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s’est primitivement formé. »

Poisson, dans sa thèse sur les phlegmons de la paroi abdominale antérieure (Paris 1877), dit :

« Dans le cas où par un mécanisme qui échappe à l’obser- « vation le pus ne rencontre pas du côté du péritoine renforcé « une barrière suffisante, le pus peut se faire jour dans lin- « testin. » — Il citeàce sujet l’observation XIV de Trécourt. Cette observation est encore prise pour exemple de fistule stercorale avec guérison rapide par le professeur Guyon à propos de l’ouverture des phlegmons de l’abdomen dans l'intestin. (Dict. des sciences médicales à l’article Abdomen). Nous rapportons ici ce cas qui, contrairement à ce que dit M. Guyon, s’est terminé par la mort de la malade.

Observation LVIIL (Trécourt, Mémoires de chirurgie 1769, obs. X1V, p. 147).

Il y a sept ans qu’une dame, âgée d’environ48 ans, fut surprise, à une partie de plaisir à la campagne, d’une très grande douleur dans le ventre, environ à trois doigts de l’ombilic ; cette dame était fort grasse; on traita cette douleur de colique ; on donna des lavements, des potions huileuses, anodines, d’eau de casse avec la manne; on appliqua des fomentations et des cataplasmes; on fit deux saignées du bras, mais fort éloignées l’une de l’autre; rien de tout cela ne put diminuer la douleur qui allait toujours en augmentant ; elle était circonscrite, c’est-àdire qu’elle pouvait s'étendre de la grandeur de trois travers de doigts. Au bout d’un mois de souffrance, on fit appeler un chirurgien, qui, en touchant la partie douloureuse, sentit une tumeur sous le muscle droit du côté droit, de la grosseur d’un petit œuf de poule; on y appliqua des maturatifs et attractifs fort chauds, comme l’onguent d’althéa et le basi-

licum, sans correctif. Le huitième jour de cette application la tumeur était saillante au dehors, on l’ouvrit à côté du muscle droit ; l'incision était d'environ deux pouces de longueur. Cinq ou six jours après, voyant que la matière était plus abondante que le premier, on passa une sonde à femme sous le muscle droit et la ligne blanche ; On fit une contr'ouverture à côté du muscle droit du côté gauche, de la grandeur à peu près de la première, et à pareille hauteur; on y passa un séton de fil de coton; mais quinze jours après cette dernière manœuvre, les choses n'étaient pas plus avancées, au contraire, la suppuration était plus abondante et plus fétide, et la malade perdait ses forces. Je fus appelé (c'était à dix lieues de chez moi), j'y trouvai deux médecins très renommés. Ayant interrogé la malade, j’appris qu’elle était dans le temps de perdre ses règles, ou plutôt qu’elle les avait perdues depuis six mois.

Quoiqu’elle fût d’un bon tempérament (elle n’avait jamais été malade depuis l’âge de quinze ans qu’elle avait commencé à avoir ses règles, temps auquel elle eut un dépôt au bras qui fut très difficile à guérir) ses menstruesétaient d'une qualité glaireuse, et sur la fin elles dégénéraient en fleurs blanches. Depuis environ deux ans, toutes les fois qu’elles voulaient paraître, elles s’annonçaient par des douleurs dans le ventre, à peu près dans l'endroit où la tumeur s'était formée. Moyennant ces éclaircissements, la véritable cause de cette maladie ne fut plus un problème ; on ne pouvait douter que ce ne fût ce sang menstruel, épais et glaireux, retenu et arrêté à la partie affectée, qui avait causé tous les symptômes antérieurs à la formation de l’abcès ; cette partie avait été vraisemblablement affaiblie depuis longtemps, par quelques causes occultes ; on n'avait fait aucun remède qui eût recours à la cause, puisqu’elle n’était pas connue ; il aurait faliu dès les premiers jours que la douleur se fit sentir, faire des saignées du bras réitérées, et proches les unes des autres, pour suppléer à l’évacuation périodique arrêtée, mettre la malade dans les bains, demi-bains, et à l’usage des boissons atténuantes, délayantes et apéritives, tant en tisane qu'en bouillon, interrompus seulement par des purgatifs légers, fondants et attractifs, réitérés suivant l'usage des cas. Toutes les potions huileuses et anodines sont plus capables dans ce cas de coopérer à l'épaississement des liqueurs que de les diviser ; les topiques chauds et attractifs ont dû

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fixeï l'humeur et en attirer davantage sur la partie; les émollients et les résolutifs étaient mieux indiqués.

J'examinai la malade, je retirai le séton et par le moyen de la sonde, je découvris une poche du côté gauche de la profondeur d'environ trois pouces ; je proposai d’allonger l’incision de ce côté-là, la malade ne voulut jamais y consentir : je fus obligé de prendre le parti des injections. Comme la malade était extrèmement faible, et qu'il y avait à craindre pour la gangrène, je proposai le quinquina en infusion, mais la malade s’en dégoûta au bout de trois jours. Le quinzième de l'usage des injections, je m'aperçus d’une odeur cadavéreuse et de matières fécales qui sortaient par la plaie avec des vents ; je fis faire l'injection, elle ne sortit point comme à l'ordinaire; j'achevai ie pansement et je fis administrer les sacrements à la malade ; j'annonçai qu'elle périrait avant deux fois vingt-quatre heures, et effectivement elle mourut la seconde nuit suivante. Il ne fut pas possible d'obtenir la permission de faire l’ouverture du cadavre ; mais il est certain qu'on aurait trouvé le foyer de l’abcès, entre le péritoine et les aponévroses des muscles du bas-ventre qui forment la ligne blanche, lequel abcès avait détruit une portion du péritoine où l'intestin était adhérent. Si on eût ouvert ce dépôt de bonne heure dans toute sa longueur, on aurait pu prévenir cette ficheuse catastrophe: ce n’est pas la première fois que le péritoine a été percé et adhérent aux viscères qu'il contient.

« Dans ces cas, ajoute Poisson, l’issue du pus avec les « matières fécales, l’affaissement de la tumeur sont les signes: « de cette terminaison ; puis, consécutivement, les matières « fécales pénètrent dans la poche évacuée, y provoquent une « inflammation souvent violente et qui peut même être dif- « fuse, et nous assistons à la formation d’une fistule stercorale.

« Ces fistules, dit-il au chapitre du pronostic, quand elles « siègent sur la première partie de l'intestin grêle et qu’elles « laissent passer une grande partie des matières fécales, peu- « vent entrainer par cachexie la mort des malades. »

À propos du diagnostic, il ajoute que « dans certains cas,

« malgré une ouverture très suffisante à la peau, le pus d’un

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« phlegmon de la paroi abdominale a pu se frayer une voie « vers l’intestin et consécutivement les matières fécales sortir « par cette ouverture. »

Gosselin, dans son chapitre « des abcès péritonéaux de la paroi abdominale » ne cite leurs rapports avec l'intestin qu’à propos des perforationsintestinales primitives avec phlegmons consécutifs. (Clinique de Gosselin.)

Dumas (Montpellier médical, Tome XX X VIIL, février 1877), dit qu’il est arrivé plusieurs fois que les abcès se sont ouverts dans le péritoine et même dans un des viscères, l'intestin ou la vessie ; il ajoute que la gravité est grande en pareil cas, mais qu’on cite cependant quelques guérisons exceptionnelles. Il ne donne pas d’indication à ce sujet.

Cruveilhier voit dans le fascia propria ou aponévrose souspéritonéale un obstacle à la pénétration du pus dans le péritoine ; une prolifération inflammatoire le rendrait plus épais et donnerait de la résistance aux parois du foyer qui en outre seraient soutenues par les viscères intra-abdominaux.

Grisolle, dans sa « Pathologie interne» (tome II, p. 408), dit que les perforations qui se font du péritoine vers la muqueuse intestinale résultent de l’extension à l’intestin d’une maladie des organes voisins ; elles constituent tantôt une complication nouvelle, tantôt elles sont un des modes de guérison d’une maladie telle que les abcès des fosses iliaques et des ligaments larges. Le pus s’évacue par l’anus et on constate l’affaissement de la tumeur.

Dance, dans le « Dictionnaire de Médecine en 30 volumes » voit dans l’épaississement du péritoine une impossibilité pour le pus de se porter vers l’intérieur de l’abdomen, et il ajoute à cela la résistance naturelle qu’opposent les viscères jointe à leur mouvement expansif propre. Puis il parle de l’odeur fé-

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cale qui à fait croire pendant longtemps à la perforation de l'intestin et à sa communication avec le foyer.

Dans les réflexions qui suivent les observations de M. Pauzat (Gazette médicale de Paris 1883, p. 428), et en particulier à propos de son observation de phlegmon prévésical rétropubien consécutif à une pérityphlite, il énonce comme terminaison la posibilité de l’ouverture des phlezmons prévésicaux dans lintestin grêle :

« La tumeur est entrée en voie de résolution rapide oubien le pus s’est déversé dans une cavité voisine; la vessie ne peut entrer en ligne de compte ; nous ne nous sommes pas arrêté à l’idée d’une communication avec l'intestin grêle, à cause de l’absence de péritonite même localisée en dehors de la région cœcale. Le plus probable, c’est la communication du foyer purulent avec le cœcum »

Mais lorsqu'il traite de la terminaison de ces phlegmons, il ne cite pas l’ouverture dans l’intestin grêle.

En résumé, nous voyons que les auteurs n’ont pas insisté sur cette terminaison des phlegmons prévésicaux, soit que les faits de ce genre soient rares, soit que ceux qui ont été observés aient été mal interprétés. Il est bien possible, ‘en effet, que certains cas de phleemons ouverts dans l'intestin ont été considérés comme ouverts dans le rectum; de plus, les auteurs qui parlent de l’issue du pus à travers l’intestin entendent pour la plupart le gros intestin.

Nous allons maintenant rechercher comment cette perforation pourra se diagnostiquer et comment elle a pu se produire. Enfin, nous tächerons de voir si du fait que nous avons observé, il nous sera possible de tirer quelques déductions utiles.

no — a) Diagnostic de la perforation. —

Siège de la perforation.

— Son influence sur le pronostic.

Il ne faut pas considérer comme un signe de perforation intestinale l’odeur des matières qui s’échappent de l’ouverture fistuleuse ; il en est de même pour les gaz qu’on peut y trouver. Il est admis que les suppurations développées, non seulement au contact de l'intestin, mais même à une certaine distance du tube digestif, acquièrent parfois une grande fétidité. Il existe même des observations où il y aurait fistule stercorale avec écoulement abondant de matières fécales, sans pour cela qu’il v ait la moindre odeur fécaloïde. Blin en cite un exemple remarquable dans sa thèse à Une d’un phlegmon de la fosse iliaque droite.

Pour poser le diagnostic de fistule stercorale, il faut qu’il y ait une ouverture laissant passage à des matières fécales ; Pexamen de celles-ci pourra renseigner sur le siège de la perforation intestinale.

Velpeau (Gaz. méd., Paris 1833, page 701), a déjà insisté sur cette question : « Lorsqu'on voit des fèces réduits en bouillie jaunâtre. ayant fortement l’odeur de matières stercorales, sans offrir des bribes d’aliments non digérés, on peut être certain que la fin de l’iléon est le siège de la perforation. Elle existe au contraire, au commencement de l'intestin grêle lorsqu’on voit sortir une bouillie réduite en pulpe gélatineuse, blanchâtre, inodore. Mais si les fèces offrent la couleur, l’odeur et la consistance des matières stercorales, la perforation existe alors sur le trajet du gros intestin. »

La présence dans les excrétions de fragments alimentaires

incomplétement digérés, la sortie quelques instants après

leur ingestion d'aliments liquides sont l’indice d’une perforation de l’intestin grêle.

C’est ainsi que dans notre observation, nous pümes diagnostiquer une fistule stercorale par la sortie de pépins de raisin et par la coloration noire des matières due à l’ing'estion de sous-nitrate de bismuth. Dans les deux ou trois premiers jours cependant, on hésitait sur le diagnostic de fistule intestinale ; le microscope lui-même ne donnait aucun renseignement sur la nature des matières qui s’écoulaient. Nous pûmes enfin déterminer approximativement le siège de la perforation par l’examen des produits morbides.

Quant au siège de la fistule intestinale, nous ne pouvons pas le préciser ; ce que nous pouvons affirmer, d’après notre observation et d’après l'examen des matières fécales, c’est que la perforation siégeait sur l’intestin grêle. Dans l’observation de M. Wannebroucq, la perforation siégeait à 1",70 de la valvule iléo-cæœcale, c’est-à-dire à peu près vers la partie moyenne de l’iléon.

En général, le siège de la perforation sera variable : la cavité purulente en se distendant affecte au fur et à mesure de sa distension des rapports avec différentes anses intestinales : de plus, tout l’intestin grêle est composé de circonvolutions très mobiles les unes sur les autres, qui forment une masse flottante dans la cavité abdominale.

Cette détermination pourra être faite approximativement par l’état de la nutrition chez le malade : celle-ci est, en effet, subordonnée en grande partie au siège de la perforation intestinale. Elle ne sera que peu ou pas influencée si la fistule se trouve sur le gros intestin ; elle le sera profondément si elle siège sur l’intestin grêle, surtout si c’est sur un segment très rapproché de estomac : la sortie continuelle des matières,

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en effet, n’ayant pas encore subi la digestion sera une cause de dépérissement rapide. Cela n’a pas toujours lieu, car la perforation pourra siéger sur la dernière portion de l’intestin grêle, près de la valvule iléo-cœcale: dans ces cas la santé générale pourra redevenir très bonne : c’est ce qui est arrivé dans l’observation de M. Wannebroucq où la perforation siégeait à 1",70 de la valvule iléo-cœcale : il en a probablement été de même dans notre observation, car la santé du malade s’est toujours maintenue relativement bonne. De plus, il faudra tenir compte des dimensions de la perforation qui pourra être très étroite ou très large, et qui aura aussi une grande influence sur le pronostic.

Dupuytren, à propos des anus contre nature, a en outre expliqué ce retour à un état général satisfaisant par un excès d'activité et de développement des vaisseaux du bout supérieur de l'intestin : il s’établirait ainsi une sorte de compensation suppléant à la perte fonctionnelle du bout inférieur.

Citons ici Popinion de M. Bernutz (Archives de médecine 1850), à propos du pronostic des phlegmons de l’abdomen : « Outre les dangers des suppurations énormes et de leur pro- « longation, d’où peut résulter une fièvre hectique mortelle, « on doit redouter que le pus, au lieu de se porter au dehors, « ne se dirige vers la cavité abdominale. ...... Pour que les « phlegmons de la région ombilicale puissent s'ouvrir dans « l’intestin, il faut que celui-ci adhère à la paroi abdominale, « à l’aide de fausses membranes produites elles-mêmes par « une péritonite plus ou moins étendue, et dont on peut d’au- « tant moins prévoir d’avance la gravité, qu’on a vu dans « d’autres régions la mort être la suite d’une inflammation de « la séreuse, due ainsi à l’extension par contiguité du travail « inflammatoire. De plus, la communication établie entre un

SA « abcès et l'intestin, peut, dans la région ombilicale notam- « ment, donner lieu à l’épanchement des matières fécales et « ainsi à une fistule stercorale, qui, il est vrai, a guéri rapi- « dement dans l’observation XIV du mémoire de Trécourt, « mais qui eût pu devenir excessivement fàcheuse. D'ailleurs, « le passage du pus dans le tube digestif entraîne parfois à « sa suite une diarrhée purulente symptomatique du travail « inflammatoire engendré dans l'intestin, et rend ainsi cette « voie d'élimination moins avantageuse que l’ouverture exté- « rieure de l’abcès. Mais le plus grand danger, c’est la pro- « duction d’une péritonite le plus souvent mortelle. »

b) Pathogénie.

Il faut maintenant nous demander quel à été le mécanisme de la production de la fistule stercorale. Pourquoi dans notre cas l’adhérence intestinale s’est-elle faite ? nous voyons dans les antécédents de notre malade qu’il était maçon : il portait

des pierres en les appuyant sur son ventre ; ce traumatisme a provoqué sans doute des adhérences intestinales et a favorisé

la perforation ultérieure de l’intestin qui, par cela même, était moins résistant que la paroi abdominale : la contusion répétée a en un mot provoqué la formation d’une péritonite circonserite-

D'un autre côté, si on n’admet pas cette pathogénie, nous pouvons considérer le pus du phlegmon comme ayant apparu primitivement et ayant occasionné par sa présence une péritonite circonscrite. — L’irritation a amené l’inflammation du feuillet pariétal du péritoine, et la formation d’une petite quantité de lymphe plastique. Si, au contraire, celle-ci avait été abondante elle aurait pu produire une péritonite généralisée. Cette lymphe a donc été le point de départ d’adhérences

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qui ont uni le péritoine pariétal au péritoine viscéral, et par suite l’adhérence de l'intestin à la tumeur. Si la séreuse, au lieu d’être malade, enflammée, avait été intacte, la perforation aurait été suivie d’une péritonite généralisée ; mais si auparavant des adhérences ont fusionné ses deux feuillets, la cavité péritonéale est absolument effacée en ce point et une perforation peut se produire sans ouvrir aux produits morbides une voie capable de les mettre en contact avec la surface épithéliale dont la susceptibilité est extrême: en un mot, sans leur permettre d'étendre, de généraliser leur fàcheuse influence à toute la séreuse.

Ces adhérences ont été avec raison appelées préservatrices ; car, dans notre cas, elles ont prévenu l’irruption du pus dans la cavité péritonéale. Ce moyen, employé par la nature, pour éliminer le plus vite possible les produits de la suppuration, l’art l’imite avec succès dans certains cas; c’est ainsi que Récamier chercha à le reproduire pour obtenir l’ouverture de certains kystes et abcès du foie, par exemple.