C: — Choix des cas

M. Goullioud, dans une communication faite à la Société de Chirurgie de Lyon, le précise ainsi :

« Quels sont les cas justiciables de la myomectomie ? Ces cas correspondent dans ma statistique établie, en 1913, par Benoît-Gonin, à 11 o/0 des cas d'opération abdominale pour fibrome. Ce chiffre sera également très variable, suivant les tendances des chirurgiens et même suivant les époques, dans la même carrière chirurgicale.

Nous choisissons mieux actuellement nos cas que nous le faisions au début.

En principe, plus le fibrome tend à s’extérioriser du côté de la cavité péritonéale, plus son ablation est facile et indiquée. Tel est le cas des fibromes du fond de l’utérus, pédiculés ou non, où les annexes restent plus ou moins au fond du pelvis.

Les fibromes interstitiels de la face antérieure ou

de la face postérieure sont aussi favorables ; il nous arrive souvent de faire une incision sur chaque face pour extraire un ou plusieurs fibromes par chaque incision.

Par contre, nous ne faisons plus la myomectomie dans les utérus bourrés de fibromes interstitiels ou sous-péritonéaux, dont l’énucléation laisse, comme on l’a dit, une loque utérine. L'opération serait plus grave, la récidive est plus à craindre.

Plus le fibrome tend à se pédiculiser du côté de la cavité utérine, moins son énucléation abdominale est facile, moins elle est indiquée. Nous avons déjà dit que nous renoncions à la myomectomie chez les femmes pâles, exsangues, chez celles qui ont des pertes rouges continues, c’est-à-dire malades, chez qui l’on peut craindre des polypes en formation ou des fibromes à développement sous-muqueux. L’hystérectomie est alors préférable.

Des rapports étendus avec la cavité utérine amenant par exemple de grandes résections de la muqueuse, exposent la myomectomie à plus de dangers par hémorragie où infection. Les fibromes du bord latéral - de l’utérus, de la zone vasculaire, peuvent nécessiter des ligatures de l’utéro-ovarienne ou de l’utérine, ou obliger à une ablation unilatérale d’annexes.

En général, on arrive à avoir avant l'opération une présomption suffisante à la possibilité de la myomectomie. On doit cependant prévenir la famille de la nécessité possible d'urgence de l'hystérectomie. C’est un inconvénient à reconnaître en face des méthodes simples de la radiothérapie et de la curiethérapie. »

D. — Technique opératoire

L’hémostase, dans la myomectomie, doit être une

hémostase par capitonnage par de forts surjets. M. Goullioud fait :

1° Un capitonnage de la coque laissée par l’ablation du fibrome ;

2° Un second surjet des parois de la section utérine:

3° Un surjet séro-séreux au catgut fin, avec une aiguille ronde, non tranchante.

A la suite de son premier insuccès, dû à un hématome suppuré, il a, pendant plusieurs années drainé avec un drain laissé jusqu’à l’ablation des points de suture ; il y a renoncé, mais il ferait encore volontiers ce drainage en cas d’hémostase insuffisante ou douteuse.

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