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perostoses plus ou moins étendues, dont le maximum correspond au foyer de la fracture.

Les commémoratifs laissent souvent douteux le point de savoir s'il y a eu ou non fracture lors du traumatisme. Mais on observe si souvent de l'hyperostose localisée aux régions antérieurement frappées par le traumatisme que ce trouble trophique paraît'bien indépendant de l'existence d'une fracture antérieure. L'hyperostose localisée est en effet si fréquente dans les cas d'accidents nerveux tardifs des traumatismes crâniens qu'elle y peut être considérée comme la règle. Souvent, les chirurgiens ont signalé que les points où ils opéraient avaient 'subi un certain degré d'épaississement et de condensation ; à force d'être répé tée, cette assertion est devenue banale. Cette fréquence de l'ostéite condensante avait déjà frappé le D'' Gérard- Marchand qui, dans son rapport à la Société de Chirurgie de Paris sur les interventions dans les accidents tardifs des traumatismes céphaliques (rapport lu et approuvé dans la séance du 5 octobre 1892), fait observer que cette zone hyperostosée peut s'étendre en largeur de plusieurs centi mètres et doubler ou tripler l'écart des deux tables.

Sur cette fréquence de l'hyperostose localisée, M. Pierret a édifié toute une théorie pathogénique des accidents nerveux tardifs des traumatismes crâniens, qu'il a étendue aux cas d'idiotie microcéphalique, des épileptiques dégénérés,ctc; Nous y reviendrons. Contentons- nous pour le moment de cette constatation : l'hyperostose localisée est une lésion vulgaire dans les cas d'accidents nerveux tardifs des traumatismes crâniens.

Cette hyperostose peut d'ailleurs affecter toutes les formes. Elle peut même ne pas rester localisée : on l'a vue

se diffuser et s'étendre sur un grand espace de la voûte crânienne, constituant ces hyperostoses diffuses des os du crâne qui ont nécessité plusieurs opérations successives- Le plus souvent, elle reste localisée, tout en étant encore d'aspect variable. Réduite fréquemment à un simple épaississement de l'os avec condensation de sa substance, souvent effacement du diploé, et augmentation delà densité, elle peut alors être à peine signalée par le chirurgien. D'autres fois, elle affecte la forme de saillies osseuses déprimant plus ou moins profondément la dure-mère. Quelquefois, il s'est agi de véritables épines osseuses' plongeant jusque dans le cortex. Dans tous les cas, celuici était supposé irrité directement par compression, lors même qu'il s'Ggissait d'une dépression à peine sensible de la dure-mère.

Si l'hyperostose localisée a été parfois la seule lésion macroscopique signalée, elle a été souvent aussi accompagnée d'autres lésions macroscopiques de nature différente.

Après toutes les variétés d'iiyperostose, citons parmi les lésions osseuses souvent signalées les esquilles d'importance variable, parfois fichées perpendiculairement sur les enveloppes du cerveau et pénétrant même dans celui-ci, d'autres fois inclinées sur la dure-mère, et n'entamant guère que la surface de cette membrane.

Citons encore des dépressions limitées de profondeur très différente suivant les observations, des enfoncements, des embarrures et nous en aurons hni avec les lésions osseuses. Remarquons en passant que ces lésions étaient souvent de nature à ne produire qu'une faible déforma • tion de la dure-mère.

LÉSIONS SOUS-CRANIENNES

Dans certains cas, les lésions osseuses manquent complètement (si surtout on néglige comme peu important un léger degré d'épaississement de la paroi crânienne).

Les lésions incriminées étaient sous-jacentes au crâne et ici encore leur nature se trouve fort variable. Tantôt c'est un foyer purulent collecté entre la dure -mère et la voûte crânienne, ce que les Allemands nomment abcès de P. Pott, tantôt c'est un léger épaississement de la duremère avec adhérence à la paroi osseuse, ailleurs ce sont d'anciens foyers d'hémorragie extra- dure -mérienne, foyers cicatrisés et envahis par du tissu de sclérose, ou bien un épaississement de la dure-mère avec pincement de celle- ci entre les bords d'une solution de continuité osseuse.

Souvent le chirurgien est arrivé jusqu'à la dure-mère sans avoir rien trouvé et la dure-mère était absolument saine.

Certains indices : la suppression des battements de la dure-mère (signe de Roser), un changement de coloration de la dure-mère ont dans quelques cas fait supposer que l'espace sous-dure-mérien n'était pas libre et déterminé le chirurgien à inciser la dure-mère. D'autres fois c'est de propos délibéré que le chirurgien a incisé cette membrane pour faire une exploration de la surface corticale (craniectomie exploratrice) et on a pu trouver alors d'autres lésions.

LESIONS SOUS-DURE-MÉRIENNBS

Ici on est tombé sur un kyste traumatique adhérent à la dure-mère et inclus entre elle et l'arachnoïde, là sur de simples épaississements de la pie-mère altérant sa couleur et sa consistance normales, sur des adhérences anormales de la pie-mère au cerveau et à la dure-mère, ou sur d'anciens foyers d'hémorragie pie-mérienne ou corticale cicatrisés, ou encore une collection purulente siégeait sous la dure-mère et dès l'ouverture de celle-ci s'évacuait au dehors. D'autres fois la recherche systématique du pus dans l'encéphale à l'aide d'une seringue de Pravaz a permis à quelques opérateurs de trouver un abcès intra-cérébral et en l'évacuant d'amener rapidement la guérison de leur malade.

Nous ne signalerons que pour mémoire les quelques cas de véritables tumeurs gliome, névrome, fibrome, qui ont pu s'être développées sous l'influence d'un traumatisme de vieille date. Nous ne ferons qu'indiquer aussi les corps étrangers de nature très variable (balles de revolver, etc.) qui se sont enfoncés plus ou moins profondément dans les tissus sous-craniens et qui, après une longue période de tolérance, ont amené des accidents plus ou moins graves.

Telle est l'anatomie pathologique macroscopique des accidents tardifs des traumatismes crâniens, ainsi qu'elle est exposée à peu de chose près par les auteurs qui se sont occupés de la question.

Nous y reviendrons en étudiant le vrai rôle pathogé-

nique de ces lésions grossières de constatation courante. Mais auparavant, disons quelques mots des symptômes.