1849, chercher un autre mode de nomination ?

De graves objections s’élevaient contre le concours. Depuis qu'il était appliqué, ilne semblait pas avoir donné des résultats absolument satisfaisants. Sans doute le concours laisse moins de place à la faveur et à l'arbitraire que tout autre mode de nomination, sans doute il révèle chez le médecin qui Fa subi des connaissances scientifiques plus complètes, mais ces qualités techniques dont nous nous gardons de nier l'importance sont-elles exclu sivement nécessaires pour l'exercice d’un art qui demande

(1) Rapp. Fleury-Ravarin, op. cit., p. 137 et 138. (2) Procès-verbaux de la commission d'organisation : Séance du 9 jan-

vier 1882.

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surtout les garanties d’une pratique un peu longue. « Les concurrents, disait M. Fleury-Ravarin (1), ne sont pas les praticiens exercés habitant les quartiers pour lesquels ces concours sont ouverts, les médecins établis connaissant les habitants de ces circonscriptions habitués au milieu ; ce sont pour la plupart des jeunes gens encore familiarisés avec Les luttes académiques dont on ne peut mettre en doute le savoir, mais dont on peut contester la pratique. » Et puis autre reproche ? La valeur des concours varie suivant les arrondissements. Fort recherchés dans les quartiers du centre, les places sont délaissées dans les arrondissements de la périphérie. N’a-t-on pas vu dans certains quartiers excentriques un seul candidat se présenter pour subir les épreuves du concours! (2) Enfin, à noire avis, le concours présente un autre vice encore plus grave : il donne au médecin qui l’a subi une indépendance beaucoup trop grande vis-à-vis de l’Administration. Un praticien, arrivé de la sorte, sera forcément très indépendant à l'égard d’une autorité dont il ne tient pas son pouvoir. Or il est absolument nécessaire qu’en cette matière l'Administration ait en dernier ressort la haute main sur le service. Le concours ne va-t-il pas à l'encontre de ce but?

Mais si l'on écarte le concours par quoi le remplacer ? On a vu les mauvais résultats de l'élection. Reste la nomination directe par l'Administration (3), en renfermant celle-ci dans certaines limites, de titre et de résidence, en exigeant des garanties d’honorabilité. Mais ce système

(1) Rapport Fleury-Ravarin, op. cit., p. 138.

(2) Dr Balland, Réorganisalion des secours à domicile, op. cit., p. 23.

(3) Nielly, L'assistance publique dans Paris, op. cit., p. 49 ; Gory, Les secours à domicile dans Paris, op. cil., p. 59.

violait, nous l’avons vu, la loi de 4849, et puis surtout il avait le grave défaut d'ouvrir le champ à des influences, tout à fait étrangères à la compétence professionnelle, influences qui se produiraient nécessairement. Aussi ce mode de nomination, proposé plusieurs fois pendant la discussion du décret de 1895, fut-il finalement repoussé par le Conseil d'Etat (1).

En présence de toutes ces difficultés, les rédacteurs du décret de 1895 estimèrent que malgré tout le système du concours était celui qui offrait le moins d'inconvénients et l'adoptèrent dans l’article 34 ainsi conçu : « Les médecins préposés au service de l’assistance médicale sont nommés au concours pour trois années. Ils reçoivent leur investiture du ministre de l'Intérieur. Is peuvent être réinvestis après avis du Directeur de l’Assistance publique et des bureaux de bienfaisance. Tout médecin non réinvesti ne peut plus se présenter au concours (2). »

Nous savons que depuis 1892 (3) le service de la consultation a été séparé de celui du traitement à domicile, il en résulte qu'il y a deux catégories de médecins: les uns chargés de la consultation, les autres, qui visitent exclusivement les malades à domicile. Ils sont en principe soumis aux mêmes règles. On exige pour les nommer certaines conditions : d’abord la nationalité française, ensuite le diplôme de docteur en médecine. Il avait été question d’exiger des candidats quatre années d'internat, mais cette disposition n’a pas été maintenue par le Conseil d'Etat. Enfin ajoutons-y pour les médecins du traitement

- (4) Rapport Fleury-Ravarin, op, cil., p. 138. (2) Décret de 1895, art. 34, $ 1 et 2.

(3) Voir plus haut page 268.

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à domicile l'engagement de résider dans le quartier où ils postulent (1).

La question de la réinvestiture fut une déception pour les médecins des bureaux. Ils auraient voulu, comme leurs confrères des hôpitaux, être maintenusdans leurs fonctions jusqu’à 65 ans et être en quelque sorte propriétaires de leurs titres (2). Au premier abord, en effet, on conçoit mal qu'une différence de traitement existe entre les médecins des bureaux et ceux des hôpitaux, mais à la réflexion, on voit que cette solution s'impose. La mission du médecin des hôpitaux est avant tout d'ordre scientifique, pour lui le malade est un sujet qu'il doit chercher à guérir et pour réaliser ce but, il n'a pas à recevoir les ordres de l'Administration, en un mot il n’y a dans sa fonction place pour aucune formalité administrative. Dans le service des secours à domicile le rôle du médecin, au contraire, est bien moins élevé au point de vue scientifique, mais il nécessite des rapports fort nombreux avec les malades, et à cet égard rien n’est plus nécessaire qu'une parfaite communauté de vues avec l'Administration. En effet il est nécessaire qu’il tienne compte des prescriptions administratives dans une part bien plus grande que le médecin des hôpitaux. Il ne convenait donc pas de laisser l'Administration désarmée à leur égard pendant une trop longue période, alors que du fait du concours, ils sont déjà presque trop indépendants (3). Actuellement si un médecin s’est mal acquitté de ses fonctions, il ne sera pas réinvesti, et cela sans qu’il soit nécessaire d'invoquer aucune

(1) Décret de 1895, art. 34.

(2) Procès-verbaux des séances de la commission de révision du décret du 12 août 1886, p. 109 et suiv.

(3) Dr Balland, Réorganisalion des secours à domicile, op. cit,

raison, À cette obligation de la réinvestiture, on a joint une sanction : l'impossibilité pour un médecin non réinvesti de subir à nouveau les épreuves du concours (1). Enfin tout médecin jusqu'à 65 ans, peut être indéfiniment réinvesti.

L’Administration est armée vis-à-vis des médecins de certaines peines disciplinaires :

Ce sont la réprimande, la suspension et la destitution. Ces trois peines ne peuvent être prononcées qu'après l'avis du Conseil de surveillance, ce qui constitue une garantie sérieuse pour les médecins (2). La réprimande est prononcée par le Directeur de l’Assistance publique (3), la suspension provisoire par le Préfet de la Seine, la destitution par le Ministre de l'Intérieur.

Revenons sur un point que nous avons laissé de côté tout à l’heure : l'obligation de résidence, des médecins du traitement à domicile. Cette obligation est ainsi formulée par l’article 34 (par. 3): « S'ils postulent pour le service du traitement à domicile (ils doivent) s'engager à résider dans l’arrondissement où ils sont appelés à exercer leurs fonctions ou dans un quartier limitrophe. » IL est, en effet, de toute importance que les médecins du traitement à domicile soient à portée de leurs malades. Cette condition est surtout indispensable pour les médecins des quartiers excentriques, où l’on trouve une population pauvre, etoù en conséquence, leurs honoraires sont modiques, aussi ces médecins sont-ils obligés de faire de nombreuses visites pour gagner leur vie. Or, très occupés par leur clientèle

(4) Décret de 1895, art. 34.

(2) Décret de 1895, art. 34.

(3) Notons que l'avis du Conseil de surveillance n’engage en rien l’Administration. En fait, on suit toujours l'avis du Conseil,

payante, ils ne peuvent soigner sérieusement les pauvres qu’à la condition de vivre au milieu d’eux. De là, la nécessité pour les médecins du traitement à domicile de s'engager à résider dans le quartier où ils veulent exercer leurs fonctions. Nous ajoutons que nous trouvons peut-être cette condition un peu trop lâche, il vaudrait mieux (1) que la résidence du médecin dans le quartier où il postule fût antérieure au concours lui-même. Il paraitrait (2) que les médecins ne se hâtent pas toujours après le concours de venir résider dans l'arrondissement où ils exercent, et qu'il en résulte de nombreux inconvénients pour la population indigente.

Nous arrivons à un autre point non moins important. Quelle rémunération va être attribuée aux médecins ? Nous voyons de suite que cette question se subdivise en deux parties distinctes : en premier lieu, quel mode de rémunération semble préférable, ensuite quelle sera l'importance de cette rémunération ?

Deux solutions se présentent d’abord, en ce qui concerne le mode de rémunération : les médecins peuvent recevoir soit une indemnité fixe, soit une indemnité proportionnelle au nombre de malades visités. L'indemnité fixe n'est forcément pas équitable : le nombre des malades varie beaucoup suivant les arrondissements de telle sorte que ce sont les médecins qui ont le moins de malades qui sont le mieux rémunérés. De plus ce système a le très grave défaut (3) de ne pas stimuler le zèle des praticiens. Il aboutit à ce résultat déplorable que les malades ne se-

(1) Rapp. Fleury-Ravarin, op. cit., p. 139.

(2) Rapport sur le fonctionnement des 20 bureaux de bienfaisance pendant l'année 1897, op. cit., p. 98.

(3) Rapp. Fleury-Ravarin, op. cit., p. 141,

ront presque jamais visités, le médecin étant naturellement incité à faire le moins de visites possible.

Le système de l'indemnité proportionnelle semble plus séduisant, mais il est très onéreux pour les finances de l’Assistance publique. Le médecin poussé à multiplier les visites, se rendra dix fois chez un malade alors qu’une seule consultation suffirait, et en définitive ce sera le budget de l’Assistance qui supportera tout Le poids de ce zèle intéressé.

Mais si ces systèmes sont pleins l'un et l’autre d’inconvénients,ne pourrait-on concevoir une solution qui fût une combinaison des deux ? Chaque médecin recevrait une indemnité fixe et ensuite une indemnité proportionnelle au nombre de visites accomplies.

Historiquement jusqu’en 1895, le décret de 1886 étant muet sur la question on donna aux médecins une indemnité fixe variantsuivant les arrondissements, mais celaavait abouti à ce que les médecins faisaient le moins de visites possible. Vint la discussion du décret de 1895, dès l’origine on y inséra le principe du système mixte, que nous venons d'indiquer. Le croirait-on ? Cette disposition fut de suite en butte aux critiques des médecins. « Ce système de rémunération, disaient-ils, en faisant ressortir le taux de la visite à un chiffre infini, portait atteinte à leur dignité professionnelle. » Etrange susceptibilité ! on l’avouera, mais malheureusement plus généralisée qu'on ne le croit parmi le corps médical parisien qui estime que c’est rabaisser la science que de la mettre à la portée de toutes les bourses. Le décret de 1895 ne tint d’ailleurs pas compte de ces réclamations. « Les médecins de l’Assistance médicale (article 34, fin) reçoivent une indemnité fixe ; ceux d’entre eux chargés du traitement à domicile reçoivent en outre

une indemnité variable d'après le nombre de visites qu'ils ont faites pendant l’année. » Pour les médecins chargés du service de la consultation, il n’est pas nécessaire qu'ils reçoivent une indemnité proportionnelle puisqu'ils doivent donner des consultations à heure et jour déterminés, sans qu’il y ait à s'inquiéter du nombre de personnes qui se présentent.

Quelle sera maintenant l'importance de la rémunération que l’on va accorder aux médecins? C’est peut-être de cette question fort importante que dépend le bon fonctionnement du service. En effet, les fonctions de médecins des bureaux de bienfaisance sont fort ingrates, ils ont à subir les exigences de malades aigris par la misère, et de plus sont exposés à être dérangés à chaque instant, souvent sans motifs sérieux. Il est incontestable que, s'ils ne touchent pas un traitement convenable ils ne s’occuperont que médiocrement d'un service, qui ne leur donne que des désagréments sans leur procurer des avantages pécuniaires suffisants (1). Ils en arriveront alors à se consacrer uniquement à leur clientèle payante, car il est indiscutable qu'ils auront toujours plus de tendance à prendre les intérêts de ceux qui les paient.Ajoutons à cela, les conditions de l’existence si onéreuses à Paris et la concurrence énorme causée par le nombre toujours croissant des médecins : or il faut vivre, et le médecin s'il n’est pas suffisamment rémunéré en arrivera à négliger complètement les malades pauvres. Actuellement les médecins chargés du service de la consultation reçoivent un traitement fixe de 600 francs par an pour faire trois consultations par semaine dans les dispensaires. Les médecins du

(1) D‘ Balland, Réorganisation des secours à domicile, op. cit., p. 10 et11"

traitement à domicile reçoivent un traitement fixe, variant suivant les arrondissements de 1.200 à 2.000 francs plus une indemnité proportionnelle variable d'après le nombre de visites faites pendant l’année. Ces chiffres paraissent suffisants, sauf pour les médecins de la consultation, dont le traitement pourrait être relevé.

Voici quels sont les traitements des médecins dans quelques villes étrangères :

À Berlin, il ya 2 classes de médecins : Les médecins de la première reçoivent 1.200 marks, ceux de la seconde 1.500. À Elberfeld, les médecins ont 600 marks, 1.000 à Hambourg.

À Bruxelles, ils ont 1.200 francs par an, 1.500 francs à Anvers. À Haselt, les honoraires sont fixés au maximum à 2.500 francs. Cette somme est payable, et partagée par trimestre entre les médecins agréés, au prorata des visites faites, d’après un tarif. Ce tarif se chiffre par points, dont le nombre varie de 1 à 20 d'après la nature de la visite. Ainsi une visite de jour compte pour un point, une visite de nuit pour deux, ainsi de suite. D'une façon générale le point vaut à peu près 0 fr. 50. Expérimentée depuis peu cette organisation a donné d'excellents résultats. Tous ces traitements sont moins élevés qu'à Paris, mais dans les villes que nous venons de citer, la vie est beaucoup moins chère et les fonctions des médecins moins pénibles.

En résumé ce que l'Administration est en droit d’exiger des médecins du traitement à domicile c’est une grande assiduité, et ceci sera beaucoup facilité en tenant la main à ce qu'ils habitent, comme nous l’avons déjà dit, le plus près possible de leurs malades. Mais il ne faut pas se dissimuler que, de la part des indigents, il y aura toujours des réclamations contre les médecins des bureaux. Le

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médecin ne tarde pas en effet à redouter le contact d'une population qui le reçoit souvent en suspicion et qui le croit grassement payé pour faire son métier. Peu à peu 1l devient exigent à son tour et ne montre plus le même zèle qu'en premier lieu. De là des froissements qui ne peuvent manquer de se produire et qu'on ne pourra Jamais qu'atténuer (1).

3° Sages-femmes. — À côté des médecins viennent les sages-femmes, dont nous parlerons moins longuement, une partie de ce que nous avons dit précédemment sur les médecins pouvant leur être appliquée.

La nomination et le recrutement des sages-femmes sont réglés par l’article 31 du décret : « Les sages-femmes préposées au service de l’Assistance doivent être de 1"° classe.

Elles sont nommées par le Directeur de l’Assistance publique. »

(1) Au 31 décembre 1897 le personnel médical comptait 66 médecins chargés de la consultation, 169 du traitement à domicile. Les médecins du traitement à domicile avaient fait :

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