CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET ÉTIOLOGIQUES

L'existence de la cavité de Retzius est aujourd’hui admise par tous les anatomistes, sous les noms de cavité prévésicale, cavité prépéritonéale, loge de Retzius ; mais où commencent les divergences, c’est lorsqu'il s’agit de décrire la façon dont se composent les différentes couches de la paroi abdominale profonde au niveau de la face antérieure de la vessie, lors d’'inflammation sous-péritonéale.

Il résulte de toutes les discussions et descriptions, qu’il existe à la région hypogastrique, en avant de la vessie, un espace rempli de tissu cellulaire très lâche destiné à l’ampliation de la vessie, lorsque celle-ci est distendue par l'urine : cet espace est virtuel à la vérité, mais il peut à un moment donné, devenir une véritable poche, et s’étendre des lignes semi-circulaires de Douglas jusqu’au plancher du petit bassin.

La cavité de Retzius est située en dehors du péritoine ; en effet, celui-ci après avoir tapissé la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, se réfléchit à une certaine distance du pubis pour tapisser la face antérieure et supérieure de la vessie ; il forme ainsi le cul-de-sac antérieur du péritoine, ou cul-de-sac pubio-vésical.

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Les limites de la cavité de Retzius seront donc :

En avant, la symphise pubienne et la face postérieure de la paroi abdominale antérieure ;

En arrière, la vessie ;

En haut, les arcades de Douglas ;

En bas, la limite n’est pas nette, elle se continue à la partie inférieure et sur les côtés avec le tissu cellulaire périvésical et avec celui du petit bassin.

Lateralement, le bord externe des muscles grands droits.

C’est dans cette cavité remplie de tissu cellulaire que se

développent les phlegmons qui nous occupent. Cette région a été l’objet d’autres descriptions, d’une part par M. le docteur Heurtaux, de Nantes, d’autre part, par M. Pauzat.

M. Heurtaux, tout en admettant la loge de Retzius,

a décrit sous le nom de phlegmon sous-ombilical, une affection qu’il différencie du phlegmon de la cavité de Retzius ; la tumeur aurait une forme elliptique, sa grosse extrémité serait dirigée en haut au niveau même de la cicatrice ombilicale, et son sommet dirigé en bas vers le pubis. Elle serait caractérisée, d’après M. Heurtaux, par ses faibles dimensions et par l’absence de troubles urinaires, contrairement aux symptômes donnés par les tumeurs prévésicales.

Ces deux cavités, loge de Retzius et cavité de Heurtaux,

peuvent franchir leurs limites et s’envahir réciproquement ; nous voyons, en effet, que dans un grand nombre d’observations, le volume du phlezmon prévésical est considérable, il remonte souvent jusque près de l’ombilic: de plus, une des terminaisons spontanées assez fréquentes, c’est l’ouverture de la cavité purulente à l’ombilic ou près de l’ombilic.

Dans un travail sur les « Phlegmons de la région prévési-

cale » publié dans la Gazette médicale de Paris 1890 et 1883, à

M. Pauzat, aide-major au Val-de-Grâce, n’admet pas que la paroi antérieure de la cavité prévésicale soit formée par la face postérieure des muscles droits et la partie antérieure de leur gaîne. Retzius a tort, dit-il, de ne pas tenir compte du feuillet antérieur ou symphisien qui, des arcades de Douglas, se fixe au pubis : le feuillet postérieur part des arcades de Douglas, et double le péritoine en se réfléchissant sur la vessie.

M. Pauzat distingue en avant de la vessie deux espaces : l’un, l’espace sous-musculaire et l’autre l’espace prévésical vrai. Il y aurait donc, d’après lui, deux sortes de phlegmons : l’un sus-pubien correspondant à l’espace prévésical sousmusculaire, l’autre rétro-pubien correspondant à l’espace prévésical vrai. Mais il peut y avoir envahissement réciproque de ces cavités.

Nous garderons à la cavité de Retzius les limites qui lui ont été données au début de ce chapitre.

Examinons maintenant, au point de vue de la terminaison des phlegmons prévésicaux, quels sont les organes qui sont le plus directement en rapport avec eux; nous aurons à faire usage tout-à-l’heure de ces données.

Nous avons vu dans l’anatom'e le péritoine former le culde-sac pubio-vésical, puis tapisser le sommet de la vessie. De là, la séreuse recouvre la face postérieure de la vessie. A partir de ce moment, les rapports changent chez l’homme et chez la femme, à cause de l’interposition chez la femme de l'utérus et du vagin entre la vessie et le rectum.

Le péritoine, après avoir recouvert environ la moitié supérieure de la face postérieure de la vessie, se réfléchit de bas en haut pour tapisser la face antérieure de l’utérus ; il forme ainsi le cul-de-sac vésico-utérin. Puis il recouvre le sommet,

et

la face postérieure de l’utérus et remonte sur la face antérieure du rectum en formant un nouveau cul-de sac ou utérorectal. De là, il se réfléchit sur les faces latérales du rectum.

Chez l’homme, le péritoine passe directement de la vessie au rectum en formant le cul-de-sac vésico-rectal.

Il résulte de ces considérations générales que le tissu cellulaire prévésical est en communication avec le tissu cellulaire du petit bassin et par conséquent avec tous les organes contenus dans cette cavité. C’est ainsi que nous verrons le pus se faire jour soit dans la vessie, soit dans le va: gin, soit encore dans le rectum, sans perforer le péritoine. Il pourra de même s'étendre jusque dans les fosses iliaques, occasionner spécialement à droite une pérityphlite et consécutivement une ouverture dans le cœcum sans intéresser le péritoine qui ne tapisse pas sa face postérieure.

La cavité prévésicale distendue peut, comme nous l’avons vu plus haut, s'étendre jusqu’à l’ombilic en envahissant la cavité de Heurtaux ; il est nécessaire alors que le pus ait refoulé le péritoine en arrière. La tumeur sera, dans ce cas, limitée en avant par la paroi abdominale antérieure, et en arrière par le péritoine, en haut par la cicatrice ombilicale ; la peau en avant, et le péritoine en arrière adhèrent intimement au pourtour de cet anneau, il résulte qu’à ce niveau la paroi abdominale est extrêmement mince ; de plus, la ligne blanche est bien plus faible à cet endroit par suite de l’écartement des bords internes des muscles droits ; c’est ce qui explique la distension de la cicatrice ombilicale et son refoulement en avant, dans le cas d’ascite par exemple ; c’est pour cette même raison aussi que ce point est le lieu élection pour l’ouverture spontanée de nombreuses affections et en particulier des phlegmons prévésicaux.

Il n’est pas nécessaire que la collection purulente s’étende jusqu’à l'ombilic pour que le pus s’y fasse jour. Nous savons, en effet, que de l’ombilic partent quatre cordons fibreux, l’un qui se dirige en haut, en arrière et à droite, et qui est le vestige de la veine ombilicale; les trois autres se dirigent directement en bas ; l’un d’eux est médian et vertical, l’ouraque ; les deux autres sont obliques et représentent les artères ombilicales. C’est en remontant le long de ces cordons fibreux que le pus arrive au niveau de l’ombilic.

Enfin le voisinage du péritoine qui tapisse la face postérieure de la cavité purulente explique l’irruption fréquente du pus dans la cavité péritonéale.

Tels sont les rapports immédiats du phlegmon prévésical avec les organes voisins.

Avant de passer au chapitre de la terminaison, rappelons qu’au point de vue étiologique, ces phlegmons se divisent en idiopathiques et symptomatiques ou propagés ; nous n’aurons pas besoin de conserver cette division, car nous ne les considérons qu’au point de vue de leurs terminaisons ; le tissu cellulaire prévésical étant en communication avec le tissu cellulaire du petit bassin, les phlegmons nés dans celui-ci, pourront secondairement envahir la loge de Retzius, et par suite avoir la même terminaison que les phlegmons nés dans la cavité même ou idiopathiques. — Sans insister sur létiologie, disons qu’on a donné à cette affection des causes très-variables ; ce sont tantôt des troubles digestifs, des coliques violentes, des purgatifs drastiques, la blennorrhagie, la fièvre typhoïde, Pétat puerpéral, la suppression des règles, l’hydropisie enkystée du péritoine, et quelquefois les contusions, dans lesquelles on a rangé les bains de mer.

Macarez dit que ces contusions agissent en froissant le tissu cellulaire de la loge. Dans notre observation, l’étiologie est nette ; le malade était maçon, et il portait des pierres en les appuyant sur son ventre; nous verrons que cette étiologie nous expliquera la terminaison de l’affection chez le malade que nous avons suivi.

Bouilly considère l’influence des contusions comme douteuse, quoique, dit-il, le traumatisme soit nettement indiqué dans les antécédents de plusieurs malades. Il cite une observation de Bourrienne qu’il qualifie de douteuse ; c’est l’histoire d’un soidat qui, en voulant soulever une caisse lourde qu’il ne put maintenir, eut la paroi abdominale froissée, età la suite un vaste abcès.

D’autres observations portent comme antécédents des chutes ou des coups sur la région hypogastrique. Ainsi, un jeune homme de 20 ans, qui avait reçu dans la région hypogastrique un coup qui l’avait arrêté pendant quelque temps, fut atteint trois ans après d’un phlegmon qu’on trouva adhérent à la vessie ; il est résulté de l’opération une fistule hypogastrique qui se termina par la guérison.

D’après M. Pauzat, les phlezmons prévésicaux ont une étiologie différente suivant leur siège ; les phlegmons sus-pubiens proviennent d’épanchements sanguins situés à la face postérieure des muscles droits, et les phlegmons rétro-pubiens sont la conséquence d’une affection des organes du petit bassin.

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Dans toutes les observations, que le phlegmon de la cavité prévésicale soit idiopathique ou symptomatique, c’est-à-dire né d’une lésion de voisinage, on peut admettre deux périodes dans la marche de cette affection; elles sont désignées par M. Bouilly sous le nom de périodes prodromique et d'état. La première est caractérisée par des troubles généraux, par des douleurs vives; en même temps se manifestent des troubles intestinaux et des modifications dans la miction.

Dans la deuxième période, on constate une tuméfaction hypogastrique qui simule presque toujours la forme de la vessie distendue par l’urine.

C’est à ce moment que l’on observe les différents modes de terminaison, qui peuvent se grouper en trois principaux :

1° La résolution ;

2° L’induration ;

3° La suppuration.

Cette dernière terminaison pourra elle-même se décomposer en plusieurs autres, suivant que la collection sera ouverte par la main du chirurgien ou qu’elle s’ouvrira spontanément soit à l’extérieur, soit dans un des organes internes voisins.