TREMBLEMENTS NERVEUX

employées, ni même aux caractères assignés, une grande importance. Je ne m’arrêterai guère que sur le tremblement de la paralysie générale, qui comporte quelques développements.

Tre»nltiet»»en!s neÈ'veuac. — Quand un tremblement survient chez une personne connue pour facilement impressionnable, qu’il reste compatible avec un état de santé satisfaisant, et qu’on ne sait à quelle cause directe le rattacher, il est d’usage de dire qu’il s’agit d’un tremblement nerveux: dénomination peu compromettante, mais qui n’avance pas beaucoup pour la connaissance du fait.

Tout le monde peut trembler de peur, de colère, de joie ou d’émotion. Il est cependant constant que certains individus tremblent plus facilement que d’autres, et on dit que ce sont surtout les nerveux et les névropathes ; l’affaiblissement produit par les fatigues ou par les excès parait aussi disposer à ce trouble.

Quoi qu’il en soit, on a noté que le tremblement était assez souvent héréditaire : il y a des familles dont tous les membres sont affectés de tremblement à partir d’un certain âge sans qu’on puisse invoquer ni sénilité, ni excès, ni autre cause.

Ce tremblement nerveux est quelquefois très-limité, par exemple aux paupières, aux lèvres. Il affecte de préférence la tête et les membres supérieurs. Il se produit plutôt dans l’état de contraction moyenne des muscles qui correspond à l’attitude fixe des parties que dans les contractions actives ; par suite, plutôt dans le repos apparent que dans les mouvements étendus. Il s’arrête quelquefois sous l’influence de la volonté ; mais il n’est pas rare que les efforts faits pour le maîtriser tendent au contraire à l’exagérer.

On peut rapprocher du tremblement nerveux ce que M. Duchenne, de Boulogne, a décrit sous le nom de tremblement des écrivains et qu’il considère comme une forme du spasme fonctionnel (l). Cet auteur dit avoir observé une dizaine de cas de cette espèce; dans un de ces cas, le malade est mis tout à fait dans l’impossibilité d’écrire; quand il veut le faire, « il éprouve un tremblement irrésistible dans le doigt annulaire et le petit doigt; il sentie mouvement commencer par les fléchisseurs de l’avantbras, envahir la main, et alors toute tentative pour écrire devient infructueuse; et le tremblement augmente avec l’insistance qu’il met à vouloir écrire. L’idée même d’écrire semble favoriser le tremblement qui augmente aussi lorsqu’on le regarde écrire; la main et l’avant-bras sont agités d’un mouvement spasmodique, el il est obligé de suspendre son travail. » Dans ces faits qui ne sont pas rares, le tremblement peut s’étendre et gagner non-seulement le bras et l’épaule, mais certains muscles du côté correspondant du cou, lesplénius en particulier; il en résulte un tremblement avec inclinaison de la tête, et les malades cherchent à empêcher ce mouvement en appliquant la main sur le côté du menton. (Duchenne, de Boulogne, communie, orale.)

S’agit-il là d’un tremblement nerveux ? M. Duchenne croit plutôt qu’il doit y avoir un état morbide de la moelle.

Le nystagmus qu’on a défini un « tremblement involontaire des yeux dans les cavités orbitaires » (Gadaud), devrait peut-être figurer ici et aussi dans le groupe des tremblements symptomatiques des maladies des centres

(1) Duchenne, de Boulogne, Electris. localisée, 2e éd. Paris, 1861, p. 932.

(2) Gadaud, Étude sur le nystagmus, thèse inaug. Paris, 1869.

nerveux; il peut en effet constituer un trouble idiopathique, et alors il est congénital ou acquis; ou il est le symptôme de lésions intéressant surtout l’isthme de l’encéphale, quelquefois même il se rattache à une lésion des muscles ou des parties constituantes de l’œil.

Mais, d’une part, son histoire même incomplète m’entraînerait beaucoup au delà des iimites auxquelles je suis obligé de m’arrêter; d’autre part, il diffère par bien des côtés des tremblements que j’ai cru devoir étudier avec détails; enfin il me paraît au moins douteux que son étude pourrait, dans l'état actuel de nos connaissances, jeter de grandes lumières sur celle des autres tremblements.

Pour ces raisons diverses, je crois pouvoir ne pas m’y arrêter, et je me bornerai à la courte mention que je viens d’en faire. Pour les mêmes motifs, je ne m’occuperai pas non plus du bégaiement.

Tremblements symptomatiques des maladies dès centres nerveux. — Si l’on excepte la paralysie générale où le tremblement peut être un important élément de diagnostic, ce symptôme n’occupe, dans les autres maladies du système nerveux, qu’un rang assez secondaire, et ce qu’on en a dit se réduit à fort peu de chose.

La paralysie générale (méningo-encéphalite diffuse) est une des maladies où, d’après les descriptions des auteurs, le tremblement joue un rôle considérable.

Malheureusement la paralysie générale ne représente pas aujourd’hui une unité pathologique assez bien définie pour qu’on puisse en dresser la symptomatologie.

Ce n’est pas ici le lieu d’aborder un sujet si plein d’incertitudes, et je me bornerai tà indiquer les caractères

essentiels du tremblement dans la forme-type de la paralysie générale, celle des aliénés (folie paralytique), telle qu’elle a ôté constituée par les médecins français contemporains (1). On a distingué, dans la paralysie générale, trois stades: celui de la dépression mélancolique préliminaire, celui de l’excitation avec délire ambitieux, celui de la paralysie terminale.

L'étude du tremblement est surtout importante à la période dite d’excitabilité. Ses sièges de prédilection sont la langue, la face et les membres supérieurs.

Lorsqu’on fait tirer doucement la langue au malade, il est facile de discerner deux sortes de troubles du mouvement. D’abord le paralytique a de la peine à régler la projection de l’organe, qui ne s’effectue que par une succession de mouvements désordonnés, tantôt dépassant le but, tantôt ne l’atteignant pas. Lorsque le malade est parvenu, après des essais plus ou moins prolongés, à étaler la portion antérieure de la langue sur la lèvre inférieure, on voit que l’organe est agité non par des vibrations uniformes, mais par des ondulations de durée inégale, d’intensité variable, qui se produisent tantôt dans un point, tantôt dans un autre, et qu’on désigne, plutôt à cause de la répétition rapide des secousses que de leur retour rhythmé, sous le nom de tremblement.

Quand le malade a maintenu pendant un court espace de temps cette position qui exige de sa part un effort con-

(1) Je citerai seulement Requin, Calmeil, Falret père, Baillarger. Voyez :

Lasègue, De la paralysie générale progressive, thèse d’agrég.,

J. Falret, Recherches sur la folie paralytique et les diverses paralysies générales, thèse inaug., Paris, 1853. — Du diagnostic différentiel des paralysies générales; in Arch. gén. de médecine, août 1858.

stant, la langue est reprise de mouvements convulsifs plus étendus jusqu’à ce qu’il devienne impossible de continuer l’expérience.

Cette analyse du trouble musculaire de la langue donne à elle seule la caractéristique du tremblement de la paralysie générale. Il se compose de secousses plus ou moins rapprochées, plus ou moins étendues, affectant des faisceaux isolés de fibres musculaires ou lemuscle toutentier, s’exagérant sous l’influence de l’effort volontaire, se transformant sur place, et passant au besoin d’une trémulence imparfaite à la convulsion.

Les mêmes phénomènes se reproduisent dans les mouvements de l’orbiculaire des lèvres, des élévateurs de la lèvre supérieure, soit que le malade ouvre et ferme la bouche pour parler, soit qu’il s’applique à maintenir l’immobilité de la face; le tremblement est alors de courte durée, intermittent, fibrillaire. Les muscles des paupières sont rarement atteints, plus rarement encore ceux des yeux.

Les mains éprouvent les mêmes oscillations. Il en résulte que les mouvements de la main nécessaires à l’accomplissement d’un actedéfini,sont inégalement exécutés. Tantôt le malade^ écrit très-lisiblement, tantôt il trace des1 lettres incomplètes, irrégulières. Son écriture est le plus souvent modifiée, le paralytique inclinant, comme l’ont observé les médecins d’aliénés, à amoindrir les dimensions des lettres pour les tracer plus sûrement. Il en est pareillement de l’indécision de la parole, les mouvements des muscles qui servent à l’articulation se succèdent sans régularité et provoquent des hésitations intermittentes.

Dans les membres inférieurs, les. . mouvements anor-

maux sont notablement moins rhythmés, les secousses

sont plus étendues. De là l’incertitude hasardeuse de la marche.

Si on compare ce mode de tremblement à celui de l’alcoolisme, on saisit tout d’abord les différences qui les séparent l’un et l’autre, et je ne crois pas utile d’y insister.

Le tremblement paralytique est sujet à des variations d’un autre ordre. Il peut affecter presque exclusivement un appareil, et alors c’est sur les muscles agents du langage articulé que porte son action. Les mains peuvent être longtemps préservées dan s le cours de la maladie.

Le tremblement peut cesser et reparaître après des semaines ou des mois de suspension. Il s’atténue souvent sous l’influence d’un surcroît d’excitation; le malade sollicité par des conceptions délirantes actives parle sans hésiter, se livre à des exercices de calligraphie et retrouve l’assurance de la marche. En général il est plus marqué durant les périodes de calme relatif.

Le paralytique a ou n’a pas conscience d’un tremblement qui se traduit par des désordres si manifestes et si incommodes. Lorsqu’il s’en rend compte, il est de règle qu’il tende à l’atténuer. Sous ce rapport, il est conséquent avec l’optimisme qui caractérise la période d’excitation ; en supposant qu’il s’aperçoive de l’embarras de la prononciation, il se refuse à en convenir.

Durant le stade paralytique, les troubles musculaires perdent de plus en plus le caractère du tremblement.

Il faudrait, pour compléter cette étude, envisager le tremblement dans les formes qui s’éloignent plus ou moins du type classique de la paralysie générale. Il faudrait surtout étudier les cas où le désordre du mouvement domine tellement la scène et où le désordre intellectuel occupe un plan tellement secondaire qu’on a pu

proposer pour ces états le nom de paralysies générales sans délire. J’ai dit et je crois pouvoir répéter que, dans l’état actuel de la science, un pareil travail est impossible,

— On a prétendu que le tremblement était le précurseur de l’apoplexie; cette donnée, quoiquo ancienne, aurait besoin d’être soumise au contrôle, car je ne sache pas que, dans Y hémorrhagie ou dans le ramollissement du cerveau (par oblitération vasculaire), on observe ce symptôme avant la production de l’apoplexie et de la paralysie. Mais plus tard, on peut rencontrer le tremblement : quand la résolution des membres n’est plus complète, la flaccidité musculaire disparaît et le mouvement volontaire commence à revenir; si alors on impose au malade un effort un peu soutenu, comme de maintenir son bras quelque temps au-dessus du lit, la fatigue arrive vite et il peut se produire un tremblement (qui ne diffère peut-être pas de celui qui se produit chez tout le monde quand on veut soutenir jusqu’à la fatigue une contraction musculaire énergique). Mais quelquefois aussi il se produit, chez les hémiplégiques, quand ils veulent faire un mouvement volontaire, un tremblement rapide qui ne parait pas pouvoir recevoir cette interprétation, et dont la raison physiologique reste jusqu’ici inconnue U).

A une période plus avancée, lorsque sont survenues ces contractures tardives qu’on sait maintenant dépendre de scléroses secondaires de la moelle, les mouvements volontaires, toujours très-empêchés par la paralysie et par la contracture, peuvent être accompagnés de tremblement.

Pareil trouble peut se montrer, en même temps que la

(1) Jaccoud et Hallopeau, art. Encéphale du Nouveau dict. do raéd. et de chir. pratiques, t. XIII, p. 125; Paris, 1870.

paralysie et la contracture, dans les cas d’atrophie partielle du cerveau (Gotard) (1).

Enfin M. Duchenne, de Boulogne, m'a rapporté le fait d’un malade, âgé de 45 ans, chez lequel, à la suite d’une attaque d’apoplexie suivie d’hémiplégie gauche, il survint des troubles de la motilité très- singuliers : la motilité était revenue dans le membre inférieur au bout de quinze jours, dans le membre supérieur au bout de cinq mois; à cette époque commencèrent à se montrer des troubles dans les mouvements du côté atteint, qui allèrent rapidement en augmentant : ces troubles rappelaient tout à fait ceux de la sclérose en plaques, c’est à savoir que le tremblement, très-considérable, se produisait sous l’influence des mouvements du côté malade, il ôtait aussi provoqué par les mouvements du côté opposé, et même par les émotions morales ; en même temps, trouble de la parole, qui était lente et scandée. M. Charcot, à qui ce malade fut présenté, a observé, parait-il, deux cas analogues. Les faits sont inédits, les observations sont encore incomplètes, on ne sait pas ce que deviendront ces accidents. Il convient donc, jusqu’à plus ample informé, de s’abstenir d’interpréter ces phénomènes singuliers.

Dans les convulsions épileptiques et épileptiformes, on observe le tremblement durant la période clonique ; mais il n’a vraiment là que la valeur d’un épiphénomène de la convulsion.

Dans les maladies de la moelle (2), le tremblement peut

(1) Cotard, Étudo sur l’atrophie partielle du cerveau, thèse de Paris, -1868.

(2) L’étude du tremblement dans la sclérose en plaques eût dû peut-être filgurer ici parmi les maladies de l’encéphale et do la moelle. J’ai dit ailleurs pourquoi j’en avais détaché l’histoire; pour la rapprocher de celle de la paralysie agitante.

se montrer associé à la paralysie, et en apparence dépendant d'elle: lorsque la paralysie est incomplète, les membres, immobiles quand ils sont soutenus et au repos, peuvent, dans lesmouvements volontaires qui exigent un effort, être agités d’une trémulation analogue à celle que nous avons notée tout à l’heure dans l’hémiplégie.

Bien différent paraît être le tremblement qui accompagne d’autres phénomènes d’excitation médullaire, et particulièrement des convulsions toniques et cloniques.

Ce tremblement, qui a été très-bien étudié par le Dr Hallopeau (1) dans un travail récent, et paraît lié, comme les autres phénomènes convulsifs, aune exagération du pouvoir excito-moteur de la moelle, se montre surtout dans les lésions qui interrompent la continuité de l’axe médullaire (myélites partielles, compressions de la moelle), dans d’autres myélites qui n’interrompent pas la continuité de l’organe, et spécialement dans celles qui intéressent la substance grise.

Les divers phénomènes dont je viens de parler, accidents convulsifs, tremblements, qu’il est impossible de séparer les uns des autres en raison de leur connexion intime, se montrent, soit spontanément (ou à l’occasion d’une excitation non perçue), soit parle faitdemouvements- volontaires, soit encore à la suite d’excitations extérieures.

On les provoque souvent par le chatouillement de la plantedupied, enportantfortement le pied dans la flexion et en invitant le malade à résister. Alors il se produit une série d’oscillations rapides, plus ou moins égales, plus ou moins régulières et rhythmiques, ou bien encore quelques-uns des symptômes divers qu’on tend à réunir sous

(1) Hallopeau, Des accidents convulsifs dans les mal. de la moelle épin., thèse inaug. Paris, 1871.

le nom d’épilepsie spinale (dénomination créée par M. Brown-Séquard pour désigner les phénomènes analogues qu’il provoquait chez les animaux), et qui consistent surtout en contractures violentes, convulsions toniques ou cloniques, tremblements. Ces symptômes se montrent quelquefois limités à un des membres inférieurs, à celui qui a été le siège de l’excitation ; souvent ils s’étendent aux deux membres inférieurs, et peuvent même, lorsque la continuité de la moelle n’est pas interrompue, se propager au reste du corps.

Je ne puis insister sur ces faits, malgré le grand intérêt qu’ils présentent ; car, ici comme pour les convulsions épileptiques et épileptiformes, le tremblement n’est qu’un épiphénomène, peut-être une des formes de la convulsion. On trouvera la question étudiée avec les détails qu’elle comporte, soit dans le travail déjà cité de M. Hallopeau, soit dans les leçons de M. Charcot (1).

V atrophie musculaire progressive , maladie destinée sans doute à faire définitivement partie d’un groupe d’affections que M. Charcot, dans son cours de 1870, a proposé de constituer sous le nom de myopathies de causes spinales (2); l’atrophie musculaire progressive, dis-je, ne présente parmi ses symptômes qu’un tremblement très-atténué : les muscles déjà affectés d’atrophie ou menacés dans leur nutrition sont souvent le siège de petites contractions fibrillaires partielles : ces contractions se succèdent avec rapidité, et elles se montrent sur plusieurs points de la surface des muscles : on voit alors la peau soulevée par places, agitée de petites ondulations ou de mouvements comme vermiculaires ; on peut pro-

(1) Charcot, Mouvement médical, 1871.

(2) Charcot, Revue photographique* 4872.

TREMBLEMENTS ÉPIPHÉNOMÈNES.

voquerces contractions légères en comprimant, en pinçant les muscles, ou en invitant le malade à les contracter. Les malades ont conscience de ces légers mouvements qui leur donnent la sensation d’un frémissement. En général, les contractions partielles et fîbrillaires des muscles ne produisent aucun mouvement dans les parties que ces organes sont destinés à mouvoir; quelquefois cependant, on peut apprécier de très-faibles déplacements, surtout dans les doigts et le pouce (Duchenne de Boulogne) (1).

Ce symptôme de l’atrophie musculaireprogressive, qui est d’ailleurs inconstant, a une réelle valeur diagnostique : outre qu’il peut entrer en ligne parmi les symptômes qui servent à faire reconnaître la maladie , il permet de prévoir l’imminence de l’atropliie, lorsqu’il se montre dans des muscles qui jusque là avaient été épargnés.

Frembletnents éjtiiPhénotnèMes. — En tête de ceux-ci se trouve le frisson.

Bien qu’il ne soit pas le premier symptôme de la fièvre, puisqu’il est précédé par l’altération des humeurs et par l’élévation de la température , le frisson est souvent le premier phénomène appréciable pour le malade , et par suite , il a une valeur énorme pour permettre de préciser

le début des maladies fébriles, leur marche intermittente ou rémittente, etc. Mais c’est un symptôme inconstant : il ne se montre que quand la température atteint un certain degré (39° à 40°), et qu’elle s’élève à ce chiffre dans un espace de temps assez court.

Il y a dans le frisson plusieurs degrés : tantôt il consiste en une simple sensation de froid; tantôt celle-ci est

(1) Duchenne de Boulogne, Electr. localisée, 2e édit., Paris, 1861 , p. 445.

accompagnée de chair de poule et d’un tremblement léger (horripilatio , horror); enfin, dans les degrés les plus intenses, le tremblement devient général, il occupe surtout les membres, le tronc et la mâchoire inférieure (rigor) ; alors les membres sont agités de secousses étendues, rapides et rhythmiques , et quelquefois les muscles sont violemment contractés; les secousses de la mâchoire amènent le claquement des dents. Les muscles de la face et la langue sont épargnés. Le repos et le mouvement sont sans influence marquée sur l’intensité de ce tremblement, dont la durée est variable de quelques minutes à quelques jours, et dont le retour est subordonné à toutes les variations des maladies fébriles.

Dans les maladies graves où intervient cette dépression générale des forces qu’on a désignée sous le nom d’état adynamiquc, on voit se montrer habituellement plusieurs formes de tremblements : ce sont des oscillations fibril— laires et des tremblements véritables. Ils occupent les muscles de la face et ceux des membres. Les mouvements librillaires déterminent ces ondulations vermiculaires qu’on peut, en quelque sorte, voir à travers la peau et qu’on provoque facilement par une excitation légère. On voit en outre des tremblements presque continuels des mêmes parties; ceux-ci surviennent spontanément, alors que le malade, laissé à lui -même, ne paraît soumis à aucune cause d’excitation; mais le moindre stimulant suffit pour en exagérer l’intensité : sans même exciter directement les muscles , il suffit de parler au malade , de le regarder pour que ses lèvres soient prises de mouvements ; il suffit de soulever son bras pour qu’il soit agité d’une trémulation irrégulière ; enfin ils acquièrent leur maximum de développement , quand le patient veut faire le plus petit effort. On voit ses lèvres, quand il les avance

TREMBLEMEMTS EPIPHENOMENES. 69

pour prendre le bord du verre ou de la cuillère qu’on lui présente, aussitôt agitées de tremblements irréguliers qui s’étendent quelquefois à la mâchoire et à la langue ; et s’il veut simplement vous prendre la main , on sent une série de secousses accusant les contractions rhvthmiques des muscles.

La débilité qui suit les maladies ayant porté une atteinte profonde à l’économie, et celle qui résulte de fatigues ou d’excès prolongés, peuvent amener des tremblements du même ordre, bien que, en général, beaucoup moins marqués.

Mais là ne se borne sans doute pas l’influence des maladies aiguës sur la production du tremblement. On sait maintenant que quelques-unes de ces maladies, même de nature très-différente, peuvent entraîner à leur suite soit des troubles psychiques, soit des paralysies ; peuvent-elles être suivies de désordres plus singuliers encore, ayant trait au sujet qui nous occupe ?

Dans son travail sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës, M. Gubler (1) signale deux cas de tremblement bizarre occupant une fois la tête, une autre fois un côté du corps, et survenu à la suite d'érysipèle. Westphall, dans un mémoire tout récent (2), rapporte cinq observations de troubles nerveux consécutifs, soit à la variole, soit à la fièvre typhoïde, et présentant la plus grande analogie avec les phénomènes de la sclérose en plaques (la remarque est de l’auteur lui-mème) : troubles du mouvement, trouble de la parole, etc., associés à divers désordres de la coordination musculaire et de l'intelligence. Enfin, M. Bailly (3) vient de donner la

(I) Gubler, Arch. gén. de méd., 1860, t. XV, p, 699 et703.

(2; Westphall, Archiv fiir Psychiatrie, 1872.

(3j Bailly. Des parai, consécutives à quelques maladies aiguës, thèse inaug. Paris, 1872, p. 106.

Ferriet. S

relation d’une observation que lui avait communiquée M. Liouville, et dans laquelle il s’agit de symptômes analogues (plus voisins cependant de ceux de l’ataxie locomotrice), survenantà la suite d’une variole.

Je me contente de signaler ces faits, dont la discussion m’entraînerait à des développements' déplacés ici, et qui d’ailleurs sont incomplets : les accidents persistent encore chez les malades de Westphall et de M. Liouville, et il serait prématuré de conclure.