CHAPITRE. III

Pronostic.

La constatation de ces troubles d’excitabilité nerveuse chez les luxés congénitaux de la hanche n'aurait pas un grand intérêl, si ces malades ne réagissaient pas d’une façon spéciale au cours de la réduction et pendant le traitement postopératoire.

On a souvent noté des accidents chloroformiques pendant la réduction des luxations. Jusqu'à présent, on n'avait pas cherché à expliquer ces syncopes, relativement assez fréquentes, considérant qu’elles étaient dues à la mauvaise administration de l’anesthésique.

Dans notre étude, nous avons constaté que chaque fois qu’il y avail des accidents de ce genre nous étions en présence de malades porteurs des troubles nerveux graves où atlénués.

Il est un fait important à signaler ici, c’est que les accidents se rencontrent aussi fréquemment chez les luxés à troubles nerveux atténués que chez les luxés à troubles nerveux graves.

Ainsi, dans notre thèse, nous avons 3 observalions, dans lesquelles nous avons mentionné des syncopes chloroformiques ; 2 fois sur 3 nous étions en présence de troubles nerveux légers.

Pt

Ces accidents surviennent en général au début de la chloroformisation ; comme dans toutes les excitations très inienses et soudaines, le pouls se ralentit et le cœur s’arrête. Le plus souvent, en pratiquant quelques tractions rythmiques de la langue, sans même faire la respiration artificielle, on voit les battements cardiaques reprendre. Il est probable que l’action modératrice développée par le pneumogaslrique sur les ganglions cardiaques, lorsqu'elle est épuisée, permet au sympathique d'exercer à nouveau son influence, et le cœur recommence à battre.

C'est encore pour cette raison, comme nous le verrons, qu'à la suite de la chloroformisation, le pouls s'élève, jusqu'à 150 pulsations.

Ces troubles cardiaques s'expliquent assez bien lorsqu'on a vu combien était sensible le système nerveux de ces enfants.

Si dans l’acte préparaloire à l’opération, on se trouve souvent en présence de complications, la réduction de la luxation elle-même n’est pas sans difficulté.

Chez les malades à troubles nerveux graves, ayant de la contracture, on conçoit que les manœuvres de réduction doivent être dfificiles, ayant à lutter contre le spasme qui ne cède pas toujours sous chloroforme. Il en est souvent de même pour les luxés à troubles nerveux légers ; on ne sait exactement pourquoi la tête refuse de reprendre sa place, ou lorsqu'elle se trouve dans la cavité cotyloïde ne veut y rester, si elle n’y est pas maintenue.

A côté de ces petites difficultés, qu'on arrive presque toujours à vaincre, il est d’autres accidents plus graves qui peuvent se produire au cours de cette réduction, et qui se rencontrent plus particulièrement chez les luxés nerveux. Ce sont les accidents paralytiques.

Ces paralysies, pouvant survenir à la suite de la réduction d’une luxation congénitale de la hanche, ont été bien étudiées : c’est plus particulièrement dans le territoire du sciatique poplité externe qu’ils se produisent, moins fréquem-

ment dans celui du sciatique poplité interne, plus rarement encore au niveau du tronc du sciatique.

Ils s’annoncent par des phénomènes de vaso-constriction apparaissant au début au niveau du talon, s'étendant à la surface plantaire, puis à tout le pied.

Les tissus ont d’abord une couleur blanche qui se modifie peu à peu et qui prend une teinte spéciale que le docteur Gourdon appelle « teinte cireuse ou pied cireux ».

Cette couleur caractéristique des téguments, lorsqu'elle apparaîl, est un signe précurseur de paralysie. Elle survient habituellement au cours des mouvements d’adduction forcée de la cuisse; quand elle apparaît sur toute la surface plantaire, on doit redouter la paralysie, et il est prudent d'interrompre les manœuvres de réduction et de laisser le membre inférieur au repos dans la station horizontale.

Les luxés avec phénomènes nerveux paraissent plus prédisposés à la paralysie. Nous avons deux observations, que nous devons au docteur Gourdon, dans lesquelles on a noté deux cas de paralysie, l'une du sciatique poplité externe, l’autre du sciatique poplité interne ; dans les 2 cas, les. enfants étaient porteurs de troubles nerveux manifestes, particulièrement de réflexes nettement exagérés.

Nous avons aussi deux autres cas, chez lesquels, à la suite de la réduction de la luxation, les phénomènes de vaso-constriction apparurent, les manœuvres furent aussitôt arrêtées et tout revint dans l’ordre ; les deux malades présentaient eux aussi des troubles d’hyperexcitabilité.

Chez les luxés à réflexes normaux, nous n'avons jamais constaté aucune tendance à la paralysie, bien que certains aient subi des manœuvres de réduction très énergiques et prolongées.

Il est donc intéressant et d’une grande utilité de cons- Later que cel accident se rencontre le plus fréquemment chez les luxés nerveux. S'il doit toujours préoccuper le chirurgien, il est une série d'autres petits troubles, qui, eux aussi, ne sont pas sans importance.

Dans toute luxation, après chaque réduction par la méthode non sanglante, on constate une série de troubles tels que: accélération du pouls, agitation. Chez les luxés à manifestations nerveuses, cs troubles sont beaucoup plus accusés et prennent des proportions inquiétantes, pouvant, quelquefois, amener la mort.

La tendance au shock est incontestable. Nous avons observé des enfants rester plongés dans le sommeil chloroformique une heure après l'intervention.

L'’agitation post-opératoire est parfois chez eux très grande, s’exagérant la nuit et obligeant quelquefois à attacher les mains de l’enfant, pour éviter qu’il s’arrache les cheveux ou se déchire la figure.

Quand ces enfants s’assoupissent, ils ont, durant une semaine, des soubresauts dans tous les membres inférieurs, qui les réveillent brusquement, leur sommeil est ainsi profondément troublé et l’état général ne tarde pas à s’en ressentir.

Le délire passager est assez fréquent ; dans plusieurs cas, on a même signalé des convulsions provenant de cet état d'hyperexcitabilité et ne pouvant être confondues avec les convulsions de la rougeole ou de le scarlatine, aucune élévalion de température n’ayant jamais été constatée.

La réduction faite, les accidents opératoires évités, le chirurgien n’est pas encore à bout de sa tâche.

L'hyperexcilabilité chez les luxés de la hanche avant P’intervention ne se modifie pas après la réduction de la

Juxalion. |

Les réflexes conservent leur intensité et le degré d’excitabilité du membre persistant, le traitement post-opératoire est plus difficile, ces enfants se débaltent davantage, ils présentent des raideurs par contracture, pénibles à vaincre. Aussi marchent-ils beaucoup plus tard que les simples luxés.

Ceux qui ont le degré le plus marqué d'hyperexcitabilité sont ceux chez lesquels le retard de la marche est le plus