MAR
Synlonine : abondante. Peptones moyennes. Réaction acétique prononcée.
Concentration : à jeun : 0,0120.
60 minutes : 0,04933.
Recherche du suc pancréatique après 60 minutes.
Trypsine : présence, Melt — 1 mm.25.Amylopsine traces. Stéatopsine traces.
19 juillet 1908. — Toujours bon état général, mais persistance de quelques troubles dyspeptiques. Dilatation considérable de l'estomac.
Examen radioscopique. — Premier examen avec la bouillie bismuthée. Evacuation très lente sans qu'on puisse affirmer qu'elle se fait par la bouche.
Les contractions de l'estomac sont cependant énergiques et poussent le bismuth vers le pylore qu'il ne paraît pas cependant traverser.
Deuxième examen le 25 juillet avec la gomme bismuthée. Evacuation lente par la bouche située haut sur la face postérieure et qui parail un peu étroite.
Nora. — Résultat plutôt défectueux que mauvais, inais il est à craindre qu'il ne se maintienne pas.
De cette observation, nous pouvons rapprocher l’observation suivante, dans laquelle on peut invoquer la même raison pour expliquer la persistance des troubles dyspeptiques.
Observation 20.
Sténose légère par ulcère. — Gastro-entérostomie postérieure le 22 juin 4904 (Dr Harruann) — Résultat médiocre. — Présence à jeun de liquide résiduel avec débris alimentaires.
Mlle Liég..., employée de magasin, 24 ans. Entrée le 16 février 1904 dans le service du Prof, Hayem, à St-Antoine.
Antécédents héréditaires. — Parents bien portants. Une sœur morte de méningite.
Antécédents personnels. — À 3 ans et demi, variole,
Réglée à 12 ans.A ce moment,chlorose à forme dyspeptique aggravée par un usage immodéré de médicaments : fer et liqueur de Fowler pendant 2 aus et demi sans discontinuer. De 15 à 19 ans, malgré tous ces incidents, se porte bien.
Maladie actuelle. — À 19 ans, apparition de douleurs une demi-heure
après les repas et envie de vomir. La malade rend de l’eau (peut-être sialorrhée).
Ces douleurs reviennent par périodes de 8 à 15 jours séparées par un mois d'intervalle. Puis elles se rapprochent et durent plus longtemps. La malade se soulage en se couchant à plat ventre.
En novembre 1903, crise douloureuse très forte, L'hyperesthésie est telle que la chemise même ne peul être supportée. Pendant deux jours, la malade vomit tout ce qu'elle prend. Durant cette crise, les matières fécales sont foncées, mais pas franchement noires.
Depuis, les douleurs ont persisté, accompagnées de vomissements d’eau acide et les vomissements sont précédés de hoquet.
La malade est très nerveuse.
Etat. — Grosse fille très colorée. Règles irrégulières, leucorrhée. Pas de stigmates nets d’hystérie. Dilatation gastrique modérée. Point de pression épigastrique à gauche de la ligne blanche ; pas de point dorsal. Abaissement du rein droit (abus du corset).
Liquide à jeun sans débris d'aliments.
Le 18 mars, un peu de sang. On fait régulièrement des tubages à jeun sans retirer de débris alimentaires,
Après repas d'épreuve, hyperpepsie générale.
OPÉRATION le 22 juin 1904 (M. Hartmann). — Incision sus-ombilicale paramédiane gauche. Une bride croise la face antérieure du pylore. Cette bride en forme de cordon du volume d'une bougie n° 14, part du ligament suspenseur du foie au niveau de l’ombilic et arrive au petit épiploon un peu au-dessus et à gauche du pylore. Nous la sectionnons. La région pylorique a une apparence grisàtre cicatricielle.
Gastro-entérostomie postérieure régulière.
Les suites opératoires ne furent pas très favorables, Elles furent marquées par un degré léger de circulus viciosus (vomissements de bile et d'aliments).
En décembre 1905, la malade a sensiblement engraissé el repris des forces, malgré la persislance des mauvaises digestions et de l'évacuation imparfaite. Pèse 66 kilos au lieu de 54.
19 août 1908. — La malade ne suit aucun régime alimentaire fixe.
Elle s’abstient de légumes verts, de crudités et a supprimé le vin.
Boisson habituelle : Eau ou thé léger.
La santé actuelle est, de l’avis de la malade excellente, comparée à l'état antérieur.
Néanmoins, plusieurs fois par mois, environ deux ou trois fois, la malade est prise 3 heures et demie après le repas, d’une sensation de plénitude stomacale avec pyrosis et renvois acides.
Après ces phénomènes douloureux surviennent des vomissements
alimentaires précédés de hoquet très tenace et sur lesquels la malade insiste beaucoup.
Quand ces phénomènes douloureux surviennent, la malade se fait un lavage d'estomac, ceci environ deux fois par mois.
Le cathétérisme le matin à jeun, montre des aliments ingérés la veille et surtout des carottes.
11 semble que les phénomènes de slénose amènent des phénomènes d'intoxication :
Eruptions cutanées fréquentes; bouffées congestives ; céphalée ; somnolence.
29 Sténoses acquises: Sténose au néopylore par rétrécissement spontané. — L'anastomose qui fonctionne de même que l’anastomose qui ne fonctionne pas, a une tendance marquée à se rélrécir spontanément. Il existe, en effet, un certain nombre d'observations dans lesquelles on à pu constater le rétrécissement de la bouche sans qu'on puisse incriminer la producüon d'un ulcère. L'observation rapportée plus haut (chapitre I, 3) en est un exemple. Krônlein, d’ailleurs, au dire de son élève Schostak,redoutant ce rétrécissement, prend toujours soin de faire des orifices très larges.
On peut suivre chez certains malades par des exploraüons à la sonde pratiquées à des époques différentes l'établissemeni de ces sténoses progressives du néo-pylore. En effet, tandis qu'à une époque rapprochée de l'opération on trouve à jeun dans l'estomac de ces opérés une petite quantité de suc gastrique pur, ultérieurement on voit cette quantité augmenter et même des débris d'aliments apparaître ; et cependant élant donné le peu d'intensité des symptômes douloureux et l'absence d’hémorragies on n est pas en droit de croire à l'existence d’une lésion ulcéreuse,
Un affrontement exact et soigné des muqueuses gastrique et intestinale est sans doute le meilleur moyen d'éviter le rétrécissement ultérieur de la bouche, c'est pourquoi les anastomoses an bouton prédisposent à ce rétré: cissement et sont aujourd'hui presque universellement abandonnées. Il est toutefois bon de remarquer que les anastomoses faites avec des sutures ne sont pas à l'abri de ce genre de sténose.
Il ÿ a un facteur qui intervient, peut-être, dans la production des sténoses spontanées du néo-pylore. C'est ainsi que Cerné et Delaforge (1) ont pu constater par l'examen radioscopique pratiqué latéralement la formation au niveau de la bouche anastomotique « d'un étirement, d'une sorte de cul-de-sac produit par l'intestin tendant à descendre dans la région inférieure de l'abdomen ». Ce tiraillement auquel l’anastomose est soumise explique très bien que dans cerlains cas, et en particulier dans celui de M. Tuffier, on ait trouvé non seulement l'orifice fermé mais l’anse jéjunale séparée de l'estomac.
Observation 21.
Sténose du pylore. — Ulcère cicatrisé. — Gastra-entérostomie en Y le 25 mai 1906 (MM. Terrier et Gosser). -— Résultat défectueux qui parait dü au rétrécissement de la bouche.
Vie première fois le 11 juin 4904, parce qu'il souffre de l’esltomac.
Son histoire est la suivante :
Il n'a jamais été malade jusqu'à 22 ans, époque où il contracta la syphilis. Il partit à Panama et y resta 10 ans n'y ayant que quelques accès peu violents de paludisme. Il revient en France en 1596, bien
47 ans, viticulteur, vient à la consultation de M. Lion pour la
(4) Cerxé et Decarorce, La radioscopie clinique de l'estomac normal et pathologique (Actualités médicales), Baillière, 1908, p. 89.
portant ne gardant de son séjour en Amérique que quelques accès palustres très légers. Il fait remarquer que malgré une nourriture très mauvaise il n'avait jamais présenté à Panama de troubles dyspeptiques,
En 1898, apparurent les premiers symptômes de la maladie actuelle : crampes épigastriques quelques heures après les repas et sensation de faim presque angoissante, Les douleurs se produisaient par crises, de huit à quinze jours tous les deux ou trois mois environ.
Au commencement de l’année 903, apparaît un nouveau symptôme, Le malade vomit au moment des crises douloureuses. Ces vomissements sont bilieux et alimentaires, surviennent {1 heure, 1 heure et demie après le repas. Ils sont très pénibles mais une fois produits, la douleur disparaît.
Les crises restent toujours intermittentes. Le palient, croyant s'en trouver mieux, s'installe à la campagne. Il va ainsi avec des périodes de santé excellente entre les crises jusqu’en 1904.
À partir de janvier 1904, les crises douloureuses avec vomissements deviennent plus fréquentes et en mars elles sont journalières, A signaler à cette époque un vomissement noir.
Le régime lacté calme cet état, les crises recommencent à s’espacer ; le malade reste une fois trois semaines sans souffrir, Mais comme il est au régime lacté absolu et qu’il maigrit, il vient consulter le {1 juin
Examen du 11 juin 1904. — Malade amaigri. Poids : 53 kil. 600,
Les fausses côtes sont très saillantes, Le foie est légèrement abaissé ; hauteur : 414 centimètres.
A l'examen de l'estomac on observe de l'agitation, péristaltique : le malade compare la sensation qu’elle détermine à une sensation de serrement,.
Le bruit de clapotage est obtenu à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, Estomac très dilaté transversalement.
Pyrosis et régurgitations acides habituels.
L'examen des différents systèmes : circulatoire pulmonaire, nerveux, ne révèle rien d’anormal.
Pas d’albumine ni de sucre dans les urines.
Examen par la sonde. — 14 juin 1904. — A jeun : Le liquide extrait à jeun est abondant, 310 centimètres cubes légèrement bilieux. Il laisse déposer un fort culot dans lequel on ne remarque aucun résidu reconnaissable à l'œil nu (Le malade n’a mangé la veille que deux œufs etun peu de pain).
Au microscope : nombreux grains d’amidon,
A— 0,189 H— 0,110 C = 0,109 H +6G— 0,219 T0, 0 210 ox = 10e Tr Pas de réaction des acides gras,
60 mainules après repas d'épreuve. — Volume à volonté. A—O0,324 H=0,464 C— 0,138 H + C— 0,299 = 0,823. FR 0124 à — 1,16 TS,
Syntonine, présence très faible ; peptones, présence ; fermentation acétique forte.
On ordonne au malade le régime lacté et on lui permet deux repas de viande rôtie par semaine. Il est très amélioré par ce régime alimentaire et passe de 53 kilos à 67 kilos en avril 1905. Malheureusement à chaque tentative d'un régime plus substantiel, il est repris de crises douloureuses, Ces crises disparaissent très vite par des lavages d’estomac qui ramène alors des débris alimentaires. Ces débris disparaissent lorsque le malade est au lait.
Se trouvant en bon état, il se décide à se faire opérer et entre en chirurgie le 21 mai 1906.
Examen du 21 mai 1906. — Malade mesurant 4 m. 70, d'aspect vigoureux, Poids : 61 kil. 700.
Les symptômes fonctionnels sont actuellement très atténués : un peu de pesanteur épigastrique après les repas.
Langue blanchâtre, humide.
L'estomac est distendu et apparaît comme insufflé. La limite supérieure atteint la 6° côte; la limite inférieure se dessine au doigt et à l'œil à un petit travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Il est surtout dilaté transversalement et barre l’épigastre : diamètre vertical : 43 centimètres, diamètre transversal : 25 centimètres. Il est le siège d’alternatives de contraction et de relâchement (ondulations péristaltiques allant des fausses côtes gauches, se dirigeant vers l’ombilic en le dépassant vers la droite).
Distension gazeuse par en haut.
Pas de sensibilité à la palpation. Aucune induralion ni tumeur.
L'abdomen est souple, le malade n’est pas constipé.
Foie : Limite supérieure : bord supérieur de la 6* côte. Limite inférieure : un petit travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Hauteur 11 centimètres.
Rate : perceptible à la percussion sur deux travers de doigt,
Cœur et poumons : rien à signaler.
Urines en quantité norrnale ne contiennent ni albumine ni sucre.
Système nerveux : Pas d'Argyl. Réflexes roluliens forts. Aucun trouble de la sensibilité générale ni spéciale.
Exploration par la sonde. — 2% mai 1906.
A jeun : Le malade a fait un repas hier au soir (viande, légumes, pain). Ce matin on retire de l’estomac 30 centimètres cubes environ de
liquide légèrement verdâtre refermant deux ou trois lambeaux de légumes nettement reconnaissables à l'œil nu.
Opération le 25 mai 1906 (MM. Terrier et Gosset}.— Cicatrice au niveau du pylore Gastro-entérostomie en Y.
Suites opératoires sans incidents.
49 juin 1906 : Bon état général. Poids 62 kil. 300. Aucun trouble fonctionnel.
Langue humide rosée.
Cicatrice sus-ombilicale souple. Aucune douleur à la palpation.
Limite supérieure de l'estomac au niveau de la 6° côte à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal, A droite de la cicatrice médiane on perçoit à deux travers de doigt au dessus de l'ombilic un claquement plutôt qu'un bruit de clapotage vrai. Cette partie de l'estomac dessine toujours sous la paroi une certaine saillie
Exuloration par la sonde. — À jeun : 93 centimètres de liquide laissant déposer une fine poussière dans laquelle on ne remarque aucun aliment visible à l'œil nu. Au microscope quelques fibres végétales, assez nombreux grains d’amidon, gouttelettes graisseuses.
