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carditiques, les arythmies dont nous expliquons Ja génèse, ne sont pas spéciales au rétrécissement mitral. Elles peuvent aussi accompagner toute autre’ lésion valvulaire ou encore constituer pour ainsi dire des

aflections spéciales.

Nous dirons même plus : elles sont souvent diffé- : rentes des arythmies typiques du rétrécissement mitral. Les foyers myocarditiques se trouvent, en effet, partout ;ils sont même plus nombreux dans la région auriculo-ventriculaire et dans les muscles ventriculaires que dans les parois elles-mêmes. Les arythmies d’aspect myocarditique sont, avant tout, des arythmies ventriculaires.

Les arythmies des mitraux sont essentiellement auriculaires. La sclérose primitive disséminée des oreillettes n’est ni assez constante, ni assez riche, pour les expliquer toutes.

Ce ne sont pas les particularités anatomiques qui éclairent la pathogénie mais les modifications physio-. logiques. Depuis longtemps l'apparence difforme du cœur mitral, au petit ventricule surmonté d’une oreillette énorme, a frappé tous les observateurs, mais il a fallu ces dernières années pour que cette constatation acquiert toute sa valeur. Le rétrécissement, rendant difficile le passage du sang, exige l'élargissement du réservoir sus-jacent et l'augmentation de puissance du piston, c’est-à-dire la dilatation cavitaire et l'hypertrophie pariétale. La sténose engendre la transformation auriculaire, mais l’amplitude que prend l'oreillette

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ne tarde pas à troubler étrangement le mécanisme du moteur, car l'oreillette n'est pas une simple poche homogène qui se distend; sa paroi est formée d'une grande variété de tissus. Les faisceaux musculaires s’hypertrophient mais leur agencement est troublé. Les fibres élastiques finissent par céder aux fatigues exagérées qu'elles subissent. Le tissu conjonctif est irrité et l'examen microscopique montre l'intensité des réactions cellulaires. Chez tous les mitraux l'oreillette finit par se scléroser plus ou moins.

Ce-travail d'irritation et d’affaiblissement chronique des parois auriculaires qui, à moins d'incidents surajoutés, imputables à l'insuffisance cardiaque, s’accomplit lentement et à bas bruit, ne passe cependant pas inaperçu. Un système parcourt l'oreillette, trop délicat el trop sensible pour ne pas constituer un révélateur de premier ordre. C’est le système des nœuds et des voies de conduction dont nous venons de parler. L'influx doit descendre de l'ancien sinus veineux le long de la paroi interauriculaire jusqu'au nœud de Tavara qui surmonte les ventricules et les commande. Tiraillés, traumatisés, irrités, disloqués par la distention auriculaire, les parois réagissent : l'influx moteur est gêné dans son passage; l'incitation contractile se trouve surprise par de nouvelles incitations que l'irritation, agissant comme l’électrode des expérimentateurs, fait naître dans les points les plus variés; le système nerveux intracardiaque est déréglé et les réflexes cardiomédullaires eux-mêmes conservent rarement un régime normal. Toutes les conséquences sont possibles, depuis

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de simples incidents sans persistance, jusqu'à l'excita-

tion extrême et même l'affolement impuissant de l’oreillette. Les troubles s’accentuent lorsqu’à la dilatation de l'oreillette gauche s’ajoute, comme il est fréquent, la distension de l'oreillette droite, même si le cœur droit résiste assez pour qu’on n'observe pas le syndrome de l’asystolie et si la distention sympathique ou réactionnelle reste modérée, elle enrichit la symptoma-

tologie et aggrave le pronostic des troubles fonctionnels.

Ainsi les arythmies du rétrécissement mitral sont éssentiellement sous la dépendance de la dilatation auriculaire, c’est-à-dire de la sténose ellé-même. Elles en constituent une des" plus importantes caractéristiques et cette considéralion justifie la hardiesse des chirur-

giens qui, récemment, ont tenté de fendre les rebords de l’entonnoir mitral.

Mais parmi, les arythmies des mitraux, à côté de celles qui dépendent exclusivement de la sténose, et des arythmies myocarditiques, il convient de faire une place aux arythmies banales.

Quel est le dyspeptique, le névropathe, le pulmo-

naire, qui ne se croit un moment ou à l’autre atteint de cardiopathie? Les tachycardies relatives, par exemple, et les extrasystoles sont extrêémement fréquentes. Elles sont provoquées par une émotion, même légère, ou par toute autre circonstance. Nous ne saurions insister. Considérable est le nombre des petits malades ou des émotifs qui palpitent.

Or, les mitraux sont en grande majorité des nerveux,

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des dyspeptiques, des délicats. Toutes les conditions d'instabilité organique qui provoquent des arythmies, se trouvent souvent réunies chez eux. Elles suffiraien à désordonner les mouvements d'un cœur normal. Elles agissent sur un cœur lésé, hypersensible, en imininence d'arythmie, pourrait-on dire.

Des’ arythmies mixtes, mi-réflexes, mi-organiques, sont fréquentes chez les mitraux. Leur mode d’apparition et. d'évolution permet de reconnaître leur origine immédiate; mais à cause de l’anomalie valvulaire, il faut leur accorder une attention méthodique qu’elles ne mériteraient pas chez une personne saine.

-IE — L'incitation contractile dans les arythmies.

“Avec Th. Lewis, on distingue deux sortes de contractions cardiaques : les unes homogénétiques, sont de type normal; les auires hétérogénétiques, de type anormal.

L'arythmie avec contractions homogénétiques, est essentiellement régulière. Je ne veux pas dire qu’elle

soit permanente, mais qu’elle n’est pas désordonnée. Le

pouls mitral étant remarquable par son irrégularité, cette variété d'arythmie ne caractérise pas le r'étrécissement mitral.

Comme à l’état normal l'incitation contractile part du noyau sinusal et emprunte les voies les plus courtes ou les plus différenciées, mais deux conditions peuvent créer l’arythmie :’

PARCHEMINEY -2

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‘ a) La diminution, ou plus souvent: l'augmentation du nombre des incitations (tachycardie réflexe, etc..….).

b) Les obstacles à la transmission des faisceaux conducteurs (myocardite, gomme, etc...). Il en résulte alors, suivant le siège de l'obstacle un retard de la contraction de certaines parties du cœur. Le plus bel exemple en est donné par le syndrome de Stokes- Adams ou pouls lent permanent dû à une interruption physiologique du faisceau de His. L'incitation contractile est gênée ou arrêtée au niveau de la commissure, à l'origine du faisceau. La contraction ventriculaire ne suit pas la contraction auriculaire; cerlaines incitations se perdent: parfois même rien ne passe et le ventricule prend son rythme autonome. Ces phénomènes portent le nom de dissociation auriculo ventriculaire. Nous verrons que la dissociation peut apparaître au cours du rétrécissement mitral et donner une allure particulière aux arythmies.

Le rétrécissement mitral est la maladie la plus riche en contractions hétérogénétiques. La permanente répétilion du traumatisme auriculaire sur laquelle nous venons d’insister, désharmonise plus ou moins complètement le primum movens de l'incitation et les systèmes récepteur et conducteur. |

On distingue les contractions hétérogénétiques en: contractions naissant (comme les homogénétiques) dans le système conducteur spécialisé (contractions homotopiques) et en contractions naissant en dehors de

S — 19 — ce système, dans les autres portions du myocarde (contractions hétérotopiques).

- Pour justifier exactement cette distinction, il faudrait donner à notre mémoire une étendue qu'il ne comporte pas. Nous dirons seulement que la plupart des arythmies mitrales rentrent dans la deuxième catégorie. Un trouble mérite notre attention, qui entre dans la construction. de toutes les arythmies : l’extrasystole. L'extrasystole est une contraction prématurée. On en

reconnaît les deux variétés principales :

A) Extrasystoles homotopiques (prenant naissance

dans le système conducteur spécialisé). Elles ne sont

pas rares ‘chez les mitraux, mais ne constituent pas un élément capital des arythmies mitrales.

L'extrasystole peut être sinusale, c'est-à-dire quelle paît dans le noyau du sinus veineux qui est le point de départ normal des contractions cardiaques. Elle revêt alors le type ordinaire d'une contraction. Elle empiète

seulement sur la durée de la contraction précédente et

est séparée de la suivante par un intervalle à peu près

égal à celui qui sépare deux contractions ordinaires.

Parfois elle est nodale, prenant naissance dans le nœud de Tawara. L'’incitation contractile s'étend X la fois vers les oreillettes et les ventricules, et les quatre cavités

cardiaques se contractent en même temps. L'extrasys-

tole est alors suivie d’un repos compensateur à peu près égal à la durée d’une contraction normale, car l’incita-

tion régulière a trouvé le cœur en période réfractaire et n’a pu avoir d’action. Les tracés veineux sont modifiés.

Normalement l'inscription du pouls veineux montre,

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pendant une contraction cardiaque, trois soulèvements : le premier (a auriculaire) traduit la contraction de l'oreillette; le second {e carotidien) est concomitant de la systole ventriculaire; le dernier (9 ventriculaire) non plus aigu comme les deux précédents, mais généralement en dôme, se produit pendant que le ventricule reste contracté; il traduit, semble-t-il, le remplissage de l'oreillette par le sang des veines. Une dépression (y) sépare » de.a et correspond au relâchement du cœur. L'extrasystole nodale s'accompagne d'une fusion de a avec € qui. provoque un soulèvement très marqué. Mackensie avait décrit sous le nom de rythme nodal une arythmie particulière caractérisée par la succession d’extrasystoles nodales. On rattache‘ actuellement la plupart des rythmes nodaux de Mackensie à la fibrillation auriculaire qui, par un autre mécanisme, donne la même image graphique. Se |

B) Extrasystoles hétérotopiques (prenant naissance en dehors du système conducteur spécialisé, — dans les autres portions du myocarde).

Presque toutes les grandes arythmies mitrales‘sont essentiellement des combinaisons d'extrasystoles hétérotopiques. ss

Nous n'insisterons pas sur les extrasystoles veñtriculaires (prenant naissance dans le ventrcule), car elles sont exceptionnelles dans le rétrécissement mitral. La dilatation permanente des oreillettes, leur attaque incessante par la surpression variable du sang, fait au contraire, naîlre dans leurs parois une grande diversité d’excitations anormales.

L'extrasystole hétérolopique auriculaire ne diffère guère au premier abord de l'extrasystole homotypique. Mais plus son lieu d'origine se trouve éloigné du sinus et rapproché du ventricule, plus vite arrive à celui-ci l'incitation contractile: la contraction ventriculaire suit alors la contraction auriculaire à moins d'un cinquième de seconde, durée normale de la période de la transmission. Sur les tracés, l’espace a-c, qui sépare le soulèvement auriculaire du soulèvement carotidien, est diminué. L'électro-cardiogramme permet de préciser la nature de l’extrasystole. à

Normalement le tracé électrique du cœur montre trois soulèvements :.

“Le premier {P), peu élevé, est dû à la contraction des oreillettes et correspond à & des tracés veineux. Puis, après une ligne horizontale, se dresse un beau soulèvement pointu (Æ), début de la contraction ventriculaire, -P-R dure de 12 à 18 centièmes de secondes. La petite dépression S continue en bas la ligne descente de À. Le tracé redevient alors un instant horizontal pour se soulever en dôme (7). | L'extrasystole hétérotopique auriculaire modifie le soulèvement ?. Quand la contraction naît à la partie moyenne des oreillettes le soulèvement est remplacé par une ligne horizontale ; quand elle naît à la partie inférieure, ? est inversé : au lieu d'unesaillie on observe une dépression au-dessous de la ligne horizontale.

« Les extrasystoles auriculaires sont tantôt isolées, -« tantôt réunies par groupes ; enfin elles peuvent cons- « tituer des accès de tachycardie paroxystique. »

Parfois un bloc sino-auriculaire partiel se produit, en même temps qu'apparaissent des foyers de contractions hétérotopiques. L'arythmie revêt un aspect tout à fait + particulier. :

L'excitation auriculaire peut devenir considérable ; les extrasystoles se succèdent presque sans intervalle : c'est l'auricular flutter des auteurs anglais, caractérisé dans les tracés par l'abondance des soulèvements aurilaires qui mangent souvent les soulèvements ventriculaires et carotidiens.

À un degré de plus, l'oreillette esf véritablement affolée ; des contractions hélérogénétiques se produisent en même temps dans les points les plus variés des parois ; chaque faisceau, pourrait-on/dire, se contracte pour son propre compte ; la poche elle-même tremble mais ne se rétracte pas. Les soulèvements auriculaires, * a dans les graphiques veineux, P dans l’électrocardiogramme, disparaissent ; ils sont remplacés par une trémulation continuelle. La plupart des incitations «contractles n'arrivent pas au ventricule. Celles qui passent régulièrement sont inégales ; aucune pulsation ne se res- : semble ; la fibrillation auriculaire a engendré l’ar)-thmie complète.

GAUSES DES ARYTHMIES MITRALES

L'arythmie apparaît si fréquemment au cours du rétrécissement qu'on peut la dire de règle. Quelques mitraux ne palpitent pas, mais si ces malades pouvaient être observés un nombre suffisant d'années, ils ne paraitraient plus former une catégorie à part.

Etant mis à part les cas exceptionnels, les mitraux se divisent en arythmiques légers et en arythmiques intenses. Les premiers sont de beaucoup les plus fréquents, mais il n’est pas exagéré d'affirmer que tout mitral qui se néglige est en imminence d’arythmie sérieuse. À

La variété du rétrécissement à une grande importance. Les facteurs primordiaux des arythmies sont, avonsnous dit, la myocardite en foyers et la-dilation auriculaire. |

L’intensité de la myocardite permet de distinguer avec les traités classiques, deux variétés de rétrécissements : le rétrécissement endocarditique et le rétrécissement pur. Le rétrécissement endocarditique est d’origide infectieuse. Presque toujours il cède à une infection rhumatismale, qu’il s'agisse de rhumatisme articulaire franc ou de manifestations rhumatismales extra-

auriculaires, telle que la chorée. Les travaux modernes

ont montré l'erreur ou plutôt l'insuffisance des notions classiques. Les auteurs qui, à la suite de Bouillaud, prouvèrent l'origine rhumatismale des cardiopathies n’envisagérent guère que les affections valvulaires. Mais, plus souvent encore que l’endocarde, le myocarde est touché par le virus rhumatismal. Des nodules spécifiques parsèment le muscle cardiaque. Ils laissent, en guérissant, de petites cicatrices qui, moins faciles à voir que les modifications valvulaires, constituent cependant une lésion capitale. La myocardite s'enrichit à chaque nouvelle crise de rhumatisme, ét toutes choses égales d'ailleurs, le patient est d'autant plus guetté par les arythmies sérieuses qu'il a subi plus de poussées d'infection.

Les troubles engendrés par l'insuffisance mitrale et

les autres lésions concomitantes de l’endo ou du péricarde contribuent à aggraver le pronostic de la variété complexe du rétrécissement mitral.

Depuis Durozier, on oppose à cette forme le réfrécissement mitral pur dans lequel la sténose mitrale serait la seule lésion. Etant éliminés les cas rares de malformations variées, la maladie de Durozier, est, dit-on, caractérisée par l’absence-d’autres lésions valvulaires et par l'intégrité primitive du myocarde. Ce schéma est en voie de revision. Très fréquentes sont les alléintes discrètes du muscle qui peuvent retentir sur le fonctionnement cardiaque. Longtemps on ne les a pas ‘soupconnées parce que l'origine de la maladie de Durozier semblait bien différente de celle de la maladie mitrale.

- Aujourd'hui la plupart des auteurs, avec notre maitre

= M. Josué, font la part de plus en plus grande au rhu- matisme. Il refuse de nier l'origine rhumatismale lorsque le sujel n’a pas présenté de crises articulaires, car 1l semble bien que de nombreuses poussées fébriles de l'enfance n’ont d’autres causes que le rhumatisme. Plusieurs médecins militaires m'ont confirmé cette unpression que. le rhumatisme sans arthrite est d'une fréquence inouïe. Des spécialistes anglais les plus éminénts, étudiant les fièvres éphémères des tranchées, n'ont-ils pas récemment incriminé formellement le rhumatisme et montré la fréquence des localisations cardiaques.

Ainsi l'arythmie est d'autant plus habituelle que l'éliologie de la sténose est plus probablement rhumatismale et que le myocarde est davantage touché.

Toutes choses égales d’ ailleurs, le degré du rétrécissement a une importance capitale. Plus la sténose est

serrée, plus la réaction auriculaire est précoce et intense; lorsque l'oreillette est très dilatée, l'arythmie est inévitable.

er. quoi donc reconnaît-on les re serrées? Les: symptômes cliniques, sont trompeurs, car le syndrome classique du rétrécissement répond aux cas moyens et non aux cas les plus graves. Lorsque l'orifice est très petit, le frémissement cataire, par exemple, n'est pas très beau, la vibration mitrale n'existe pas, le roulement diastolique disparaît plus ou moins complètement. L'augmentation considérable de volume de l'oreillette. gauche, constatable par la percussion et la radioscopie, donné la certitude de l'hypersténose.

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Ace er sexe. — Nous ne nous occupons que du rétrécissement pur, car dans les formes associées l’évolution est aiguillée par les lésions concomitantes.

À quel âge apparaît l'arythmie mitrale? À l'âge, répondrons-nous, où le malade s’aperçoit de sa maladie. C’est en effet le plus souvent la dyspnée et les palpitations qui attirent son attention. Sans doute, présentait: il souvent auparavant quelques extrasystoles, mais, elles étaient assez rares et assez-isolées pour passer inaperçues. On a signalé quelques rares cas chez des enfants de 6 à 12 ans; en règle générale, le rétrécissement mitral se manifeste de 15 à 25; mais il n'est pas exceptionnel de voir apparaître des arythmies chez des mitraux insoupçonnés en pleine force de l’âge.

L'arythmie mitrale s’observe surtout dans le sexe féminin. Comment pourrait-il en êfre autrement puisque «une des particularités les plus curieuses du rétrécissement mitral pur est de subvenir presque toujours chez la femme; les statistiques sont, à cet égard, fort précises, et d'après P. Teissier, cette affection atteint

le sexe féminin dans 96 p. 100 des cas » (J. et Paillard).

Il convient de faire des réserves sur cette notion classique. La guerre actuelle nous a révélé un grand nombre de rétrécissements purs chez des hommes. Le Docteur Paul Chevalier; qui depuis le début de 1916 est expert auprès des commissions de réforme de la N° région, nous a confirmé cette impression. Il distingue trois catégories de sujets : 5 er

a) Les ajournés des jeunes classes (1913 à 1917); ils ont élé généralement ajournés pour insuffisance de

se ——

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développement ou pour faiblesse de constitution. A part quelques-uns, ils sont étonnés qu'on leur découvre une lésion cardiaque bien caractérisée.

b) Les exemptés et réformés de toutes classes; le nombre de sujets exemptés pour endocardite ou pour hypertrophie du cœur était considérable; certaines commissions en ont trouvé jusqu’à 40 p. 100. Presque tous ne présentent aucune lésion cardiaque. Sans doute leur thorax était mal développé, trop étroit, des lésions pulmonaires discrètes provoquaient une accélération du pouls, l'émotivité ou tout autre cause engendrait la névrose lachycardique de Gallavardin. Quojqu'il en soit, la plupart de ces sujets furent récupérés. Le nombre des rétrécissements mitraux s’est montré très faible. |

c) Les hommes du service armé. Ils ont donné un grand nombre de rétrécissements mitraux purs. Je crois, avec Chevallier, qu'il fautles distinguer en deux classes : - 1°) les sténoses qui, avant la guerre, étaient latentes et que les fatigues de la campagne ont décompensé, ?) les

sténoses nouvelles, apparues au front au cours d’une poussée fébrile rhumatismale généralement méconnue. Les premières semblent plusfréquentes que les secondes. Bien qu’il ne nous soit pas possible de donner de nombres, le rétrécissement mitral pur est fréquent chez l'homme. Tantôt, lorsque le malade mène urfe vie normale, il est tout à fait latent ; tantôt il est sub-latent. Il ne manifeste que par un aspect particulier du sujet, aspect du névropathe, grèle, pseudo-tuberculeux.. Entre l’homme et la femme, la différence classique de fréquence doit disparaître. Mais une distinction essen-

tielle subsiste, qui explique l'erreur des anciens auteurs.

Chez les fermes, la sténose se révèle par des troubles variés et en particulier, par des arithmies.

Chez l'homme, au contraire, la sténose manifestée et en particulier, la sténose arythmisante, est rare. L'anatomie pathologiqué expliquerait, sans doute, cette différence en montrant chez l’homme, au cœur et aux orifices plus larges, un moindre degré d’occlusion orificielle permanente. |

Le fait qui mérite d’être mis en relief, c'est l'absence habituelle de parallélisme entre les modes de réaction du cœur mitral dans les deux sexes. Pour là femme, la vie ordinaire suffit pour provoquer des arythmies et de l'insuffisance fonctionnelle ; l'homme au contraire ne cède en général qu'aux coups répétés d'une vie exceptionnellement pénible.

CAUSES PROVOCATRICES DES ARYTHMIES. — Le mitral qui mène une vie calme, régulière, exempte d'émotions et de fatigues, conserve ‘presque toujours une santé par- ‘Faite. :

Le rôle de l'incident est primordial dans sa vie. Aussi convient-il de préciser ces incidents néfastes. Les uns. dépendent de son genre de vie, les autres sont engen-. drésæar le fonctionnement de l'organisme.

1° Les conditions sociales. — Tous les métiers qui exigent du surmenage physique sont nuisibles aux mitraux. Ce qui ne veut pas dire qu'ils se portent mieux s'ils restent dans un fauteuil. « Les exercices modérés, la

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marche, sont utiles. Si la gymnastique avec mouvements violents, si tous les sports en général, bicyclette, escrime, etc... qui poussent au surmenage par l’émulaton qu'ils suseitent sont interdits, par contre la gymnastique médicale, réglée et surveillée, la gymnastique respiraloire bien conduite sont à conseiller. Nous avons observé un soldal qui fit, sans incident, deux ans de front, mais qui palpita lorsqu'on l’eut envoyé à l'arrière abattre des arbres dans une forêt. Le choix du métier a donc une importance considérable. Le paysan, dont le labeur est haché de repos, supporte mieux la sténose que l'ouvrier astreint à travailler dix heures de suite.

Le surmenage cérébral n’est pas moins nuisible que le surmenage physique. Les excès de travail psychique provoquant souvent des troubles, parfois graves, du rythme. Il en est de même de l'attention prolongée aussi bien chez l’intellectuel que chez l'artisan. Certains travaux féminins sont, à ce point de vue, particulièrement pénibles ; je crois que le métier de couturière par ‘exemple, est à déconseiller bien qu'au premier abord,

il semble procurer à l’ouvrière un minimum de fatigue.

20 L’alimentation. — Les troubles digestifs sont si fréquents dans le rétrécissement mitral que l’on a décrit une forme dyspeptique de la maladie. Cette athénie digestive est en partie le résultat de la miopragie circulatoire et nutritive. Elle ne nous occupera pas ici. Mais nous voulons insister sur les troubles qui souvent provoquént des crises d’arythmie chez les mitraux équilibrés. L'ingestion d'aliments indigestes, un repas trop