CHAPITRE III

DIAGNOSTIC

Le tremblement n’est pas un de ces symptômes dont on ne reconnaît- l’existence que par une recherche minutieuse, difficile, exigeant des sens exercés. Le plus souvent, il se présente de lui-même à l’œil de l’observateur; et s’il n’y avait qu’à savoir qu’il existe pour en tirer des indications suffisantes, il serait inutile d’entrer dans de grands détails sur son diagnostic.

Mais la valeur du tremblement est presque tout entière dans les conditions au milieu desquelles il se produit, dans les particularités qu’il présente; il est donc nécessaire d’indiquer les circonstances spéciales qui en amènent le développement et les procédés qui doivent servir à sa recherche.

Un premier point, d’une importance capitale à examiner, consiste dans la détermination de l’état du système musculaire dans lequel se montre le tremblement. Or, cet état est susceptible de variations considérables : entre la flaccidité complète du muscle et sa contraction la plus énergique, on peut imaginer une multitude de degrés : la flaccidité complète n’étant réalisée que dans certaines circonstances toutes particulières, on peut surtout rechercher le tremblement dans quatre conditions distinctes : dans l’état de repos (relatif, bien entendu), dans l’état de contraction moyenne qu’exige le maintien d’une attitude déterminée, dans le mouvement plus ou moins étendu, enfin dans l’effort plus ou moins énergique.

La plupart des tremblements cessent de se produire

pendant le repos, ou au moins y sont peu accusés. Nous avons no té ce fait dans presque tous les tremblements que nous avons étudiés : quand le malade est couché, le corps bien soutenu dans toutes ses parties, tout mouvement anormal cesse. Cependant le repos peut n’avoir d’autre effet que de calmer le trouble musculaire ; c’est ce qui arrive ou peut arriver dans la paralysie agitante, dans le tremblement mercuriel, dans le frisson, pour ne citer que quelques exemples pris dans des états morbides très-différents les uns des autres. Le sommeil profond fait presque toujours disparaître les secousses du tremblement;^ coma et le sommeil chloroformique le suppriment sûrement ; il n’existe jamais non plus dans les paralysies flasques.

L’état de contraction faible qu’exige le maintien d’une attitude déterminée, telle que station droite ou assise, position du bras maintenu écarté du corps ou tenu horizontalement, favorise l’apparition et le développement de l’oscillation ; on peut dire que, d’une façon très-générale, cet état du système musculaire, intermédiaire au tonus simple et à la contraction vraie, est le moment du tremblement; c’est dans les attitudes qui supposent une contraction peu active, mais qui sont compatibles normalement avec une immobilité apparente, que, chez les trembleurs, on voit se montrer des oscillations musculaires qui peuven t disparaître, non-seulement dans le repos, mais aussi dans les contractions plus intenses, la volonté pouvant alors les maîtriser en élevant quelque sorte le taux de la contraction. Il faudrait énumérer presque tous les tremblements pour voir se confirmer ce principe : dans la paralysie agitante, n’esLce pas pendant la station debout ou pendant la marche que les membres supérieurs présentent ces oscillations dont la forme et le rhythme

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sont si caractéristiques ? Dans l’alcoolisme, n’avons-nous pas noté que, pour déterminer l’apparition du tremblement, il suffisait que le malade tînt pendant un moment son bras étendu? Dans la paralysie générale, n’est-ce pas quand le malade va parler qu’on voit les trémulations se produire dans les muscles de la face? Le tremblement peut se montrer dans le repos, dans le mouvement; mais en réalité, c’est dans l’attitude fixe qu’il apparaît et s’accuse le mieux, c’est surtout dans cette condition qu’il faut le rechercher.

Les mouvements plus ou moins étendus ont encore une certaine influence, sans parler de la rapidité avec laquelle ils sont opérés, cette condition se rapportant plutôt à leur énergie. Sous ce rapport, le tremblement de la sclérose en plaques se distingue entre tous : alors que les petits mouvements, même délicats, peuvent être | accomplis sans grande gêne, les mouvements étendus entraînent un désordre qui va s’exagérant avec la distance du but à atteindre. Dans les autres maladies, on observe des variations du môme ordre, mais en général beaucoup moins accusées : nous avons vu les paralytiques généraux amoindrir les dimensions de leur écriture pour en supprimer les irrégularités, et cette tendance ne leur est sans doute pas particulière.

Les contractions énergiques des muscles ont, au contraire, pour effet habituel de diminuer ou même de faire disparaître les oscillations musculaires, le tremblement; cette proposition est presque un corollaire du principe que nous énoncions tout à l’heure, que la contraction de faible intensité est le moment du tremblement. L’individu intoxiqué par l’alcool ou le mercure et le malade atteint de sclérose sont souvent capables de soutenir une contraction musculaire assez énergique sans trem-

hier, tandis qu’ils ne peuvent porter un verre à la bouche sans oscillations accusées. Cependant, quand la contraction, poussée à son maximum, se prolonge, le tremblement apparaît; mais en pareille circonstance la même chose arrive chez l’homme sain et vigoureux, il n y a que la durée de l’effort qui varie, et le trouble peut être attribué à la fatigue.

L’influence de la vue est nulle ou à peu près sur le tremblement; ce caractère peut avoir son importance pour le diagnostic avec l’ataxie.

Nous avons envisagé jusqu’ici le tremblement quand il se produit d’une façon en apparence spontanée ou durant les mouvements qui résultent de l’incitation volontaire. Mais il peut se montrer aussi comme phénomène réflexe; diverses excitations des muscles eux-mêmes ou de diverses parties du corps sont capables, dans certaines circonstances, d’amener le tremblement, et ce symptôme devient un élément de diagnostic. Je n’ai pas à revenir sur ces faits que j’ai déjà indiqués à propos du tremblement dans les maladies de la moelle.

Quant aux caractères du tremblement, il en est de communs à toutes les variétés de ce symptôme ; on peut les représenter, ainsi que M. Charcot l’a fait dans ses conférences cliniques de 1870, par une figure schématique (fig. 4) : l’individu sain, exécutant un mouvement, parcourt dans l’espace une trajectoire qui est une ligne droite A B ; l’individu qui tremble, oscille autour de la trajectoire qu’il veut parcourir et inscrit une ligne ondulée, soit à oscillations rapides À’ B’, soit à oscillations plus étendues A” B”; le malade atteint de sclérose en plaques inscrit un tracé à oscillations progressivement croissantes d’étendue A’” B»”. D’autres caractères sont particuliers à chaque variété et ont trait à l’étendue, à la rapidité, à la régularité des oscillations ; nous les avons indiqués.

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Pour apprécier le tremblement, la vue et le toucher doivent être employés. Il ne suffit pas de regarder attentivement : la main peut quelquefois percevoir des oscillations inappréciables pour l’œil; il faut inviter le malade à placer sa main sur celle de l’observateur, puis à la prendre d’abord doucement, puis en exerçant une pression progressive, etc. Tous ces moyens ont leur valeur.

J’ai reproduit à la fin de ce travail quelques autographes de malades affectés de tremblement (sclérose en plaques, paralysie agitante, tremblement sénile, tremblement mercuriel). L’écriture, comme d’autres travaux plus ou moins minutieux, peut fournir des indices diagnostiques qu’il ne faut pas négliger.

L’examen du pouls au sphygmographe pourra encore aiderau diagnostic. M. Lorain, qui a fait quelques recherches sur ce point (i), a montré que, dans le tremblement des membres, il s’ajoutait, aux oscillations du pouls lui-même, d’autres oscillations qui dépendaient des mouvements dontles muscles étaient agités, et qui présentaient les caractères différents suivant l’espèce de tremblement; il ajoute que quelquefois on peut ainsi reconnaître des désordres musculaires que les sens sont impuissants à saisir. On s’est demandé si le muscle cardiaque était susceptible de trembler, et si ce désordre ne pourrait pas se traduire par des troubles correspondants de la tension artérielle. Quoi qu’il en soit de cette hypothèse, qui n’a pas été contrôlée par des expériences rigoureuses, il y aurait bien des différences entre le prétendu tremblement du cœur et ceux dont nous nous sommes occupé.

M. Lorain a aussi donné deux tracés de contractions musculaires, prises avec le myographe, chez des indi-

(1) Lorain, Etudes de méd. clin. Le pouls, ses variations, etc. ; in-8°, Paris, 1870, p. 233 et suiv.

vidus affectés de tremblement; nous aurons occasion d’en parler plus loin .

Les recherches thermométriques et l’analyse des urines n’ont jusqu’ici donné que des résultats peu importants pour le. diagnostic du tremblement.

Je ne m’arrêterai pas longtemps pour indiquer les caractères distinctifs entre le tremblement et le mouvement choréique, le mouvement ataxique et d’autres désordres plus ou moins analogues; cette question est presque étrangère à mon sujet.

Si l'on donne au mot chorée l’acception restreinte qui est le plus généralement adoptée aujourd’hui, il n’y a que des ressemblances fort éloignées entre elle et les divers tremblements. Le trouble choréique est constitué par des contractions désordonnées, irrégulières, se produisant dans le repos, et présentant dans le mouvement des déviations qui souvent effacent complètement le caractère intentionnel; si le mouvement se produit dans un même plan, il inscrira, par exemple, le tracé que que nous avons représenté par la ligne A,v B‘v (fig. 4), mais le plus souvent il se produit dans des plans différents. On voit de suite toute la distance qui le sépare de l’oscillation musculaire.

Les chorées, dites rhythmiques, dont l’histoire est d’ailleurs encore hérissée de difficultés, ressemblent davantage, quelques-unes du moins, au tremblement; peutêtre même ce symptôme entre-t-il quelquefois parmi ceux qui leur appartiennent. Mais je ne puis m’engager dans cette discussion.

Le mouvement ataxique se rapproche, par ses caractères objectifs, beaucoup plus de la chorée que du tremblement; il comporterait, à notre point de vue, les mêmes réflexions.

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On observe quelquefois des mouvements rhythmiques anormaux produits par les contractions alternatives de muscles antagonistes, consistant, par exemple, en flexion et extension alternatives de la tête ou d’un des membres. Ces mouvements, qui ressemblent aux oscillations musculaires par leur forme, en diffèrent surtout par leur lenteur relative.

Etant donnée l’existence du symptôme tremblement et et non d’un autre, il faut déterminer l’espèce de tremblement dont il s’agit. Pour cette partie du diagnostic, les caractères du symptôme sont quelquefois si tranchés que leur simple constatation pourrait mener au diagnostic; mais il vaut mieux éviter ces procèdes sommaires. Ainsi que Pa dit Trousseau, « c’est une erreur souverainement préjudiciable que d’envisager isolément un phénomène pathologique avec la confiance qu’il va suffire à asseoir un diagnostic. Je veux bien qu’il existe un tremblement sénile, un tremblement mercuriel, et combien d’autres ! mais classer ainsi les tremblements comme autant d’unités pathologiques, c’est être plus près de l’ontologie que de la réalité. La vérité est que la sénilité a, parmi ses signes, le tremblement aussi bien que l’intoxication mercurielle, aussi bien que l’alcoolisme. A lui seul, le tremblement n’est pas un signe pathognomonique (1). »

(1) Trousseau, Clin, méd., 2e édit. Paris, 1865, t. Il, p. 301.