LORS
staltique et le durcissement intermittent de l'estomac. Dans toutes les autres circonstances 1l est délicat.
On doit cependant faire ce diagnostic lorsque l'on retire de façon constante de la cavité stomacale après le jeûne de la nuit un liquide contenant de nombreux débris alimentaires microscopiques et aussi lorsque ces trois symptômes : douleur tardive, présence de suc gastrique pur à jeun, hémorragie, se trouveront associés.
On peut d'autre part éliminer l'existence d'une sténose quand on pourra attribuer le symptôme improprement appelé gastrosuccorrhée à l’atonie gastrique.
Hors ces cas, il en est d’autres fréquents dénommés dyspepsie nerveuse, gastrosuccorrhée, hyperchlorhydrie, etc.….., qui peuvent avoir comme cause un trouble dans le fonctionnement du pylore. Ce trouble le clinicien le soupçonnera mais aucun signe ne lui permettra de l'affirmer.
Observation 1.
Atonie gastrique. — Présence de liquide résiduel à jeun. Gastro-entérostomie. —"Résultat nul.
Coup... Georgette, couturière, 28 ans, Appartient à une famille de névropathes. Le père est mort à Villejuif ; la mère s'est suicidée. Un frère est épileptique.
Les premiers troubles dyspeptiques se sont manifestés à l’âge de 20 ans. Une heure après les repas et particulièrement après le déjeûner de midi, la malade éprouvait d'abord des pesanteurs au creux épigastrique, puis des douleurs plus ou moins vives avec congestion faciale et maux de tête. Ces douleurs se dissipaient vers 4 heures pour reparaitre après le diner avec beaucoup moins d'intensité. Le diner pris avec peu d'appétit n’était pas aussi copieux que le déjeüner.
Les nuils étaient généralement bonnes, cependant de temps en temps, surtout lorsqu'au repas du soir des farineux avaient été absorbés, des douleurs empêchaient le sommeil et se termiuaient le matin par uh vo-
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missement dans lequel on retrouvait encore des aliments, A ces troubles gastriques s’ajoutaient des troubles intestinaux ; des crises de diarrhée succédaient à des périodes plus ou moins longues de constipation.
L'état resta sensiblement le même jusqu'en juin 4901, époque à laquelle la malade qui avait alors 25 ans, perdit sa mère,
À la suite de ce décès, la maladie s’aggrava de facon très sensible, et Mlle C... effrayée consulta le docteur Charpentier à la Salpêtrière. Elle fut soumise au régime et au traitement suivants : légumes cuits à l’eau et assaisoanés de vinaigre, bains sulfureux, douches, bromure, belladone, Ce traitement ne donna aucun résultat.
Le docteur Mathieu,consulté quelque temps après, fit entrer la malade dans son service à Andral après avoir constaté la présence de liquide dans l'estomac le matin à jeun. Elle fut pendant 15 jours réellement améliorée par le régime lacté. Comme elle maigrissait progressivement (son poids n’était que de 37 kilogr.), on essaya d'augmenter la ration en lait, d'ajouter quelques potages et de faire prendre un peu de lécithine. Les troubles reparurent aussitôt, La malade vomissait sans effort à peu près tout ce qu'elle prenait et pendant les 9 mois qu’elle séjourna à l'hôpital elle continua à vomir. Durant son séjour elle eut deux crises d’appendicite.
Sortie d'Andral elle se soigna chez elle. Les vomissements devinrent plus rares et elle put reprendre un peu de poids.
En octobre 1903, elle eut une troisième crise d’appendicite et en décembre elle se fit enlever l’appendice. Depuis cette opération, elle souffre beaucoup plus de l'estomac. Le bismuth, le régime lacté n’ont eu sur ses douleurs aucune influence.
Le 25 avril 1904, elle se trouve dans le service du docteur Lion.
L’amaigrissement n’est pas excessif (44 kil. 500), mais la perte des forces est considérable.
Les phénomènes dyspeptiques varient avec le genre d'alimentation, Lorsque la malade ne prend que du lait, elle souffre peu mais vomit ; lorsqu'elle prend des potages, du pain et des légumes, elle vomit moins, mais souffre beaucoup plus.
Les douleurs consistent en brûlures et en tiraillements épigastriques. Elles commencent aussitôt ou une demi-heure après la prise des aliments et cessent au bout d’un temps variable sans que les vomissements les influencent. Elles semblent plutôt diminuées par la station assise et par une nouvelle ingestion alimentaire.
Les vomissements également précoces sont composés d’une grande quantité de liquide acide tenant en suspension du lait caillé.
Voici d’ailleurs le récit d'une de ses journées décrite par la malade elle-même :
en,
« Le matin au lever je ne sens rien, aucune douleur. J'avale une tasse de lait : aussitôt je ressens des douleurs au creux de l'estomac et des envies de vomir; de même à 10 heures où je bois une autre tasse de lait. À midi, potage ; c’est à ce moment que les douleurs et les brûlures sont le plus violentes, au point que je ne peux marcher. Parfois il m'arrive de vomir, À 3 heures, les douleurs diminuent ; à 5 heures, nouveau repas composé également d’un potage : les douleurs et les vomissements reprennent. De même à 7 heures el à 9 heures. Les vomissements se produisent sans efforts, Les matières ainsi rejetées sont en majeure partie du lait caillé et un liquide acide. Je vomis rarement la nuit. J'ai un bon sommeil, »
La constipation est l’état habituel. Elle est combattue par l'usage de l’aloès. De temps en temps des crises de diarrhée l’interrompent, pendant lesquelles les douleurs sont moins fortes-et les vomissements plus rares.
Examen local, — Bien que la malade soil à jeun, l'estomac clapote au niveau de l’embilic. Il est distendu par les gaz et sa limite supérieure est au niveau du sixième espace intercostal. A près insufflation il ue semble pas descendre au-dessous de l’ombilic.
Traitement. — On essaie le régime lacté et les bouillies à l’eau.
9 mai. — Le régime lacté a dû être cessé. La malade prétend qu'elle vomit davantage. Les bouillies ne réussissent pas mieux.
On a fait trois lavages à l'eau bouillie suivis de pansements au bismuth ; les vomissements auraient augmenté. Trois lavages au nitrate d'argent oùt exagéré les douleurs.
L’estomac, après ingestion d’un verre de lait, clapote à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.
16 mai, — Aucune amélioration malgré les traitements essayés. Aussi décide-t-on de faire passer la malade en chirurgie dans le service du DisTérners ;
Exploration par la sonde. — Le 27 avril 1904, le tubage à jeun ramène 32 centimètres cubes de liquide bilieux sans résidus alimentaires reconnaissables à l'œil nu,
Le 10 mai 1904. — À jeun 115 centimètres cubes de liquide Jaissant déposer un culot dans lequel on remarque du pain en assez grande quantité. La veille la malade a fait le diner suivant : potage au lait, bifteck, petits pois, pain.
À = 0,277 H = 0,034 C=.0,2%3104 —4,02 Après repas d'épreuve : 60 minutes.
À = 0,343 :H = 0,147 GC = 0,189 H + C D =;0,882 F0, 1406 a = 4,09 T/F Syntonine, présence faible.
Peptones, présence.
Fermentation aétique.
En somme forte hyperchlorhydrie.
L'estomac contient encore du liquide toujours hyperchlorhydrique à la 150° minute.
Le 12 et le 16 mai,nouveaux tubages à jeun.On extrait les deux fois une certaine quantité de liquide bilieux laissant déposer un culot résiduel dans lequel il est possible de reconnaître du pain et des débris de lécumes.
OPÉRATION le 25 mai 1904, par le D' Terrier.
Incision médiane sus-ombilicale. Estomac dilaté. Muqueuse très vasculaire éraillée. On ne peut dire s’il existe un ulcère au niveau du pylore. Gastro-entérostomie postérieure, La muqueuse saigne beaucoup. Durée 45 minutes.
APRÈS L'OPÉRATION. — Les suiles immédiates de l'intervention ne furent pas favorables. Pendant plusieurs jours l'opérée eut d'abondants vomissements bilieux qu’on essaya de combattre par des lavages d’estomac, Lorsqu'au 7° jour on lui donna un peu de lait, les douleurs reparurent ; les purées de légumes n’eurent pas plus de succès ; les bouillies à l’eau seules semblèrent devoir être un peu mieux supportées.
Au 26 juin 1904, un mois après l'opération, l’état de la malade était le suivant :
Le matin au réveil elle se sent très bien, mais elle commence à souffrir aussitôt après le premier repas qui se fait vers 8 heures. — Les douleurs durent jusqu’à 10 heures.
A midi, deuxième déjeuner : une panade.
Une heure après douleurs jusqu’à 2 heures,
À 4 heures, nouveau repas : une bouillie. Nouvelles douleurs qui persistent loute la soirée.
A 7 heures, panade ou bouillie.
A partir de 8 heures vomissements verdâtres sans efforts se reproduisant une dizaine de fois.
Toute la nuit, jusqu’à 4 heures du matin, il existe des douleurs qui sont d’autant moins intenses que la malade a davantage vomi dans la soirée. Elle compare ces douleurs à une sensation de plaie vive au creux de l’estomac et de chaque côté de la colonne vertébrale entre les deux épaules. Les vomissements sont verdâtres et très acides,
Les troubles sont donc, à quelques nuances près, les mêmes que ceux éprouvés avant l'opération. Celle-ci n’a produit aucune amélioration.
L'estomac est resté dilaté. I clapote à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilie. L’examen du chimisme gastrique pratiqué le 23 juin mon-
De, un
tre qu4 sa fonction sécrétoire n’a pas été modifiée et qu'il s’'évacue toujours aussi lentement.
Exploration par la sonde, — 23 juin 1904.
La malade, devant être tubée à jeun le lendemain, a mangé la veille à 7 heures une bouillie à l’eau, du veau, une pêche et du pain,
Le lendemain matin, à 7h. 30, on ne retira de l'estomac que quelques centimètres cubes de liquide bilieux sans résidus alimentaires visibles à l’œil nu ou au microscope.
Après repas d'épreuve : 60 minutes.
A — 0,262 H — 0,110 (CO — 0,131: H + C = 0,241 D 0446 CP DAT a MAGOMEI E,18
Syntonine, néant. Peptones, présence. Fermentation acétique. Liquide très bilieux.
A la 450° minute, l'estomac ne renferme plus que 7 centimètres cubes de liquide bilieux.
Les suites éloignées n’ont pas été meilleures.
Mlle C... est toujours restée avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation, la grande dyspeptique qu’elle était avant d’être opérée, Et cependant elle s’est soignée avec une constance remarquable. Elle s’est soumise à tous les régimes qu'on lui a imposés avec des succès divers. Elle a subi plusieurs séries de lavages d'estomac au nitrate d'argent.
En octobre 1907, elle eut une pneumonie et fut assez gravement malade.
Revue en mai 1908, elle a un peu meilleure mine que d’habitude et a engraissé.
Mais si l’état général est meilleur, l'état gastrique est toujours aussi mauvais.
Son alimentation est cependant restreinte,
Au petit déjeûner : café au lait ou cacao.
A midi: viande grillée et légumes,
À & heures : café au lait,
À T heures : même repas qu'à midi.
Comme boisson, un peu de café après les repas.
C'est surtout après le repas de midi qu'elle souffre. Elle éprouve aussitôt une sensation de pesanteur épigastrique suivie bientôt d’une douleur véritable (crampe). Les douleurs disparaissent vers 4 ou 5 heures. Elles se terminent parfois par un vomissement d’un liquide jaune très abondant.
Ces phénomènes s’accompagnent de congestions de la face et d’une envie irrésistible de dormir.
La constipation est habituelle, mais elle est comme jadis interrompue par des crises de diarrhée, pendant lesquelles la malade va à la selle 3 ou # fois par jour aussitôt après le repas.
L'estomac, # heures après le petit déjeûner, clapotte au-dessous de l'ombilic,
Après insufflalion moyenne il descend à trois bons travers de doigt au-dessous. On voit la petite courbure se dessiner à une main, au-dessous de l’appendice xyphoïde. L'estomac est nettement ptosé.
Depuis sa pneumonie la malade tousse un peu et présente à l’auscultation quelques modifications du murmure vésiceulaire,
A droite et en arrière, expiration prolongée sans rudesse dans toute la hauteur.
En avant des deux côtés et dans toute la hauteur, expiration prolongée.
Un examen radioscopique a été pratiqué le 18 juillet 1908. Il a donné les résultats suivants :
Un peu de liquide à jeun. Point inférieur très abaissé. Evacuation très lente semblant se faire exclusivement par le pylore.
AIS Diaphragme
Fig. 1. — Examen radioscopique (1).
Exploration par la sonde. — Le 22 juin 1906, le tubage à jeun permet d'extraire une faible quantité de liquide bilieux ne contenant aucun résidu alimentaire visible à l'œil nu ni au microscope. Ce liquide contient une certaine quantité de suc pancréatique.
(1) Tous les diagrammes ont été réduits au sixième,
2 JG
Après repas d'épreuve : 60 minutes :
A 20H03 EP =N0 C—=0,131 H+C=—= 0,131 T = 0, 335 F — 0epte = MAGNUM EM ENEE4,64.
Liquide abondant très bilieux, filtre rapidement. Syntonine, présence. Peptones, moyennes, Réaction lactique et acétique.
Recherche du suc pancréatique.
Protéolyse — 2 m.m. 5
Amylolyse : très nette.
Steatolyse : très nette.
Donc présence de suc pancréatique.
On trouve de ce suc dans le liquide extrait 30 et 60 minutes après repas d'épreuve mais on n’en trouve plus après 90, 120 et 150 minutes.
19 mai 1908. — A jeun on extrait #3 centimètres cubes de liquide bilieux contenant des résidus alimentaires reconnaissables à l'œil nu (débris de pruneaux, de haricots et de pain).
Après repas d'épreuve : 60 minutes.
AT —"0 08 TPE NOM EC EN 0MATNMEREENCEEE0 PEUT T0 292 ME 0 TS 0 TE RE 66:
Liquide abondant 137 centimètres cubes (estomac non vidé), liquide rès bilieux, mal émulsionné. Muqueux;filtre très lentement, Syntonine, présence nette. Peptones peu abondantes, Acide lactique.
Recherche du suc pancréatique :
À jeun : trypsine, amylopsine, stéatopsine, présence nette.
60 minutes : Trypsine : Mett, 2 mm. 25.
Amylopsine. présence très nette.
Stealopsine, présence très nette.
Nora, — Les deux analyses pratiquées le 22 juin 1906 et le 19 mai 4908 indiquent une chute considérable du chimisme. Cette chute semble avoir coïncidé avec la pénétration de suc pancréatique dans l’estomac.
L'analyse du 19 mai, cependant, élant donnée la faiblesse des chiffres T (chlore total) et F (chlore minéral), paraît indiquer que la muqueuse est en voie d’atrophie.
