nommée N.. ur be 4 ans, Fr Ro

Antécédents Dita __ Mère morte « “delle oitrine. »; père mort de paralysie. «

Antécédents collatéraux. — Frère mort « *È Ja. poitrine D: ITOÏSTT SOS autres frères bien portants. TR Antécédents personnels. — Pas de syphilis acquise, pas de “ste mates de syphilis héréditaire. ESS Re RE d

A 13 ans, début de la maladie Actes Mess le du nez ont été envahies toutes les deux ensemble. La lésion a commencé par un bouton qui s’est recouvert d’une croûte, recouvrant ellemême une ulcération. Elle a été soignée une première fois à Saint- Louis, en 1878, par le Docteur Hilairet, qui lui a fait des scarifications et lui à donné de l'huile de foie de morue. Guérison après six mois de traitement. Il existe une cicatrice à la paroi antérieure du thorax, datant de l’enfance, la malade ne peut l'expliquer. Une amélioration est constatée après deux injections de calomel de 0 g. 05. A la quatrième injection, la guérison est presque complète. En juillet 1896, la malade est ramenée à la Société. Le traitement a été continué; on constate une amélioration extraordinaire.

OBservaTioN XIL

Citée in thèse Bernay, p. 100.

(SpiLimanx, Soc. méd. de Nancy, 12 juin 1907 : Difficultés du diagnostic des syphilides ulcéro-tuberculeuses).

Spillmann cite un cas de lésion ulcéro-tuberculeuse du pouce de la main droite, traitée pendant quatre ans sans résultat, et guérie par 6 injections d'huile grise,

ses barbu en :A90S: insiste sur

fait que la syphilis, au niveau de la pituitaire, emprunte xceptionnellement le type de la gomme classique, mais prend habituellement le masque du lupus.

Aubin décrit la forme classique gommeuse Jupoïde € et une forme tuberculo- ulcéreuse pseudo- -lupique, cause de cas de syphilis méconnues. | De

a) LA FORME CLASSIQUE GOMMEUSE. — À son stade initial, peu de signes attirent l'attention du malade (obstruction nasale d'apparence banale, céphalée frontale). C’est une tuméfaction rouge vif ou rouge sombre, lisse, régulière, fernte et indolente, ne se rétractant pas sous l'influence des vaso-constricteurs habituels. Elle respecte la portion cartilagineuse de la cloison, donne à l’œil l'impression d’un

hématome; sur le cornet inférieur, elle simule une hyper-

trophie simple. A la période d’ulcération gommeuse, on nous représente celle-ci avec des bords taïllés à pic, à l’emporte-pièce, réalisant une ulcération de pourtour infiltré, circulaire, ou en fente allongée dans le sens antéro-postérieur; le fond serait jaunâtre, bourbillonneux, irrégulier. Or elle ne se présente pour ainsi dire jamais ainsi, elle est presque toujours lupoïde. Dans la majorité des cas, l’ulcération est mal circonscrite, ses bords n’ont pas de limites précises, ne sont pas soulevables par le stylet. Une bordure rouge circonscrit un fond d’ulcération mamelonné, muriforme, bourgeonnant et saignant facilement. L'aspect est celui du lupus, sa torpidité est moindre, car l’ulcération se constitue rapidement; la tuberculose, au contraire, met des mois à réaliser ce que la syphilis réalise en quelques jours.

CasTéRA. 4

sur u Fe osseuse de la cloison, ie & co d ns.

syphilis tertiaire.

En plus des signes locaux, on retrouve la douleur spon-

tanée ou provoquée et l’empâtement par infiltration des téguments de la pyramide nasale.

J1 existe une forme ostéo-cartilagineuse de la tuberculose

qui reproduit un pareil tableau (Bourgeois, Hautant et Mlle Zimmer), mais les cas en sont'très exceptionnels.

b) LA FORME TUBERCULO-ULCÉREUSE PSEUDO-LUPIQUE. — Pour

Aubin, elle paraît très fréquente. « Le défaut de statistique, dit-il, nous empêche de la mettre en parallèle, à cet égard, avec la forme classique; mais si l’on veut bien considérer que nombre de cas restent méconnus parce qu'étiquetés lupus et indéfiniment traités comme tels, l’on est conduit à penser qu’elle est peut-être aussi commune que cette forme et à lui reconnaître la place qu’elle mérite dans la description classique du tertiarisme nasal. »

Aspect clinique : 1° Période préulcéreuse. — Le début est très lent. Une fosse nasale devient sèche et est le siège d’une

légère obstruction nasale. La pituitaire est un peu rouge,

de surface irrégulière en raison de la présence de tubercules rouge foncé de grosseur variant d’une tête d’épingle à un grain de blé. Cet aspect est net sur la cloison, et difficile à apprécier sur les cornets, Au bout de deux mois et demi environ, la période d'état est créée.

2° Période d’ulcération. — Le trépied classique : nez gros, bouché et douloureux, n’existe pas. Pas de déformation de l’auvent nasal, aucune douleur à sa pression. L’obstruction nasale légère et permanente, avec jetage muco-purulent d'abondance moyenne, a une apparence banale. Bref, symptomatologie fonctionnelle identique à celle du lupus.

À l'examen rhinoscopique, on trouve une ou plusieurs ulcérations pouvant siéger en tous points des fosses nasales. Cependant, leur siège de prédilection est la tête du cornet inférieur ou la portion cartilagineuse de la cloison, à l’exclu-

di rète, mais ns ee sous-muqueuse, avec.

ur de la muqueuse, Cette infiltration peut gagner ‘les. ents de la pyramide nasale au niveau de l'aile du nez ou de l’auvent osseux, appréciable au palper ou au pincement. Le bourgeonnement du fond de l’ ulcération rose ou : rougeâtre est plus rouge, plus vascularisé, moins atone en un mot que celui du lupus. Constitué par la juxtaposition de bourgeons de dimension moyenne d'une grosse tête d'épingle, séparés les uns des autres par des sillons peu profonds, il reproduit éxactement l’aspect de l’infiltration mamelonnée du lupus de la pituitaire; nous ne l'avons jamais vu exubérant ou végétant; il est légèrement excavé ou tout au plus de plein pied avec les tissus sains qui l’entourent.

L’ulcération est généralement humide et parfois recouverte de croûtelles. Enfin, la perception d’un contact osseux au stylet, si caractéristique de la syphilis nasale, nous a paru en défaut dans cette forme pseudo-lupique.

Il faut rechercher soigneusement les signes révélateurs de Ja syphilis, discrets, à peine ébauchés : syphilides tuberculeuses isolées ou groupées en placard ou en nappe, pouvant siéger simultanément sur la pyramide nasale et les régions voisines. Les tubercules syphilitiques qui les constituent ont tous leurs caractères typiques, nets, de même que les ulcérations et les croûtes. Ces signes conduisent à rechercher la réaction de B.-W.; un traitement d’épreuve probant met la syphilis en évidence.

Pour Aubin, le substratum anatomo-pathologique de cette forme pseudo-lupique est un tubercule syphilitique à évolution lente, qui reste strictement muqueux, n’atteignant pas la sous-muqueuse et l’hypoderme. Ce qui explique pourquoi l'os n'étant jamais mis à nu, le stylet explorateur ne peut

pas percevoir 1 SEAL osseux : < de pathognomonique des | autres formes de syphilis nasale. Les caractères du tuber- cule syphilitique sont ceux qui ont été décrits, nous n'y reviendrons pas. AT .

La syphilide tuberculo-ulcéreuse évolue lentement et en surface uniquement, la cloison reste toujours intacte; seule le cornet inférieur disparaît progressivement, bien qu'il ne.

soit jamais atteiñt d'’ostéite proprement dite, Les dégats ©

causés par les tubercules développés sur les téguments de

‘Us pyramide nasale sont beaucoup plus importants; € en.

quelques jours, s’établissent des déformations considérables. Au niveau des lèvres, les syphilides tuberculo-croûteuses, tuberculo-ulcéreuse, peuvent être confondues avec le Tupus. Au niveau de la langue, les lésions syphilitiques tertiaires sont d’un diagnostic délicat avec les ulcérations de nature tuberculeuses.

L'aspect objectif des lésions fournit les caractères diftérentiels suivants : l’ulcère tuberculeux est plus superficiel que l’ulcère gommeux, sa base est souple, ses bords sont déchiquetés, flottants; il peut siéger à la partie inférieure de la langue (localisation bien rare de la gomme), il peut coexister avec des points jaunes de Trélat. D'autre part, l’ulcère tuberculeux est beaucoup plus douloureux que l’ulcère gommeux.

Le malade est fréquemment un tuberculeux pulmonaire, sa

lésion linguale est une localisation secondaire. De plus, le traitement spécifique reste sans action sur l’ulcère tuberculeux.

Au niveau du larynx, la syphilis revêt aussi des formes pseudo-tuberculeuses. Elles ont été parfaitement étudiées par Henry Proby.

On sait que la tuberculose du larynx peut se classer en trois formes (Collet) : la forme végétante simple, qui reste stationnaire, sans s’ulcérer, ou au contraire se creuse; la forme hypertrophique et la forme en tumeur, remarquables par leur faible tendance à l’ulcération qui peut manquer ou ne s’observer qu’en des points circonscrits.

tante, “iégant ] ee nn à à eu 23 | ee de la

nu, Aer ordietne ” ÿ ne. pp er ou | ulcéro- répétante, avec

Fo comme dans une nu ei Hot chez , Ne

un malade tuberculeux pulmonaire avec bacilles de Koch dans l’expectoration;

3° La forme pseudo- lupique existe dans le larynx : He tions multiples dont le fond est constitué « par la juxtapo- res sition de petits bourgeons rouges, dont le diamètre va d’une tête d’épingle à celui d'un grain de blé »; les bords sont irréguliers;

4° La forme Etre -granulique : forme d’invasion brutale, « septicémie syphilitique ». Une observation d’Aubin et Maduro signale une ulcération occupant la paroï postérieure ques du laryngo-pharynx atteignant le larynx et « formée par la confluence de gommes miliaires ayant l° aspect de minuscules granulations jaunâtres entourées d'une zone rouge. »

Proby signale que la syphilis hypertrophique ulcéro-végétante de l’épiglotte simule en tous points, par son allure clinique, la dysphagie et l’amaigrissement qu’elle provoque, la forme analogue de tuberculose laryngée. L'évolution seule diffère. L'examen histologique ne fournit que des présomptions et non des précisions.

La syphilis tertiaire du pharynx évolue sous la forme ulcéro-gommeuse classique. Mais il existe des cas atypiques à forme pseudo-tuberculeuse. Les uns revêtent la forme pseudo-lupique. C’est la simulation du lupus avec une « perfection telle que l’erreur de diagnostic est à peu près inévitable » (Aubin et Maduro), si l’on ne recherche pas les

4 l'aspect de minuscules granulations jauhâtres de la dimen sion d'un grain de semoule, aréolé d'une noue zone d'infiltration rouge Dh | | |

er RUE | Tru ‘la idees de gommes He qui. se présentent so Citons plusieurs observations de syphilis muqueuses.

Ossenvarion XIII (nédite). =

Syphilis tertiaire du nez longtemps méconnue. $ &

Mme P... (Marie-Louise), âgée de 24 ans, ménagère, demeurant à L... (Gironde), vient en consultation à la Clinique dermatologique en 1928. -

Antécédents personnels. — Mariée en 1922 : Premier enfant mort de convulsions âgé de 8 mois; deuxième enfant vivant et âgé de 2 ans; une fausse couche de 3 mois 1/2 en juillet 1927.

Histoire de la maladie. — En 1924, la malade présentait une obstruction nasale attribuée à un coryza chronique et mouchait : des croûtelles verdâtres, C’est à la suite d’un examen du nez que l'attention fut attirée vers le diagnostic de syphilis. Les docteurs Ducatteau et Colleville examinèrent la malade en juillet 1924 et conclurent ainsi :

« Du côté des yeux, kérato-conjonctivite phlycténulaire ayant pour origine une lésion nasale et pharyngée. Du côté du nez, à la rhinoscopie antérieure, on constate que les deux narines sont tapissées de croûtes verdâtres adhérant profondément à la muqueuse : rhinite ozéneuse, mais absence relative de fétidité, ulcérations marquées qui sont en faveur d’une syphilis tertiaire, B.-W. très positif, ce qui confirme cette hypothèse. On se trouve donc en présence d’une syphilis nasale en évolution : syphilis ancienne, soit contractée dans le jeune âge, soit héréditaire. »

Dès que ce diagnostic de syphilis tertiaire du nez fut établi, la

3 ot une che? de rent nn laue, a 7'au 28 sepon du sulfarsénol. Le 26 ou 1928, SEE pu est

# par 4 ou à doses progressives.

= La ponction lombaire, pratiquée le 29 obbre 1928, à l'Hépital se du Tondu, donne les résultats suivants : tension noriales liquide clair, eau de roche. Albumine, 0 g. 28: sucre, 0 g. 43: chlorures, 7 g. 32. Lymphocytose nulle (quelques rares lymphocytes dans le culot de centrifugation). B.-W., dans le liquide céphalo- -rachidien,

négatif. Pas de bactéries; la recherche du bacille de Koch a été

négative.

Après une nouvelle série de traitement : sulfarsénol, sirop de

Gibert, muthanol, le 29 octobre 1929, la surdité a presque complètement disparu; la malade entend très bien quand on parle doucement. Elle a encore quelques vertiges à la fatigue.

Série de sulfarsénol du 8 octobre 1929 au 20 janvier 1930. Signalons que la réaction de B.-W. de cette malade se maintint positive pendant les années 1930-1931-1932, jusqu’au 8 novembre 1932, où elle est négative, ainsi que la réaction de Meinicke, et cela parce que la malade venait d’une façon très irrégulière, faisant trop durer le temps de chaque série de médicaments.

OBsERvATION XIV.

(Professeur FouRNIER, citée par TourNIER, dans sa thèse.)

Lésion tuberculo-croûteuse de la lèvre supérieure, prise pour

un lupus, traitée par scarifications; guérison. Récidive in situ,

aspect en demi-cercle parfait. Traitement spécifique et guérison définitive. 4

à | OBSERVATION XV (édite; résumée). Re.

ne (Albert), âgé de 57 ans, cordonnier, demeurant PA du a de- Fee vient à la consultation de M. le Professeur Petges pour des lésions de sclérose linguale datant de douze ans mais . NS subi une évolution plus rapide depuis trois ans. | =

A l'examen, le 12 janvier 1934 : malade amaigri, en très mauvais état général, teint terreux, joues ‘creuses, arch des) zygomatiques saillantes; le malade, épuisé par la conversation, présente une aphonie intermittente, tousse et crache fréquemment.

Sa langue, hypertrophiée dans son ensemble, est sillonnée de

A | fissures blanchâtres, profondes, séparant des nodules saillants, durs, rougéâtres. Quelques-unes présentent des ulcérations craté-

n. riformes, peu douloureuses au toucher, inégalement tapissées d’un

À 24 enduit pultacé. En faisant tirer la langue au malade, on voit que |

s ces gommes, en réalité, existent jusque sur la base de la langue. 2

De plus, elle est infiltrée dans sa profondeur et dure au palper. Dentition en très mauvais état. Les ganglions sous-maxillaires ne sont pas augmentés de volume.

Aucun antécédent vénérien avoué. L’auscultation des poumons permet d'entendre un murmure vésiculaire rude sur toute l’étendue de l’aire pulmonaire et de localiser plusieurs foyers de spélunques. Rien au cœur; deuxième bruit aortique clangoreux. Le malade, amputé de la cuisse droite en son tiers inférieur, présentait au pied gauche un mal perforant plantaire siégeant sous la tête du 5e métatarsien. Voici le résultat des réactions sérologiques : Hecht, ++; Meinicke, +; Kahn, ++; Vernes, péréthynol, 0; Vernes, résorcine, 88.

Examen bactériologique des crachats : Présence de bacilles de Koch.

Voici donc un malade tuberculeux avancé, qui présentait en même temps une syphilis tertiaire linguale à forme sclérogommeuse, qui fut méconnue pendant douze ans. Il est logique de penser que ces lésions linguales avaient présenté une aggravation dans les derniers temps sous l'influence du bacille de Koch qui existait dans la salive de ce malade.

Au niveau du palais, la syphilis peut simuler un lupus.

ÉD

OBsERvaTION XVI.

(Due à M. le Docteur R. RenDu, de Lyon: in Arch. internat. de laryngologie, p. 1254, déc. 1930.)

Syphilis du voile du palais d'aspect lupique méconnue.

J'ai observé il y a quelques années une femme de 30 à 35 ans, qui présentait des lésions d’aspect lupique du voile du palais, avec perforation de 2 millimètres envirgn de diamètre, Cette malade avait été soignée par un de mes confrères pendant plusieurs mois au moyen de badigeonnages d’acide lactique : le résultat avait été nul. Malgré l'aspect lupique des lésions, je tentais un traitement iodo-ioduré intensif qui amena là guérison en deux semaines environ, Etant donné l’action nocive bien connue de l’iodure de potassium à haute dose sur la tuberculose, il y a lieu d'admettre la nature spécifique de ces manifestations lupiformes, en vertu du vieil aphorisme : naturam moborum ostendunt curationes.

OgsErvaTION XVII (Résumée).

(MM. Aus et Mupuro, in Arch. intern. de laryng., déc. 1930, p. 1250.)

Syphilis méconnue pendant dix mois. — Tertiarisme pharyngien à forme pseudo-granulique.

Ch..., 38 ans, vient consulter le Docteur Lemaître, à l'Hôpital Saint-Louis, pour des ulcérations assez douloureuses, qui sont apparues au niveau de son pharynx huit mois plus tôt et qui, depuis ce temps, se sont montrées rebelles à tout traitement. Pas de fièvre, pas de retentissement appréciable sur l’état général.

Examen objectif, — Existence de plusieurs ulcérations disséminées sur la totalité du pharynx, sur les deux faces du voile, et sur les piliers. Leurs dimensions sont variables; les unes sont minuscules arrondies, ou fissuraires, les autres atteignent la grandeur d’une pièce de 50 centimes, Elles sont toutes superficielles, pas ou peu bourgeonnantes, pâles, blanchâtres; leurs bords sont irréguliers, sinueux, minces, légèrement décollés; le pourtour est un peu plus rouge que le reste de la muqueuse, qui est de colo-

ration normale. Présence au un 1: ces aréoles inflammatoires de petites saillies nodulaires jaunâtres bien visibles sous Ja muqueuse, qu’elles soulèvent. Rien dans cet état objectif des lésions Le fait penser à la syphilis; rien dans les antécédents, et B.-W.

égatif. On pose le diagnostic de tuberculose pharyngée à forme +0

ane pa qui ne paraît pas douteuse malgré l'intégrité des poumons et l'absence de bacilles de Koch dans les crachats. Traitement. — Plusieurs séances d’attouchement des lésions à l'acide lactique; aucune amélioration. On remplace ces attouchements par des galvano-cautérisations; les ulcérations semblent diminuer rapidement, plusieurs disparaissent complètement, les au-

tres régressent de façon notable; on croit pouvoir guérir ainsi le”

malade, lorsqu’au bout d’un mois on constate la réapparition de nouvelles ulcérations rapidement extensives.

On abandonne alors la galvano-cautérisation pour la diathermo-

coagulation. Il existe à ce moment une vaste ulcération de la paroi

postérieure du pharynx buccal, une ulcération plus petite du pilier postérieur droit et une autre enfin sur la face antérieure du voile;

encoche profonde à l'insertion de la luette sur son bord gauche,

créée par une perte de substance cicatrisée (lésion récemment traitée au galvano-cautère). A l'examen laryngoscopique, existence

d’une autre ulcération occupant la paroi postérieure du laryngopharynx.

La première séance de coagulation (Dr R...), assez pénible pour -

le patient, est suivie d’une réaction douloureuse pendant plusieurs jours, avec dysphagie prononcée, On constate quinze jours plus tard l’éclosion de nouvelles ulcérations, en particulier sur la paroi postérieure du rhino-pharynx et sur la face postérieure du voile. Diathermo-coagulation poursuivie pendant plusieurs mois, amenant la disparition des accidents accessibles, mais une sécrétion mucopurulente très gênante pour le mälade continue de s’écouler du cavum; elle est entretenue par l’ulcération de la face postérieure du voile, qui persiste et gagne même en profondeur.

L’été étant arrivé, le malade quitte Paris pour faire une saison en montagne, En septembre 1928, il écrit au docteur R... qu'un confrère, après échec d’une nouvelle série de galvano-cautérisation, a institué un traitement par l'acétylarsan : les deux premières injections ont amené une amélioration considérable, et tout avait disparu dès la cinquième injection.

Le malade est revenu en octobre complètement guéri; il ne reste plus, comme témoin de ses lésions passées, qu'une perte de substanc cicatricielle de la moitié gauche du bord libre du voile.

e. Le dermat. et un n° 38, P. 273).

F3 Les cas d’ hybrides de syphilis tertiaire’ et ir lupus sont : rares : À cas sur 10.000 (Arlet). Ils existent : la preuve en est fournie par la dissociationr clinique qui se produit

sous l'influence du traitement. « Il détermine une amélioration marquée qui cesse du moment où l’ infiltrat a pris l’apparence clinique du lupus typique. » (Arlet.) Les opinions des auteurs : Leloir, Longin, Canuyt, Arlet, Saint-Cyr, sont concordantes sur ce point. Cependant, Spillmann pense que les effets du traitement spécifique se font aussi sentir sur les lésions lupiques vraies, dont ils modifient heureusement les tendances : « Pour ma part, je suis convaincu qu’on aurait grand tort de se baser uniquement sur une négativité sérologique pour rejeter complètement l'hypothèse possible d’une syphilis méconnue; il n’est pas impossible que l’aspect syphiloïde des lésions (du bras) traduise l'existence d'un terrain syphilitique susceptible d'être modifié par un traitement approprié, capable à blement sur l’évolution des lupomes cutanés. »

Nous conclurons ce chapitre du diagnostic de la syphilis tertiaire et du lupus en insistant sur ce fait : qu'on doit utiliser toutes les ressources que nous offrent un examen bien conduit, ne dédaigner aucun procédé de laboratoire, et, parfois, tenter le traitement d'épreuve.

son tour de réagir favora-

OBservaTION XVIII.

(Rapportée par MM. Lousre, LÉVY-FRANCKEL et CAILLIAU.)

L..., âgé de 43 ans, vient consulter le 21 février 1931 pour un large placard rouge sombre infiltré recouvert de croûtes épaisses recouvrant le nez, les joues, la lèvre supérieure, et évoluant depuis plusieurs mois. Cette lésion, de forme générale circinée, indolore, ne présente aucune tendance à l’ulcération, et en aucun point la vitro-pression ne permet de déceler de lupomes. Malgré un B.-W. négatif, le malade, qui nie toute syphilis, est mis au traitement spécifique, la lésion reproduisant d’une façon typique l'aspect de syphilome en nappe.

Le traitement (N. A. B., 2 g. 25; curalues, 13 injections de 2 em; CyHg, 14 cg., KÏ) n’amène aucune modification de la lésion. Une biopsie, faite le 20 juin, montre un épiderme aminci, l’envahissement de la zone papillaire et du derme moyen par de nombreux nodules tuberculeux confluents avec follicules conglomérés. L’appareil glandulaire est infiltré de nombreux petits nodules.

Il nous a paru intéressant de présenter ce malade, qui prouve que, s’il y a des syphilides lupoïdes, il y a aussi des lupus à types de syphilomes.

Il. — Diagnostic difiérentiel des syphilis tertiaires cutanées avec les sarcoïdes.

Darier considère les sarcoïdes comme un syndrome représentant les réactions d’un même type général, provoquées dans l'organisme par des causes multiples et notamment par des infections diverses.

La preuve thérapeutique (Nicolas, Ravaut, Pautrier, Laplane) a permis dans certains cas d'attribuer aux sarcoïdes une étiologie spécifique. C’est pourquoi le diagnostic différentiel des lésions tertiaires est à faire avec les sarcoïdes. Parmi celles-cr1, les sarcoïdes cutanées de Bœck qui revêtent divers aspects : lupoïdes miliaires, disséminées de Darier et

lupoïdes tuberculeuses à gros placards, sont à différencier