AU EUR

üe par MM. Lancereaux (1) et Fournier (2), admet deux éléments de classification : l’élément chronologique qui l'amène à formuler les divisions en trois périodes :

°° période : Syphilides précoces;

2° période : Syphilides intermédiaires ;

3° période : Syphilides tardives, et la comparaison avec les légions élémentaires de la peau qui fournit et détermine les subdivisions en syphilides exanthématique, papuleuse, vésiculeuse, etc.

Tous les auteurs que je viens de citer, depuis M. Bassereau jusqu à M. Fournier, tous ont reconnu la nécessité d'introduire dans leur classification un élément plus précis et plus clinique dans le sens vrai du mot, que la notion des lésions élémentaires de la peau; une éruption papuleuse ou pustuleuse est syphilitique non par ses papules ou ses pus- : tules, mais par l’ensemble des caractères qui dominent ces formes grossières. — Aussi les voyons-nous insister longuement sur les points par lesquels une éruption quelconque caractérise la syphilis ou toute autre maladie; et, plus encore que ses devanciers, M. Fournier insiste sur la nécessité de chercher avec soin tous les signes qui permettent de réunir en un tout le groupe de dermatoses formé par les syphilides.

Mais les auteurs ont-ils comblé cette lacune en faisant intervenir la notion chronologique? Je n'hésite pas à répondre par la négative quand je considère combien sont variables le mode de développement et l’époque d’apparition des syphilides aux diverses périodes; et, sans parler de ces syphilis graves d'emblée qui bouleversent l’ordre établi, en produisant dès les premiers jours des manifestations que les classifications font figurer dans les aceidents tertiaires et quaternaires, ne voit-on pas constamment s'unir

(1) Lancereaux. Traité de la sypbilis.

(2) Fournier. Lecons cliniques sur la syphilis chez les femmes, 1873.

or etse mélanger chez les mêmes malades toutes les formes possibles de la maladie?

La syphilis héréditaire enfin, dont, malgré sa marche spéciale, on doit tenir compte dans des considérations aussi générales, n’amène-t-elle pas parfois chez le même enfant des lésions qui appartiennent à toutes les périodes ?

Ces anomalies fréquentes dans l’évolution clinique des syphilides, ce polymorphisme qui atteste combien peu elles tiennent compte des stades et des périodes qu’on a voulu leur assigner, sont assurément des preuves, que les manifestations extérieures désignées par les noms des lésions élémentaires, ne sont que les différentes modifications d’un état profond toujours le même au début.

L'anatomie pathologique seule pouvait donner la clef de cette étude genérale, elle seule pouvait permettre de saisir ce processus unique dans son essence dont toutes les manifestations apparentes ne sont que des formes ou des déviations. — Aussi c’est à elle que nous devrons demander ce lien destiné à réunir dans un même faisceau, les différents éléments qui constituent le groupe complexe des syphilides; nous compléterons ainsi les notions des caractères communs à tout ce groupe de dermatoses, caractères sur lesquels les cliniciens insistent avec juste raison.

Cette idée d'établir des syphilides une classification basée sur l’anatomie pathologique, n’est pas nouvelle; ainsi Baërensprung les range dans deux périodes : hyperémique et tuberculeuse : Virchow, qui classe les syphilides en inflammatoires et en gommeuses, n'indique que les termes extrêmes de la série, et sa méthode est incomplète par cela même qu'elle est exclusive; en effet, tous les états intermédiaires existent, et c’est leur étude qui va nous éclairer sur la marche de la maladie. MM. Lancereaux et Fournier, le premier surtout, indiquent en plusieurs passages de leurs livres, l'importance qu’on doit attacher au néoplasme

ES CNE

syphilitique au point de vue du diagnostic, mais ils ne ürent aucune conclusion pour la classification.

* Si on veut apprécier d’une façon exacte le mode d’action du virus syphilitique sur la peau il faut, remontant à l’ori- .gine des accidents, suivre toute la série.

Après un temps d’incubation dont la durée est variable, le virus commence à agir sur les tissus; dans un premier stade, les modifications anatomiques qu’il détermine sont

fugaces, passent souvent inaperçues, et disparaissent, en ne laissant aucune trace, ou seulement une légère furfuration ; iln'y a eu jusque-là qu’une simple hyperémie, qu’un état congestif de la peau, durant quelques heures ou quelques jours, tantôt circonscrit, tantôt diffus et ne s’accompagnant probablement d'aucune modification de la structure du derme. C'est à cette forme que je propose de donner le nom de syphilide hyperémique; elle comprend la roséole et les érythèmes simples diffus.

Mais à cet état simplement congestif et qui n’a rien de spécifique, on verra bientôt succéder des lésions plus profondes, plus durables, caractérisées toujours au début par un état simplement néoplasique des différentes parties de la peau; indice d’une action plus intense, plus prolongée du virus sur les éléments anatomiques, se manifestant par des productions cellulaires nouvelles dans l’épiderme et le derme. Dès lors la lésion syphilitique est établie et les différents aspects sous lesquels elle se présentera seront dus aux modifications subies par le néoplasme.

Ainsi, à la première classe constituée par les syphilides hyperémiques , opposerons-nous la seconde, comprenant toutes les autres lésions que nous appellerons syphilides néoplasiques. La néoplasie constituant le fait commun à toutes les syphilides, devient la pierre de touche qui permettra de reconnaitre toujours l’action du virus; les formes appa-

rentes n'étant que le produit de transformations diverses Madier-Champvermeil. 2

d’un néoplasme primitif toujours le même, on comprendra facilement les caractères communs, les particale tés da mode d'évolution, les anomalies de formes, le polymorphisme si constant des manifestations qu'on a comparées aux lésions élémentaires de la peau.

Pour procéder du simple au composé, supposons la syphilis se développant chez un adulte bien portant. Les premières manifestations du processus néoplasique seront des papules de forme, de dimension, de siége variables; dans la papule, nous rencontrons dans leur pareté ces néoplasies portant à la fois sur l’épiderme et le derme. Dans l'épiderme la couche de Malpighi est agrandie so t dans sa zone horizontale qui a gagné en hauteur, soit suriout dans les espaces interpapillaires qui sont plus larges et plas profonds: les cellules épithéliales ont un aspect qui indique qu’elles sont en voie de prolifération, les noyaux soai trèsapparents et les dentelures très-acceaiuées. Le derme subit un travail analogue: ses vaisseaux sont hyperémiés: de jeunes cellules (cellules rondes du tissu conjonctif) afiluent sur la périphérie des papilles. Enfin dans les espaces qui séparent les faisceaux conjonctifs, apparaissent les premières cellules, plus volumineuses et plus nombreuses, tandis que les faisceaux eux-mêmes paraissent plus rapprochés et à contours plus accusés ; ce qui indique un certain degré de sclérose pro'onde.

Les glandes et les follicules subissent les mêmes changements: hyperplasie épithéliale, hyperplasie conjonctive.

Ainsi comprise et constituée, la papule est la caractéristique de la syphilis, et cette opinion déjà admise par la clinique, sera absolument vraie si on cesse de ne considérer dans la papule que l'apparence physique, mais cette néoplasie spéciale que je viens de décrire: néoplasie qui sera tout aussi importante au point de vue du diagnostic, quand elle sera circonscerite ou diffuse, quand elle sera sèche

HE où humide, squameuse ou cornée, aplatie ou saillante. Je reviendrai d’ailleurs sur cette question quand j'étudierai la question du diagnostic surtout dans les cas d'fficiles, et en particulier à propos de la syphilis héréditaire.

La papule, dans le sens histologique que je viens de lui donner, la syphilide néoplasique une fois constituée, pourra devenir le point de départ de toutes les formes cliniques des syphihdes, et c’est dans la production de ces formes cliniques que vont entrer en jeu un grand nombre de conditions souvent étrangères à la syphilis elle-même. Dans les conditions de bonne santé générale, la néoplasie tendra à s'organiser, alors on verra se produire dans un temps plus ou moins long, des papules nombreuses, des érythèmes scléreux, des tubercules qui ne sont qu’un degré plus avancé d’organisation et enfin des gommes; en même temps, et souvent dans les mêmes régions, il se produira, au lieu de cette tendance à l’organisation de la néoplasie, une tendance opposée : dans l'épaisseur de la couche épithéliale, les cellules disparaitronut, laissant en certains points des espaces pleins de liquide incolore, ce sont des vésicules, et dans d’autres po‘ris, au milieu de ce hiquide apparaîtront des leucoeytes ei on verra bientôt une véritable pustule. Dans la pustule oa observe ordinairement un grand nombre de cellules jeunes, soit dans le derme, soit dans la cavité épithéliale ; quelquefois dans les pustules profondes la couche épihélisle pro‘onde disparaît et la cavité communique librement avec le derme. Ces transformations deviendront tout à coup très-abondantes si le sujet, primitivement vigoureux, est affaibli pour une cause quelconque, et elles seront prédominanies dès le début chez les malades cachectiques et surtout chez les vieillards; de la pustule à l’ulcération,il n’y a qu'une différence de degré, et cette ulcération sera d'autant plus profonde qu’elle envahira une néoplasie primitive plus considérable. Toutes les syphilides tuberculo-ulcéreuses, tubereulo-crustacées qu'on

voit dans les syphilis graves d'emblée ou chez les cachectiques rentrent évidemment dans cette catégorie; mais la gomme elle-même comment doit-on la définir et la comprendre; quelle place lui assignerons-nous dans notre classification?

Pour l'étude des gommes, nous trouvons des indications très-nettes dans les auteurs. À la suite de Virchow, M. Lancereaux a parfaitement reconnu que cette forme clinique ne diffère pas essentiellement des autres lésions de la syphilis; d’après lui, aux affections superficielles, aux simples hyperémies, avec ou sans exsudation, de la période secondaire, succèdent les lésions profondes, essentiellement lentes dans leur évolution, pouvant se développer partout où existe une trame conjonctive. Ces altérations apparaissent tantôt disséminées, tantôt sous forme de nodules ou de tubercules. Si le néoplasme est disséminé et peu abondant, il peut vivre et se transformer en tissu conjonctif ordinaire; s’il est ramassé en masses considérables, il a par lui-même une vitalité moindre et, bientôt, ses éléments subissent un travail de régression qui du centre gagne la périphérie.

Je n’ai rien à ajouter à cette description de M. Lancereaux qui, on le voit, range dans la même catégorie les tubercules etles gommes, mais ce que je ne puis admettre, c’est cette distinction tranchée qu'il cherche à établir anatomiquement entre les lésions secondaires et les lésions tertiaires. Cette néoplasie du tissu sous-cutané n’est que le prolongement, si je puis m'exprimer ainsi, de celle que j'ai trouvée d'une manière constante, non-seulement dans l’épiderme mais les diverses parties du derme, déjà dans les premières papules et dans les érythèmes scléreux de la syphilis héréditaire. Ainsi, dégageant pour un instant la considération anatomique de toutes les autres, je crois pouvoir dire: que la lésion primordiale se retrouve dans toutes les formes, qu'il y à dès le début une néoplasie, toujours la même quant au

fond et qui, envahissant progressivement toutes les parties, produira au premier degré une papule et à l’autre extrémité de l'échelle une gomme.

Toutes les formes cliniques vont apparaître comme conséquence des modifications imprimées à ce néoplasme, par de nombreuses conditions dues à l’âge, à l’état de santé ou de maladie, à la constitution du sujet, et enfin, peut-être, à l'intensité variable du virus. Toutes ces formes nous les retrouverons à des époques diverses, et quelquefois toutes réunies chez le même sujet, et nous pourrons suivre toutes les transformations qui nous conduisent de l’érythème à la gomme aiguë et ulcérée. Car on ne doit pas oublier que ordinairement la syphilis ne procède pas par bord, et toutes les nuances peuvent être représentées. C'est ainsi qu'il existe des sypailides maculo-papuleuses, papulo-tuberculeuses, tuberculo-gommeuses , tuberculo-ulcéreuses, qui relient entre elles les macules, les papules, les pustules, les tubercules et les gommes.

En réalité, le virus syphilitique est un agent irritant qui, suivant son intensité d'action, provoque des hyperémies, des suractivités de formation, ou desinfiltrations cellulaires. Ces infiltrations cellulaires ont une marche et une terminaison variables, suivant que ces cellules nouvelles sontnées plus ou moins viables et plus ou moins virulentes; et cette viabilité et cette virulence elles-mêmes dépendent de leur imprégnation plus ou moins intense par le virus syphilitique. De là les processus de néoplasie transitoire (papule), de néoplasie scléreuse (péri-hépatite, ete...), de néoplasie suppupurative (ecthyma, acné), de néoplasie ulcéreuse (tubercules, gommes lentes), de néoplasies virulentes et destructives (gommes aiguës). Ainsi se trouvent réunis dans un faisceau unique tous les éléments divers que nous fournit la clinique. Loin de dédaigner les notions qu’elle nous donne, je cherche à les expliquer par l'étude anatomique, je cherche

surtout à consacrer, par un fait immuable, la nature des syphilides et à réunir dans un tout commun les caractères que les auteurs étudient et signalent avec juste raison, et au moyen desquels ils veulent faire des syphilides un groupe de dermatoses complètement différent des groupes voisins.

Les relations établies entre les formes érupüves et la période de la syphilis à laquelle elles correspondent, bien que sujettes à de nombreuses anomalies, seront le complément nécessaire de cette étude, car elles éclairent le pronostic et ie traitement de la maladie générale. Mais je ne comprends pas l'utilité de conserver, à l’exemple de M. Bazin, certaines divisions établies sur des caractères bien superficiels : pourquoi, par exemple, faire une classe particulière des plaques syphilitiques ou éruptions discoïdes?

Les lésions de cette catégorie sont les plaques muqueuses qui présentent, suivant les régions où elles se développent, des apparences différentes; mais elles doivent toutes rentrer dans la grande classe des papules qui seront sèches et squameuses, dans les régions découvertes, humides et sécrétantes dans les plis cutanés, ou sur les muqueuses, parce qu'elles seront encore macérées dans les liquides de la région. Ne voit-on pas souvent, aux pieds, une éruption papuleuse sur la face plantaire, devenir humide entre les orteils, et se transformer en plaques muqueuses : et songerat-on à établir une différence caractéristique entre une papule de l'abdomen et une plaque muqueuse de la région inguinale ou de l'anus? Polymorphisme sur un même point, différence suivant les régions, tout ne s’explique-i-il pas aisément, quand au-dessous de la lésion grossière, appareute, on recherche le processus anatomique constant? Ces considérat ous me ramènent au sujet principal de mon étude. Aux régions palmaires et plantaires, nous rencontrerons aussi certaines apparences spéciales à la région, mais elles ne nécessiteront pas une modification notable de la classi-

ME — fication générale, je les ferai figurer accessoirement à titre de complicaiions.

Quaire grandes divisions doivent être établies dans la classe des syphilides néoplasiques.

1° Syphilide néoplosique simple : dans laquelle le néoplasme esi né viable, il tend à l’organisation, et à moins de complicat'ons générale ou locale, il aura une durée variable ei pourra d'sparaîitre, en ne laissant pour trace de son passage qu une squamation légère.

A. Circonscrt, il produira des papules ou des tubercules.

B. Jiffus, 11 comprendra le psoriasis palmaire ei plantaire des adul'es et l’érylhème squameux des nouvrau-nés. — Il peut être atteint de complications diverses : une accumulation cons dérable de produits épidermiques lui donnera une appasence cornée. — Certaines conditions de régions le rendront humide, et en feront des plaques muqueuses. — Une modification brusque pourra l’atieindre, et il deviendra ulcérevx, d'où production de certaines variétés de rupia et

d’'aliérauons ulcéro-squameuses.

2° Syphilide néoplasique vésico-bulleuse, caractérisée par upe irans/ormalon rapide des cellules de la couche de Malpighi, qui aura pour résuliat la formation de vésicales ou de bulles, le néoplasme dermique ne prenant aucune part à ce travail parüculier; les deux formes cliniques correspondantes sont :

À. Herpès syplulitique.

B. Pemphiqus syphlrique.

3° Syphilide néoplasique pustuleuse. Cest la forme pustuleuse des auteurs; la pustule qui la caractérise apparaît ordinairement au centre d’une papule : et la fréquence de la

CET TAPER forme clinique papulo-pustule indique bien la production de leucocytes produits soit par émigration, soit par transformation des cellules épithéliales jeunes au centre ou à la surface du néoplasme primitif.

A. Acnéiforme.

B. Ecthymateuse. — J'ajouterai une forme parüculière aux régions palmaire et plantaire; je l’appellerai :

C. Pustuleuse troués, dénomination qui indique son caractère le plus frappant.

Toutes ces syphilides pustuleuses peuvent être compliquées de productions squameuses ou cornées.

4° Syphilide nécplasique ulcéreuse : dénomination dont les deux termes forment un contre-sens apparent, mais qui : rappelle ce double fait d’une production néoplasique frappée de mort dès sa naissance. J’en décrirai deux formes :

Lé

À. Superficielle : c'est l’érythème ulcéreux des nouveaunés.

B. Profonde : gomme ulcérée.

Je résume dans un tableau cette classification des syphilides en général qui, sauf quelques modifications de détail, s’applique aux syphilides palmaires, étudiées dans les formes acquise et héréditaire de la maladie.

CLASSIFICATION DES SYPHILIDES :