I. — L’examen clinique

I comprend l'étude des signes cliniques auxquels il faut

adjoindre les renseignements précieux fournis par la connaissance du malade.

NTEs “a ! L L 48 He éléments éruptifs den ordre et de marquer sur pe une atteinte: profonde. Elles sont de type ulcé- He non. résolutives, Et des cicatrices,

à en cause, c’est la da Are en PE a u polycyclique. Fournier - qualifie cet aspect spECIAI ed’ objectivité révélatrice ». ne

| Cette configuration circinée ou eo chore: est celle que dessine l’érythème tertiaire, qu'adoptent dans leur marche envahissante les syphilides tuberculeuses et ulcéreuses de diverses variétés. Il faut cependant faire des réserves et savoir que cette disposition circinée se rencontre dans cer- (2 tains lupus, dans certains eczémas et psoriasis (variété gyrata), dans plusieurs érythèmes, dans le pemphigus végétant, quelquefois dans le mycosis fongoïde, dans le lichen plan, dans le lichen scrofulosorum, le parapsoriasis en plaques. Les eczématides et surtout la trichophytie cutanée font plutôt des cercles complets. à

Passons en revue brièvement les accidents tertiaires qui se présentent à l’examen objectif du malade.

La gomme, manifestation d'ordre tertiaire par excellence, est la première que nous décrirons.

On explique cette dénomination en se basant sur « une analogie d’aspect entre le suc corrompu exsudant de ces lésions et les exsudations visqueuses, dites gommes, qui suintent de l’écorce de quelques arbres » (Fournier).

Ce sont des productions pathologiques noueuses siégeant dans l’hypoderme, de nature infectieuse, d’allure subaiguë, qui passent successivement par un stade de formation ou de crudité, un stade de ramollissement, une période d'’ulcé-

ration et d’ évacuation, une e période. de réparation. Cette évo-

lution est classique lorsqu’ aucun traitement DReUATS la

marche de la maladie. à D Période de crudité. — La somme, a ar de

tes à l’hypoderme, est gangliforme. Le toucher permet de se rendre compte qu’elle est à la fois distincte de la peau

et de l’aponévrose sous-jacente et des tissus ambiants. Globuleuse de volume, de consistance ferme sous le doigt, elle est aphlegmasique, indolente. « Aussi bien, nous dit Fournier, naît-elle et se développe-t-elle souvent à l'insu des malades qui, un beau jour, s’en aperçoivent par hasard et non sans quelque étonnement. Il n’est même pas très rare | que le médecin découvre une gomme dont le malade n'avait pas notion. »

Période de ramollissement. — Au bout de quelques semaines, la gomme perd de sa consistance, devient pâteuse, puis véritablement mollasse. À ce stade, la tumeur rougit, devient phlegmasique, en même temps pseudo-fluctuante ou fluctuante à la façon d’un abcès; la gomme est dite ramollie.

Période d’ulcération. — Adhérente aux plans profonds, la -

tumeur adhère aussi à la peau. Elle l’amincit et la mine par sa face profonde. Par transparence, se devine l’aspect jaunâtre du foyer sous-jacent. Spontanément, l’épiderme cède, une ouverture très généralement unique se crée au point culminant de la gomme. À ce moment, la lésion figure en quelque sorte un monticule au sommet duquel est constitué un véritable cratère. « Par l’ulcération s'écoule un liquide filant, jaunâtre. L’orifice s'agrandit, reste rond, ses bords sont minces, rouges, surplombants ou à pic; la cavité est profonde en ampoule; le fond est inégal, tourmenté, tapissé d’une matière blanc jaunâtre, sorte de bourbillon; la base est de consistance pâteuse et sensible à la pression. » (Darier.)

À ce stade, l’ulcère gommeux groupe bien des caractères pathognomoniques, c’est le modèle type de l'ulcération syphilitique tertiaire.

DE MD RE, T7 MS RTE ETES RE NU UN Eee st ru

Pa

are j

H a une configuration générale circulaire. C’est une ulcération excavée profondément, ses bords sont nettement découpés, taillés en falaise, verticaux, adhérents à la gangue de tissus durs, infiltrés, qu'ils entaillent. Une aréole couleur brun vineux encadre l’ulcère sur l'étendue de 1 centimètre environ. Le fond est irrégulier, étagé (Bazin), anfractueux. li est constitué par un bourbillon charnu, ou bien on y trouve des vestiges apparents de ce bourbillon, ou bien un enduit de putrilage crémeux jaune verdâtre, dernier vestige du tissu gommeux (Fournier A. et Cormier).

Période de réparation de la gomme. — Elle fait suite au stade d’ulcération. La gomme a évacué son bourbillon; il reste une caverne à combler. La plaie va se déterger, l’auréole vineuse qui l'entoure diminue, le fond s'élève, des bourgeons charnus deviennent nombreux et exubérants. Le travail de cicatrisation se fait en commençant par la périphérie. Il reste une cicatrice déprimée, indélébile, qui reste très pigmentée pendant longtemps.

Cependant, les gommes ne sont pas sans affecter plusieurs variétés de configuration. La tumeur du tissu cellulaire, au lieu d’être ovoïde, globuleuse, peut-être étalée sur une large surface avec une épaisseur proportionnellement minime, « &’est la gomme en nappe ». Elle siège fréquemment aux membres inférieurs. Cette nappe s'ouvre généralement sur plusieurs points. Ceux-ci, « véritables cratères », s’élargissent, dégénèrent en ulcères gommeux qui, souvent, ne tardent pas à se réunir, et réalisent ainsi le tableau de « linfiltration gommeuse ulcérée ».

Les gommes diffuses, variété des gommes en nappe, ont des contours mal arrêtés, impossibles à délimiter au palper.

D'autres gommes, pouvant apparaître dans un tissu de sclérose ou de cicatrices syphilitiques tertiaires, ont une évolution particulière, D'une dureté longtemps persistante, elles s’ulcèrent et expulsent un bourbillon fibreux, dur, ce sont des gommes scléreuses.

Autre lésion assez rare : les érythèmes tertiaires, M. le

«rose pâle où d’un rose bistre, non Fos non di U mir niltr nt p

de on dés anneaux nie « ne siègent sur le tronc Si et les membres, et sont remarquablement fixes pendant des : Pt mois ». Contrairement aux lésions tertiaires qui sont destruc- & De nas tives et mordentes, cette éruption ne fait que lécher Jes. : {éguments et guérit sans cicatrices. Cependant, elles sont durables et nécessitent un traitement énergique.

Les syphilides tuberculeuses sont ainsi dénommées parce , notes qu’elles empruntent leur caractère à une lésion fondamen- rs tale : le tubercule, néoplasie dermique d'origine infectieuse

chronique, ici syphilitique. Ce tubercule est une « élevure à sèche, rouge, d’un rouge brunâtre ou grisâtre, du volume moyen d’une lentille, faisant saillie de 4 à 5 millimètres, de *

contour arrondi, très dure au palper, indolente. La vitropression montre que le tubercule est opaque et souvent pigmenté » (Darier). er Des « placards » rouge cuivre ou couleur jambon, ou de

ù véritables nappes formées de tubercules, voilà l'aspect des fé syphilides tuberculeuses. Elles dessinent sur les téguments ie des circinations ou des contours polycycliques; leur diamètre DR est variable de 2 à 12 centimètres. La lésion initiale est un r tubercule syphilitique ou « un petit groupe cohérent de tuberà: cules » qui s’étalent, se multiplient, et ont une marche cen- : trifuge ou serpigineuse. Les éléments centraux s'’affaissent, pâlissent, se cicatrisent, pendant qu'il en apparaît de nouveaux à ja périphérie. Ceux-ci restent isolés ou s'unissent entre eux. La peau située au centre du placard sera cicatricielle, adhérente, de teinte terreuse ou bigarrée, de tons violacés et brunâtres. Parfois, d'emblée, l’éruption de tubercules syphilitiques déploie son alignement orbiculaire, sans avoir 1ésé, dans une marche centrifuge, l’aire de peau centrale.

On décrit les syphilides de forme tuberculo-squameuse, les

us nous Vue “éidier ho a éreuses ou tuberculo- -gommeuses. Ces ulcérarésultent de la fonte . ie dermiques

À topographie de ces. lies réalise des ë pemente en A en croissant, en criblure € de cu |

fois, d’un côté seulement, des ulcérations creuses, rondes

F où polyeycliques, elles-mêmes taillées à l’emporte-pièce, sécrétant un pus sanieux où recouvertes de croûtes épaisses, ; adhérentes, en « patelle » (Fournier). On peut dire que « le

polycyclisme à deux degrés » du placard et des ulcérations qui le composent a une véritable valeur diagnostique.

Un mot seulement des syphilides végétantes, qui sont des syphilides tuberculo-gommeuses modifiées par la présence de végétations papillomateuses ou fongueuses qui s'élèvent du fond des ulcérations. re

Mais souvent les SpA ulcéreuses nt atypiques: il arrive qu'on ne trouve qu'une seule ulcération, sans tubercules à son pourtour, mais elle possède un contour polycyclique, des bords réguliers «souvent relevés en un léger bourrelet dur » et dont la base présente une induration parcheminée. Son centre est quelquefois cicatriciel.

Les cicatrices ont aussi un intérêt diagnostique. Celles que

laissent à leur place les syphilides tuberculeuses ont une

surface irrégulière, gaufrée, de couleur brunâtre, bigarrée d'étoiles ee Les syphilides ulcéreuses ou gommeuses

sont suivies de cicatrices blanches, lisses avec une zone de

‘encore leur « one et ten Ant »

deux degrés qui caractérisait les lésions en évolution e.

révèle indélébile, fixé dans les cicatrices. CNE La Citons enfin l’éléphantiasis syphilitique de AR but. plexe. Pour Darier : un premier état d'œdème inflammatoire,

auquel succède un état d’œdème scléreux, aboutit à créer la lésion qui se manifeste par un état pachydermique, combiné avec un degré variable d'hypertrophie des tissus sous-jacents. L'éléphantiasis syphilitique, développé à la suite. d’infiltrats

gommeux récidivants, s’observe sur les membres, sur les organes génitaux, au niveau du rectum : c’est le syphilome ano-rectal; et au pourtour de la bouche et du nez : c’est le

iéontiasis syphilitique. LR

Tous les signes cliniques que nous connaissons se recherchent au cours d’un examen attentif du malade. Il ne faut pas se contenter d'examiner seulement la partie du COrps

qu'il offre à l’examen, il faut le faire se dévêtir entièrement.

Alors, que de surprises ! Que de lésions qui siègent sur les parties apparentes des membres et dont on saisit tout de suite la nature à la vue de cicatrices ou d’autres lésions en acti-

vité, mais indolentes, siégeant sur le tronc.

Suspectant la syphilis, nous allons en rechercher toutes les manifestations, en même temps que nous allons diriger l’interrogatoire du malade dans ce sens. La surface cutanée nous fournit les lésions tertiaires que nous venons de décrire. Ensuite nous rechercherons l’adénopathie, elle sera ordinairement normale. Ensuite, l’état des muqueuses doit nous inquiéter. Examinons la muqueuse pituitaire si le malade est affecté d’un coryza persistant, d'un ozène et recherchons la perforation indolente de la cloison.

Les labialites peuvent se présenter sous forme de syphilides variées, de lésions goinmeuses, de syphilome hypertrophique diffus déformant surtout la lèvre inférieure, de gomme scléreuse.

Dans la bouche, nous pourrons trouver un état leucopla-

ne

Jus" Pa