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du palais. Les ns

D gomme

CR iège d’ ulcérations qui se sont. produites, au. très rapidement, « en en quelques j jours et à la pe ES ». Fournier). Si la langue

ite des gomynes, nous s penserons obus à la bis. On ne manquera pas non plus d'examiner ou de faire

miner le RIPARTYRS à ses différents étages, ainsi que le

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Les muqueuses niiee et D de seront inspectées | soigneusement. On pensera que des rétrécissements de l’urè-

tre peuvent avoir une autre étiologie que la blennorragie, très k rarement, il est vrai. Nous citerons à la fin de notre travail S. pe observation de rétrécissement syphilitique tertiaire de ce

__ l’urètre méconnu.

4 Enfin, en examinant les appareils : respiratoire, circula- … toire, digestif, osseux, le système nerveux, on recherchera tous les stigmates de la syphilis.

Les malades sont quelquefois porteurs de lésions étendues. à on pourrait s'imaginer qu'ils soulfrent. C'est une erreur. Cela semble paradoxal et explique la longue période d’insouciance dont ils font preuve vis-à-vis de leurs lésions tertiaires. Les gommes sont indolores. Les ulcères gommeux et les syphilides ulcéreuses sont peu douloureuses, mais ils le deviennent lorsqu'une infection secondaire vient se surajouter. Des douleurs ostéocopes à renforcement nocturne peuvent être ressenties.

Rollet et Chambard (Syphilides ulcéreuses, Dictionnaire des sciences médicales) nous disent : « Une ulcération de nature douteuse aura quelque chance d’être une gomme par ce seul fait d’avoir été annoncée par des douleurs ostéocopes à exacerbation vespérale et, par contre, l'absence de douleurs à caractères névralgiques peut servir à distinguer un ulcère gommeux d’un ulcère cancroïdal. »

Favre, différenciant les syphilomes des sarcomes, oppose

| Dadeies à a palpation a tout Ron qu elle provoque.

de minime importance, il retint c “AL. localisation des gommes peut. | A névralgiques ou des troubles - moteurs nerf sensitif ou moteur. Fournier rapporte. des 0h servations de Ricord, de Nélaton et du docteur Zambaco. Plus rarement, on peut voir des troubles cireulatoires, de J'œdème d’un membre. Le plus souvent, € 'est une simple gêne fonc-" He tionnelle variable suivant la localisation des gommes, gêne HO

des mouvements de la main, de la mastication. Fournier rapporte l’anecdote suivante : « Un vieux monsieur avait la

verge étrangement bossuée, à la région moyenne et supé-

rieure, par une gomme sous-cutanée du volume d'une datte.

Cela ne le faisait en rien souffrir, mais cela déviait l'érection et rendait le coït difficile. Et comme, d'autre part, cette singu-

lière difformité lui attirait de sa maîtresse de désagréables

2 plaisanteries, il avait résolu d'en finir au plus tôt par uné

: opération. L’iodure suffit à sa délivrance D Ca

; Nous n’omettrons pas de dire que les différentes variétés de syphilides ne sont pas prurigineuses, ni douloureuses. « Ce sont là, peut-on dire, des lésions sans symptômes, des ulcérations à froid, sans phénomènes de réaction locale, sans douleurs, sans retentissement sur les lymphatiques et les ganglions. » (Fournier.)

b) CONNAISSANCE DES ANTÉCÉDENTS. L'INTERROGATOIRE. —

L'interrogatoire est une partie essentielle de l'examen clinique. Effectué en même temps que la recherche des lésions que possède Le malade, il ne doit pas être omis.

Il oftre de grandes difficultés. Que de délicatesse ! Que de souplesse il faut déployer pour amener l'aveu d’un accident initial lointain ou pour ne pas heurter d’un mot malheureux une susceptibilité prête à se froisser !

Bien souvent, les malades ignorent leur syphilis. Les antécédents Uénéditaites nous feront connaître les maladies et la mort du père et de la mère; les antécédents collatéraux sur

NU

les frères et sœurs peuvent nous indiquer l'éventualité d’une hérédo-syphilis.

L'étude des antécédents personnels nous révèle les accidents d'ordre spécifique qu'a présentés le malade, parfois on retrouve le début insoupçonné d’une syphilis et l’on peut, comme par transparence, et sous des appellations banales : maux de gorge, rougeurs, eczémas, suivre la marche de ses différentes étapes. Insidieusement, on demandera des précisions sur la santé de sa compagne, si c’est un malade. On apprendra qu'il y a eu des fausses couches, des fœtus morts et macérés. La santé des enfants donne aussi d’utiles renseignements : les uns seront morts de méningite en bas âge, les autres présenteront des déformations crâniennes ou une chétivité et un rachitisme, attribués bien entendu à d’autres causes.

Il est des cas très fréquents où un interrogatoire approfondi ne fournit pas d'éléments de présomption en faveur de la syphilis, le malade de bonne foi n'ayant aucun souvenir précis. Pour reconnaître la syphilis, il nous faudra grouper tous les éléments à notre disposition : les cicatrices, les accidents actuels, la sérologie et le traitement d’'épreuve.

JI. — L’examen anatomo-pathologique.

Les lésions syphilitiques consistent essentiellement en une infiltration de cellules jeunes, en « une néoplasie inflammatoire » (Darier et Fournier). L'agent causal : le Spirochaela pallida, ou tréponème pâle, découvert en 1905 par Schaudinn et Hoffmann, est un protozoaire de forme hélicoïde, dont le cycle évolutif est encore à l'étude (travaux de MM. Levaditi, Lépine, Mlle Schoen). La forme infra-visible assurerait « non seulement la conservation du virus aux phases latentes de la maladie mais encore sa transmission aux stades des lésions contagieuses » (Lépine).

Se mouvant dans les vaisseaux, le tréponème altère leurs

de Obratet)… RTE LRU Ge pes se

ques ou plasmocytes. « Ce qu'on trouve, surtout, dit Lau-

rentier, ce sont de gros éléments mononucléés identiques aux

monocytes du sang et aux macrophages. » Le centre de ces

infiltrats subit une fonte caséeuse, tandis que tout autour

‘un manchon de sclérose s ‘établit, la scléro-gomme est alors constituée. Les artérioles sont lésées au niveau de leurs diffé-

rentes tuniques, complètement oblitérées et transformées en

bourgeons pleins.

. « La gomme syphilitique vraie paraît prendre son origine par thrombo-phlébite dans le réseau sanguin de l’hypoderme;

On ne - on D ru. des elles. nn entourées de cellules mononucléées polyédriques, dites épithélioïdes, ellés- mêmes entourées de cellules plasmati-

la néoplasie cellulaire profuse: qui la constitue subit une

liquéfaction en même temps que le stroma se mortifie. » (Darier.) Aubin et Maduro, après Roussy et Leroux, signalent les points importants de |” Dre des lésions gommeuses. Ce sont : |

a) La réaction vasculaire : épaississement de la tunique interne des vaisseaux et infiltration cellulaire de la tunique moyenne. Formation d'un manchon cellulaire périvasculaire.

b) L'infiltration cellulaire inflammatoire constituée par des lymphocytes, des moyens mononucléaires et des plasmocytes; ils n’ont aucune spécificité, même le plasmocyte, mais témoignent d’une infection subaiguë. Ils se groupent en nodules, théoriquement différents du follicule tuberculeux et du nodule sporotrichosique. La cellule épithélioïde et la cellule géante se rencontrent dans les nodules syphilitiques, mais irrégulièrement disposés, tandis que, dans la tuberculose, on observe la succession régulière des couches, un centre formé de nécrose et de cellules géantes, entouré par une couronne de cellules épithélioïdes. La nécrose syphili-

ii pins 2 zone

+ celle du ncroule Dar Re Les vaisseaux TES ES Done LE sont dilatés, saiarmés ou sclérosés, et

Darier. on ne Late Hs F Pope na que | 4

1 dé. cellules lymphoïdes et des plasmocytes, pas de cellules à Te | géantes, ni épithélioïdes. L'épiderme, dans les syphilides cs É tuberculo-végétantes, est fortement épaissi et cohérent; par places, il tend à desquamer. Dans les syphilides tuberculo- È crustacées et tuberculo-ulcéreuses, l’épiderme est œdéma- teux, infiltré de leucocytes; mortifié, il constitue avec la couche supérieure du derme les croûtes brunâtres carac-

Fe téristiques.

Cependant, l’histologie des lésions tertiaires n'a rien - d’absolu et de très spécifique. Dès 1906, Gougerot montrait ë

la structure syphiloïde avec infiltrat plasmocytaire, sclérose

- fibro-cellulaire, vascularites de certaines sporotrichoses et d’autres mycoses. En 1907, Nicolas et Favre affirmaient

l'existence dans les lésions les plus syphilitiques de formations tubereuloïdes les plus typiques. Dans leur mémoire (Contribution à l'histologie pathologique des syphilides tertiaires, Cf. Biblio.), avec microphotographies à l’appui, ils montrent que les follicules syphilitiques n’ont pas de systématisation rigoureuse. «Il n'est possible, à notre avis, disent-ils, de les distinguer » des follicules tuberculeux « par aucun des caractères histologiques. » Les lésions d'’artérite, d'endo et de périvascularite, la prédominance du tissu fibreux, à laquelle Unna attache une grande importance, l'abondance des plasmazellen, n’ont aucun caractère spécifique, pas plus que celui qui pourrait être fourni par l'examen de l’ensemble des préparations.

: du travail. de Gou ero sse Herr qu il n ‘existe F pas d f

| logique dr une none ne permet Es d' ee da une façon. absolue le diagnostic de la nature syphilitique de la lésion », il réfute le dogme de « vascularite spécifique », ainsi que

celui de « plasmose spécifique », en citant Cornil, Audry, <

Darier, Neisser, Marchalko, une Étude précise de Nanta et la thèse de Laurentier. Il rappelle les travaux de Nicolas et

Favre, prouvant l'existence dans les lésions syphilitiques de

formations tuberculoïdes les plus typiques, et il conclut « En résumé, répétons et retenez bien que l’histologie ne. peut ni infirmer, ni affirmer le diagnostic de syphilis; elle ne peut apporter qu'une probabilité, » ES La biopsie peut même induire en erreur. En effet on peut.