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Il ne suffit pas de porter le diagnostic de sténose du pylore, il faut aussi en déterminer la cause, et reconnaître du moins, si cette sténose est cancéreuse ou non cancéreuse.
La cachexie profonde, l'existence d'une tumeur, sont généralement considérées, et avec raison, comme des signes de cancer. Mais ces signes outre qu’ils apparaissent à une phase déjà avancée sont souvent trompeurs et nombreuses sont les tumeurs dites inflammatoires qui ont disparu complètement après la gastro-entérostomie ou même sans gastro-entérostomie, alors que tout faisait croire à leur malignité. En fait, malgré tous les avis contraires, le meilleur moyen de différencier les sténoses cancéreuses des sténoses non cancéreuses est encore l’étude des modifications du chimisme. Dans le cancer, l'hypopepsieintense est la règle. Si la quantité des composés chloro-organiques peut se rapprocher de la normale, la quantité d’acide chlorhydrique est presque toujours nulle. Le chiffre (coefficient de fermentation) est au contraire toujours élevé. Certes cette règle a ses exceptions et certains ulcérocancers peuvent s'accompagner d’une hyperchlorhydrie marquée tandis que dans certaines sténoses bénignes on trouve un chimisme peu élevé. Mais dans ce dernier cas on constate fréquemment que l’hypopepsie qui existe à la 60° minute par exemple, après le repas d'épreuve se transforme en un chimisme normal ou même en un chimisme hyperchlorhydrique à la 90° ou à la 120° minute, Cette
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hyperchlorhydrie tardive ne se rencontre jamais dans les tumeurs malignes. Elleaune grande importance et dans les cas d'interprétation difficile elle est des plus précieuse.
Les indications de la gastro-entérostomie dans les sténoses non cancéreuses du pylore sont dans certains cas très nettes, dans d’autres cas elles sont beaucoup plus discutables.
La gastro-entérostomie est indiquée quand la sténose est assez serrée pour se traduire par le syndrome d'Hayem. Mais certaines de ces sténoses, quand elles sont dues à un ulcère en évolution, peuveut être non seulement améliorées mais complètement guéries par le traitement médical. Aussi est-1l légitime d'essayer tout d'abord ce traitement. Cet essai sera prudent; s’il n'amène pas rapidement la cessation des douleurs et des hémorragies, si le poids contünue à descendre, on doit opérer, sans hésiter plus longtemps. L'indication est beaucoup plus délicate à poser dans les sténoses anatomiquement légères mais fonctionnellement graves.
Quelques médecins et chirurgiens font opérer où opèrent ces sténoses et 1ls obtiennent de l'opération d’excellents effets. Il suffit pour s'en convaincre de lire les observations publiées pas M. Hartmann (1) et par Soupault (2).
(1) Hartmann, Travaux de chirurgie anatomo-clinique, 4" Série : Estomac, Paris, G. Steimheil, 4903.
. (2) Sourauzr, Sur quelques observations de rétrécissement du pylore sans rétention alimentaire. Bull. Soc. méd. des hôpitaux, 1904, p. 849.
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D'autres médecins el parmi eux M. Hayem et M. Lion traitent ces sténoses médicalement etils n’ont qu'àse louer de leur conduite. C’est ainsi que M. Lion n'a jamais été dans l'obligation de faire opérer un malade se présentant à lui dans ces conditions. Il n’est pas impossible cependant que le traitement médical même bien conduit et bien accepté échoue, que certains ulcères cause de contraction spasmodique du pylore se montrent particulièrement rebelles, que les douleurs persistent, que les hémorragies se répètent. Contre de telles lésions, la gastro-entérostomie s'est souvent montrée efficace et associée à une règle diététique sévère elle permettra d'obtenir une guérison jusqu'alors en vain poursuivie.
Telles sont, nous semble-t-1l, les indications de la gastro-entérostomie dans les sténoses du pylore : indiquée nettement lorsque la sténose est serrée, elle ne le devient dans les sténoses légères et fonctionnelles qu'après échec du traitement médical.
Ces indications paraîtront peut-être trop restreintes el trop timides, mais la gastro-entérostomie ne s’est pas présentée à nous comme une opération donnant des résultats toujours si constants, et surtout toujours si durables pour que nous ne pensions pas qu'on ne doive la pratiquer que lorsqu'elle est, non pas simplement utile,mais indiscuta-
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