SOINS PRÉ ET POST-OPÉRATOIRES DES OPÉRÉS DE CATARACTE

Après avoir déterminé quel doit être le meilleur pansement et les raisons d’ordre scientifique qui ont motivé ce choix, nous devons examiner si cette nouvelle méthode n’entraîne pas de modifications dans la pratique des pansements. Nous -envisagerons successivement les soins dont nous devons entourer tout opéré avant et après l’intervention.

SOINS PRÉOPÉRATOIRES

Les précautions préopératoires peuvent se résumer en deux mots : propreté absolue et asepsie. Nous avons antérieurement indiqué que le succès de l'opération dépendait en majeure partie de la bactériologie du milieu sur lequel doit intervenir loculiste. Nous savons qu'il ne doit opérer que dans les conditions les plus favorables. Il est donc de son devoir de se rendre un compte exact de l’état général de son malade, ou du moins de déterminer les précautions indispensables à prendre pour obtenir l’état le plus propice.

Il importe, tout d’abord, d’examiner soigneusement la région oculaire, les paupières et les cils. Suivant la technique habituelle, on retournera la paupière supérieure afin d’explorer à fond le cul de sac, siège fréquent de lésions souvent minimes permettant de déceler la cause de conjonctivite si légères fussent-elles. |

Ensuite, et c’est là un point capital, il nous faudra rechercher la perméabilité des voies lacrymales. Nous utiliserons le procédé connu du lavage à l’eau stérilisée. Toute dacryocystite est une indication à l’ablation du sac. On supprime ainsi une

sourc+ importante de complications inflammatoires post-opératoires. Caldero, dans un travail récent, dit : « La teneur en microbes de la conjonctivite est réduite après l’extirpation du sac, même ap ès application du bandeau d’épreuve. »

L'examen objectif de l’œil ne nous a offert aucun sujet d’inquiétude. Nous chercherons dans le bandeau d’épreuve la confirmation de notre conclusion. Nous avons déjà indiqué le rôle important de ce bandeau. Nous citerons à ce propos Wieden, dont le travail est concluant. Cet auteur pratique ainsi cette épreuve et la décrit dans ces termes : « Je place dans l’angle « interne de l’œil une petite boulette de gaze stérile, imprégnée « d’une solution de sérum physiologique. Par dessus, je pose «une gaze double, recouverte d’ouate hydrophile. Le tout «est maintenu par un taffetas adhésif en X. Au bout de « 24 heures, je regarde la boulette de gaze et remarque si elle « est demeurée stérile ou au contraire souillée par une sécré- « tion quelconque. J’examine ensuite si l’œil a rougi sous le « pansement, s’il existe une hyperhémie même légère de la con- « jonctive, etc. La présence d’une sécrétion abondante me « pousse à un examen bactériologique. S'il n’y a dans ces con- « ditions aucune trace de réaction inflammatoire, je me tiens « pour satisfait et estime être dans les conditions les plus pro- « pices pour opérer et mener à bien la cicatrisation de la plaie « opératoire. »

A l’appui de ces idées, l’auteur publie un certain nombre d'observations très intéressantes, dont nous rapportons quelque cas:

E.-C. P..., 58 ans. Opéré, il y a un an, en Espagne, d’une cataracte de l’œil gauche. Au 7° jour, aux dires du malade, panophtalmie. Actuellement, 26 octobre 1919. Cataracte O. D., 21 août 1910. Bandeau d’épreuve : hyperhémie conjonctivale sans sécrétion. Le 27, nouvelle épreuve. L’œil est normal.

Résultat opératoire parfait. Guérison au 12° jour.

RS

OBsSERVATION N° 30

J.-H. S..., 58 ans, Espagnol. Cataracte et dacryocystite chronique doubles. Le 30 novembre 1916, bandeau d’épreuve O. D. favorable. Extraction sans incident. Le 29 octobre 1919, bandeau d’épreuve O. G. favorable. Résultat parfait.

P.-B. R..., 61 ans. Depuis 3 mois, cataracte double. Sécrétion abondante et filament dans les deux culs de sac. Hyperhémie, hypertrophie papillaire du cul de sac inférieur. Larmoiement. Les voies lacrymales sont rétrécies. Après un traitement de 6 mois, la congestion oculo-palpébrale et le larmoiement cessent. Le 15 octobre, bandeaud’épreuve ©. D. favorable. L'épreuve renouvelée le 18 par mesure de prudence donne le même résultat. Opérée le 2 novembre. Pas la moindre réaction au 3° jour. La cicatrisation suit un processus normal. Le 11, guérison parfaite.

J.-V. C..., 68 ans, de Valence. Cataracte O. G. Le 20 mai, bandeau d’épreuve : légère réaction sans sécrétion, mais les voies lacrymales sont obturées. On les rend perméables. Le 29, nouveau bandeau : œil normal. Opération. Sort le 16 juin. Ce retard est dû à une légère perte de temps de la cicatrisation.

B.-M. L.…., 65 ans. Cataracte double. Le 1°” octobre, bandeau d’épreuve pour l'œil droit. Réaction et hyperhémie. Pas de microbes dans l’ensemencement. Lavages antiseptiques des voies lacrymales pendant quelqes jours. Le 6, nouvelle épreuve pro-

pice à l’extraction. Le 26, guérison.

F... M.-M., 68 ans. Cataracte O. G. Le 3 novembre 1919, bandeau d’épreuve. Le 4, sécrétion de l'angle interne. L'examen microscopique ne décèle pas de microorganisme. Le 16, bandeau d’épreuve intact. Opération avec très heureux résultat,

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Ces quelques observations sont donc nettement affirmatives sur la valeur de renseignement que peut nous donner le bandeau d’épeuve. Quand la cure d’épreuve est parfaite, l’opérateur peut agir en toute tranquillité. Il à réuni toutes les chances possibles de succès et ne court aucun risque d’infection, ayant son point de départ dans les hôtes habituels du sac conjonctival.

Nous pratiquerons donc l’épreuve du bandeau ocelusif sur tous nos opérés. Mais étant son action exaltatrice, nous proposons de ne l’appliquer que l’avant-veille de l’opération. Il nous paraît utile que, la veille de Pintervention, l’œil soit resté librement exposé à l’air. Quelle sera la ligne de conduite du chirurgien en présence d’un bandeau d’épreuve douteux ? Il devra tenter l’amélioration de l’état microbien local. Certains, hantés d’une crainte d'infection bien justifiée d’ailleurs, se refusent à toute intervention dans ces cas. Cependant, cette abstention est quelque peu coupable, puisqu’elle prive certains infortunés de recouvrer la vue.

Dans ces cas défavorables, deux armes sont à la portée de l’oculiste. La première est l’antisepsie qui atténue la virulence microbienne. Il nous faut avouer que ses résultats laissent parfois à désirer et que la stérilisation est insuffisante, Mais si l’antisepsie ne met pas notre malade tout à fait à l’abri de l'infection, et Gayet a démontré combien le cul de sac conjonctival était difficile à rendre aseptique, nous trouvons alors dans la sérothérapie des moyens de renforcer la défense de l’organisme dans sa lutte contre les microbes par l’apport d’anticorps ou l'excitation à leur formation.

A) Amélioration de l’état microbien conjonctival par les antisepliques.

Puisque la conjonctive, ainsi que toute muqueuse exposée à l’air, possède une flore bactérienne des plus riches, même à l’état normal, on s’est efforcé d’y appliquer les principes de la méthode antiseptique dès qu’ils furent en usage. Les produits les plus divers furent alors mis à l’essai. Brotter proposait une

solution de sulfate et de chlorure de zine. Lange saupoudrait la cavité conjonctivale de poudre «d’iodoforme. Panas ne taris ait pas d’éloges sur le briodure d’hydrargyre, lequel, pour Chibrat, devait céder le pas au cyanure de mercure au 1/5000%e. Valude a vanté l’action stérilisante du formol, dont le principal avantage serait de s'opposer au développement des microbes quoique n’ayant qu'une faible action bactéricide. Gelinsky indique même la teinture d’iode.

Plus récemment, le professeur Elsching a proposé l’examen bactériologique systématique de la conjonctive de tout futur opéré de la cataracte. En présence de microbes pathogènes, l'intervention est remise et l’état conjonctival traité par des lavages fréquents d’oxycyanure au 1/5000me. Si l’analyse accuse des streptocoques, l’optochine est conseillée : d’une solution à 1 pour 400, il fait un lavage ; deux fois par jour, il arrose les paupières, retournées, de cette solution. Il serait utile d’alterner les instillations d’optochine et d’orycyanure.

Betti adopte cette méthode avec une légère modification. Il combine en effet l’oxyde jaune à 2 0), à 0,50 °/ d’optochine.

Mais encore, pour tous ces antiseptiques, faut-il tenir compte de l’action destructive et irritante que ces agents peuvent exercer sur les tissus d’un organe aussi délicat que l'œil. Nous avons arrêté notre choix sur l’argyrol. Ce sel d'argent semble jouir d’une puissance antiseptique considérable et dénué de tout effet irritant. Nous procédons à des lavages du sac en même temps qu'aux instillations d’une solution au 1/10€, pratiquant aussi des massages du bord ciliaire à la pommade aristolée. Nous considérons comme une excellente méthode de couper ras les cils la veille de l’intervention et de faire sur leurs racines un léger attouchement à la teinture d’iode.

La pratique des antiseptiques ne devra done pas être négligée. Cependant, nous ne saurions leur accorder une valeur absolue. Les voix autorisées des Lieto-Vollaro, Morax, Rymowiez ont conclu à une illusion en matière de stérisalisation

mr Le

de la conjonctive, Moins septiques, Bach et Neumann l’ont admise pour la conjonctive bulbaire, mais niée pour les culs de sac.

B) Prophylaæie des infections à l’aide des sérums et des vaccins

Gayet, Dalen, Hildebrant et d’autres, ayant à leur tour démontré l’impuissance des agents antiseptiques dans la destruction complète des microbes intra-palpébraux, la tendance est née d’utiliser au maximum une nouvelle ressource de la thérapeutique : la séro et la vaccinothérapie. Il n’est jamais inutile, avant d’aborder un sujet, d’en rappeler ne fut-ce que de quelques mots l’historique. C’est aux recherches de Pasteur et aux applications de Lister que nous devons la connaissance de ce fait primordial dans toute infection, à savoir : la présence constante au sein de notre organisme de germes pathogènes ou de leurs toxines. Plus tard, les mémorables travaux de Metchnikoff nous apprenaient que le phénomène essentiel de l’infection est une lutte corps à corps des cellules de l’organisme contre les agents pathogènes.

De la première de ces découvertes sont nées l’antisepsie et l’asepsie. Nous venons d'examiner leur utilité indéniable, mais avons dû reconnaître, qu’en ophtalmologie du moins, elles ne nous mettaient pas, d’une façon absolument certaine, à l’abri de l’infection. De plus, nous relevons contre l’antiseptique une action néfaste à l’égard de la cellule organique.

De la deuxième découverte sont parties des recherches actives ayant ce but : puisque l’on savait désormais que le phagocyte était chargé de nous défendre contre le germe nocif, ne pouvait-on fournir directement à cet élément les armes qu’auparavant nous prenions nous même contre l’ennemi ? On a préconisé à cet effet tous les stimulants de l’activité lencocytaire : nucléinate de soude, métaux colloïdaux, essence de térébenthine, ete., ete. Mais l’idéal était de trouver une subtance po:sédant un pouvoir antimicrobien exclusif. Mais l’action directe sur le microbe, et sur lui seul, semble actuellement un problème insoluble. Aussi, les chercheurs se sont-ils acharnés

à amoindrir, ou mieux à neutraliser l’action pathogène de ce dernier, en apportant aux tissus les substances spécifiques leur permettant de se défendre victorieusement. C’est que la phagocytose ne consiste pas en un simple englobement, mais en une véritable digestion des germes, cette digestion étant fonction de l’action synergique de deux ferments cellulaires : l’alexine et la sensibilisatrice. Tandis que la première se rencontre normalement dans les cellules phagocytaires, l’autre doit être élaborée par une réaction spécifique provoquée, soit dans l’organisme (vaccin), soit en dehors de lui (sérum).

Ces notions rappelées, il nous sera plus aisé de traiter la question. Conscients de notre faiblesse contre le microbe, nous recourerons donc à la méthode exposée. Nous nous garderons d’en faire une panacée infaillible, mais nous ne devrons pas perdre de vue qu’elle constitue un puissant renfort des moyens de défense de tous les tissus, un tonique vasculaire qui aidera l'organisme à résister aux progrès de l'infection. Créant par la séro ou la vaccinothérapie un terrain défavorable à sa pullulation et qui, en outre, contient les contrepoisons de ses toxines propres, le microbe se trouvera amoindri, tout au moins tenu en échec. Darier, Deutschmann viennent à point, par leurs recherches, démontrer l’importance de cette thérapeutique dans les infections oculaires.

Partant de ces données, nous avons mis en pratique ces principes théoriques. Sachant que les sérums antidiphtériques, antistreptococciques, contenaient des doses massives de contrepoisons des toxines secrétées par le B. de Loœæffler ou le streptocoque, il était indiqué d’injecter ces produits dans les affections oculaires reconnaissant pour cause l’un de ces germes. | Mais, avec Darier, la question se simplifiait encore. Pour cet auteur, tout sérum possède sans doute une action spécifique, mais encore des propriétés polyvalentes leur assurant une grosse efficacité contre tous les autres germes infectieux. C’est ce que Darier définit le pouvoir paraspécifique des sérums et qu’il reconnaît appartenir au plus haut degré au sérum anti-

diphtérique.