CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES

Nous n'avons pas l’intention de parler ici du traitement du phlegmon prévésical : nous voulons seulement voir en quelques mots comment d’une part, nous pourrions empêcher une terminaison fâcheuse, et d’autre part comment nous pourrons traiter les terminaisons et les complications qui pourront se produire. Ce qu’il faudra chercher à obtenir au début, ce sera la résolution de la phlegmasie, dans plusieurs observations les vésicatoires ont donné de bons résultats ; on pourra employer successivement les résolutifs et surtout la glace.

Il faudra surveiller de tout près la marche de l’affection, et dès que la fluctuation sera manifeste, il faudra intervenir et pratiquer l’ouverture de fl’abcès, soit par une ponction, soit par une incision. Celle-ci mettra en garde contre les complications qui ont été signalées et qui peuvent être très graves.

L’incision est préférable ; elle devra être faite sur la ligne médiane, en ayant soin de bien diviser couche par couche, soit près du pubis, soit près de l’ombilic. Un drain sera utile pour faciliter l’écoulement du pus. Mais celui-ci, vu la position horizontale du malade, se trouvera dans une mauvaise situation pour être évacué au dehors ; il en résultera une stagnation qui pourra épuiser le malade et amener une issue fatale. Trécourt (loc. cit.), parlant du procédé opératoire pour ouvrir les abcès de cette région, a déjà dit qu’il ne faut pas laisser de

Et

cul-de-sac où le pus puisse séjourner « parce que la matière « qui séjourne peut ronger et détruire le péritoine à ce niveau, « d’où s’ensuit un épanchement dans le bas-ventre, et souvent « la perforation de l'intestin lorsqu’il a contracté des adhé- « rences avec cette membrane. »

Il sera donc utile de pratiquer une contr'ouverture à la partie déclive. M. Bouilly conseille de faire dès le début une large incision sus-pubienne et de n’en faire plus haut que pour le lavage (le la poche.

Chez la femme, le pus indique lui-même la voie qui doit lui être ouverte et le siège de la contr’ouverture ; nous avons vu en effet se produire une ouverture spontanée de la collection dans le vagin : on peut alors pratiquer le drainage abdomino-vaginal.

M. Bernutz, dans un article du « Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques », raconte un fait observé dans le service de son collègue Marrotte ; à ce sujet il donne le précepte, après l’ouverture artificielle ou spontanée de l’abcès, d'introduire par la fistule abdominale un long trocart courbe dont on ferait saillir la pointe dans un des culs-de-sac du vagin.

Cette opération a été pratiquée avec succès par Gosselin, Gillette et Lefort. Nous rapportons ces observations en résum :

Observation LIX (R.). — (Gillette, Builet. et Mém. Soc. Chirurgie, t. 4, 1878 p. 17i. in thèse ds Bouilly).

Marie G... 25 ans, à la suite d’un accouchement, est atteinte d’un phlegmon suppuré du ligament large gauche, étendu au petit bassin et à toute la région prévésicale.

Le pus s’est ouvert dans la vessie. Masse indurée au dessus du pubis remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic: on

NT de

constate une tumeur rénitente dans le cul de sac antérieur du vagin. Ponction au-dessus de la symphise pubienne à trois travers de doigt: le pus s'écoule difficilement : aussi quelques jours après on pratique une incision et on fait des injections chloralées.

Le pus s’écoulant encore mal, on fait le drainage abdomino-vaginal au moyen du gros trocart courbe de Chassaignac : écoulement facile de

pus. Guérison.

(Observation LX (R.\. — Lefort, hôpital Baujon. In thèse de Bouilly).

Femme de 42 ans, après excès de travail à la machine, ressentit en février 1879, une douleur vive dans la fosse iliaque droite: on sent à ce niveau une tumeur douloureuse, fluctuante, et M. Millard pratiqua une ponction le 81 juillet. Nouvelle ponction le 28 août. Troisième ponction le 17 novembre : quatrième ponction le 15 mars 1880: ces ponctions donnent un pus fétide abondant. Une cinquième ponction fut faite à la fin de mars sans résultat.

Le 10 avril M. Lefort constate une tuméfaction dans la région suspubienne se prolongeant dans la fosse iliaque droite : elle est mate, fluctuante, peu douloureuse.

Empâtement dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Incision sur la ligne médiane ; drainage abdomino-vaginal : on constate une communication du foyer avec la vessie. Après plusieurs alternatives, l’écoulement de pus cesse, les plaies se referment, la miction devient régulière,

et la malade sort guérie.

Observation (R }, — (Voir observation XXXIX, page 31. Union médicale, 2 juin 1864, in thèse Bouilly).

Rosalie A... 23 ans, est atteinte de pelvipéritonite après un accouchement. Dix-huit mois après elle ressent des douleurs sourdes, lancinantes dans le ventre.

On sent une tumeur ovoïde, médiane, douloureuse au niveau de l'hypogastre. Entre le col utérin et le pubis on sent une tumeur mollasse. La tumeur devient fluctuante et s'ouvre spontanément à l'ombilic. M. Gosselin pratique le drainage du vagin à l’ombilic : écoulement abon-

dant de pus. Guérison.

tint

Dans deux cas, le trocart a blessé la vessie à cause d’adhérences qui reliaient cet organe à la paroi abdominale antérieure : il s’est écoulé un flot d’urine par la plaie.

Cet accident s’est produit dans d’autres opérations chirurgicales, et il a eu peu de gravité dans ces cas.

Indépendamment de ces observations, le drainage abdomino-vaginal à été pratiqué à l'hôpital Beaujon par M. Tillaux au sujet d’un phlegmon prévésical : voici cette observation qui est publiée dans la Gazette des hôpitaux (1880 n° 41) : nous y trouvons de nombreux préceptes et précautions à prendre pour éviter la blessure de la vessie :

Observation LXI. — Phlegmon prévésical, opéré par M. Tillaux (Gazette des hôpitaux 1880, n° 41. Hôpital Beaujon).

Il s’agit d’une femme d’une quarantaine d’années qui avait séjourné plusieurs mois dans le service de M. le docteur Féréol : on l'avait fait passer ensuite en chirurgie, après avoir épuisé toutes les ressources d'une thérapeutique rationnelle.

Le lésion locale, qui datait de quinze mois, consistait en une induration de la paroi abdominale depuis l'ombilic jusqu'au pubis. Cette masse considérable indurée ne présentait pas de fluctuation. Elle avait bien déterminé de temps à autre un peu de réaction, mais l’état local seu! appelait l'attention du chirurgien. |

Le 24 mars dernier, la malade étant chloroformisée et les cuisses étant écartées, M. Tillaux fait sur la ligne médiane une incision verticale de cinq à six centimètres, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et la ligne blanche, jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans cette opération, la blessure du péritoine n'est pas à craindre, parce que 1a séreuse a été refoulée en haut et en arrière par la tuméfaction du tissu cellulaire de la cavité de Retzius. Tel est le premier temps de l'opération.

Dans un deuxième temps, le chirurgien introduit un long trocart courbe dans le vestibule de la vulve, à quelques millimètres au-dessus du méat urinaire. Puis il pousse le trocart et le dirige de manière à le

GR er

faire glisser au-dessous de la symphise pubienne d'abord, en arrière ensuite, entre le pubis et la face antérieure de la vessie, jusqu à la plaie de la paroi abdominale antérieure.

Dans ce temps de l'opération, aucun organe important ne court le risque d'être blessé ; le trocart chemine en avant du canal de l’urèthre dans une couche celluleuse, puis il traverse l’aponévrose moyenne du périnée. Cette région est à peine vasculaire.

Au moyen du trocart, un drain est passé dans la plaie et les deux bouts en sont réunis au-devant du pubis. Voilà le troisième et dernier temps.

Une sonde introduite dans la vessie montre, par l'écoulement de l'urine, que le trocart n’a pas blessé cet organe.

M. Tillaux préfère avec raison son procédé à celui d'Aran, qui, dans des cas analogues, faisait passer un long trocart courbe par le cul-desac vaginal postérieur pour le ramener au-dessus du pubis. Le procédé d'Aran avait des inconvénients ; il n'était pas précis, on pouvait blesser des organes sains, et on n'était pas toujours certain d'opérer en pleine lésion.

Le but que M. Tillaux s’est proposé est celui-ci: établir une suppuration du tissu cellulaire de la cavité de Retzius, et amener ainsi la fonte de la masse indurée pour.laquelle il à pratiqué l'opération. Si quelque foyer purulent existe, comme cela est possible, dans l'épaisseur de cette induration, il s'écoulera également par la plaie. Si quelque chirurgien était tenté de répéter cette opération, nous lui ferions une recommandation expresse, afin d'éviter la blessure de la vessie. Il faut se rappeler que la paroi, dite autérieure, de la vessie est plutôt inférieure ; le bassin est plus incliné qu’on ne se l’imagine d'ordinaire, et la symphise aune direction qui se rapproche de l'horizontale. Il faudra donc, aussitôt que le trocart sera arrivé au-dessous de la symphise, le porter, après avoir contourné le bord inférieur de la symphise, presque directement en avant.

Autre point important. Le trocart ayant pénétré un peu en arrière de la symphise pubienne, nous serions d'avis de ne laisser que la canule du trocart et de pousser celle-ci seule jusqu'au fond de la plaie de la paroi abdominale antérieure. Le tissu cellulaire prévésical étant lâche, la canule le traverserait avec facilité, et l'on serait certain de ne pas blesser la vessie.

Si la fluctuation est méconnue, ou si l’incision n’est pas faite à temps, le pus pourra suivre les différentes routes que nous avons signalées. S'il tombe dans la cavité péritonéale, il se développera une péritonite généralisée, rapidement mortelle.

L’expectation sera encore le traitement dans le cas d’ouverture dans le rectum, dans le cœcum, dans l'intestin ;ilen sera de même lorsque le pus se fait jour à la peau, à l’ombilic, ou à la vessie. Cependant dans le cas d’ouverture dans lPintestin, comme dans notre observation, il faudra néanmoins pratiquer une ouverture artificielle à la paroi abdominale ; cette incision donnera plus vite issue au pus et contribuera à la rapidité de la guérison de la fistule. Si ce moyen échoue, on pourra de plus avoir recours au traitement des fistules pyo-stercorales où des anus contre nature.

Pour empêcher la stagnation du pus et des matières, nous avons fait mettre le malade dans la position genu-pectorale, chaque fois qu’on renouvelait son pansement ; c’est dans cette position que l’écoulement se faisait le mieux.

Dupuytren faisait coucher ses malades sur le ventre, pour faciliter cet écoulement. Blin prétend que la position assise est suffisante. Nous avons mis le malade au régime exclusif du bouillon, du lait, et des œufs ; nous avons proscrit les aliments solides. Quelques purgatifs légers seront utiles pour favoriser le cours des matières fécales en combattant la constipation. En même temps, on administrera des toniques.

Il existe enfin une complication qui devra être traitée : c’est la fistulisation de l’orifice soit spontané soit artificiel. Dans l’observation XLV due à M. Gross, la fistule ombilicale persiste depuis plusieurs années. Il faudra dans ces cas tàcher d’en hâter la guérison par des irritants et des caustiques :

tous les moyens ont été employés, mais sans résultat ; iodoforme, nitrate d’argent, lavages boriqués, etc.

Il est alors nécessaire de songer à pratiquer une contr’ouverture en un point déclive, soit au-dessus, soit au-dessous du pubis : c’est ce que M. Gross a proposé à son malade.

Quant aux ouvertures spontanées dans la vessie, quoique très rares, 1l faudra leur appliquer le traitement des fistules vésico-cutanées hypogastriques.

Enfin, ce sera plutôt la santé générale qui en s’améliorant,

arrivera à justifier de ces complications.

GONCLUSTONS

Il résulte du fait que nous venons d’exposer que le phlegmon de Retzius peut avoir de nombreuses terminaisons bien différentes les unes des autres.

La terminaison par ouverture dans l’intestin grêle, quoique très rare, est cependant possible.

Le diagnostic de fistule pyo-stercorale ne pourra être posé que d’après l’écoulement au dehors des matières intestinales mêlées au pus provenant de la cavité purulente.

Le siège de la perforation sera déterminé par l’examen de ces matières. Le pronostic dépendra de ce siège.

Le traitement variera pour chaque terminaison : ce sera tantôt une pure expectation, tantôt il faudra intervenir. D’un autre côté, il faudra traiter les complications qui pourront survenir.

Enfin, cette terminaison par ouverture dans l'intestin grêle peut, dans certains cas, être regardée comme un mode de guérison employé par la nature pour prévenir l’épanchement du pus dans le péritoine.

Vu:

Le Président de thèse, GROSS.

Vu et permis d'imprimer :

Nancy, le 18 juillet 1885.

Le Recteur, M. MOURIN.