HISTORIQUE

Ce n’est qu’au commencement de notre siècle, lorsqu'on eût établi des divisions parmi les maladies inflammatoires de l'œil, comprises toutes auparavant sous le nom d’ophtalmie, qu’on hasarda quelques considérations sur l'affection qui nous occupe.

Toutefois Sichel, dans son grand ouvrage, avait déjà émis cette idée que la lésion siégeait dans les lames profondes de la cornée. :

Mais, c’est surtout avec Wardrop en 1808,que nous trouvons la première opinion précise sur ce sujet. Il considère la membrane de Descemet comme une séreuse qui a la même constitution anatomique et le même rôle physiologique que la plèvre ou le péritoine, et sous le titre de : « Inflammation de la tunique de l'humeur aqueuse », il donne les symptômes de cette affection. Il signale « l’état trouble de cette membrane délicate, l’exsudation albumineuse produisant l'état floconneux de l'humeur contenue dans la chambre antérieure, l’état trouble de la cornée qui présente des nébulosités différentes des nébulosités cornéennes ordinaires (taies), » C'était ce qu’on appelait alors l’aquocapsulite.

Cette opinion prévalut pendant toute la première

moitié du siècle et Desmarres, dans son Traité des maladies des yeux de 1855, considère encore cette affection comme une inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse. Pourtant, vers la même époque, l'allemand Stellwag (1) faisait entrer la question dans une autre voie : il considère la membrane de Descemet comme absolument anhyste et, par conséquent, incapable d’être le siège d’un trouble inflammatoire primilif,et, pour lui, l’altération de cette membraue est toujours secondaire à l’inflammation des tissus sousjacents. Et, en même temps, Arlt (2), enseignait que l’aquo capsulite n’était autre chose qu'une iritis avec localisation des produits de l’inflammation sur la cornée : l'observation lui avait appris que les troubles de la membrane de Descemet se présentaient surtout dans les cas où l'iris ne possédait que de très légers exsudats plastiques, lesquels en conséquence avaient l’air d’être surtout séreux.

Un peu plus tard, le professeur Piltz (3), qui ne contestait pas les rapports de l’iritis séreuse et de la kéralite ponctuée, s’exprimait ainsi :« ce qu’on appelle hydroméningite est une affection parenchymateuse du ligamentum pectinatum, suivie d’altération dans la nutrition,et dans la transparence du feuillet postérieur de la cornée et de la surface antérieure de l'iris, et dans laquelle, en outre, dans les cas les plus anciens,

(1) Die Ophtalmologie vom naturvissenschaftlichen Standpunkte bearbeitet. Prag. 1853,

(2) Die Krankheïten des auges, 1853. Arlt.

(3) Annales d’Oculistique, 1858.

ces dernières membranes sont le siège d’une exsudation fibrineuse, »

Mais ce n'étaient là que des hypothèses : les yeux atteints de kératite ponctuée étaient rarement étudiés au point de vue anatomo-pathologique, et pour avoir une connaissance exacte de la question, l’histologie devait s’en emparer.

Schweiger (1) un des premiers, dans des recherches de ce genre, prétendit avoir constaté que la. ponctuation sur la face postérieure de la cornée, était due à des amas de cellules formées sur la membrane de Descemet, et, pour lui, on se trouve en face d’une prolifération cellulaire provenant d’une altération spéciale de celte membrane épithéliale. « C’est encore, comme le dit Fontan, la théorie de l’aquo-capsulite (inflammation de la séreuse de l'humeur aqueuse) qui se rajeunit par un essai de démonstration micrographique. »

Après lui Ivanoff (2) parle des exsudats « précipités » sur la lame de Descemet, mais, pour cet auteur encore « les éléments cellulaires proviennent de la lame de Descemet irritée ».

Enfin, nous avons de Knies (3) une :ntéressante descriplion des dépôts sur la face postérieure de la cornée, mais il ne s’est pas prononcé sur l’origine des cellules déposées dans la chambre antérieure, tandis que MM. de Wecker et Landolt, dans leur Traité d’ophtal-

(2) Schweiger Handbuch, 1873.

(4) Ivanoff, in Graefe-Sæmisch, t. IV.

(2) Kuies. Archiv. für Augenheilkunde, t. IX,

mologie émettent l’hypothèse d’une lymphangite oculaire.

Plus récemment M. Fontan (1) a publié le résultat des investigations qu'il a eu l’occasion de faire sur deux globes oculaires atteints de kératite ponctuée. Pour lui, sur la face postérieure de la cornée, nous sommes en présence d’un exsudat fibrineux et de cellules lymphoïdes provenant de l’iris qui est le véritable foyer de l’inflammation; et il conclut en disant que « la kératite ponctuée n’est pas une kératite, puisque la cornée est de toutes les membranes de l’œil celle qui est la moins altérée »; « elle n’est, comme l’a écrit Galezowski (2), qu’un symptôme accessoire et secondaive de l’inflammation des membranes vasculaires de l'œil ».

(1) Fontan. Recueil d’ophtalmologie, 1888.

(2) Galezowski. Traité des maladies des yeux, 3m édition.

Les troubles ponctués sur la face postérieure de la cornée.

Avant de nous être prononcé sur la nature exacte des troubles de la face postérieure de la cornée, nous avons pensé qu’il serait peut-être préférable de laisser de côté cette appellation de dépôts, qu’on a des tendan: ces à employer pour désigner cette altération oculaire, et qui peut faire supposer que la question est déjà conclue; nous allons les appeler pour le moment des ponctuations.

Les troubles ponctués en général.

Et d’abord, indépendamment des autres symptômes, d’ailleurs variables, qui accompagnent cette altération commune à plusieurs affections oculaires, comm:nt diagnostique-t-on ces ponctuations ? Très souvent ces taches profondes passent inaperçues à un observateur superficiel; dans la généralité des cas, en effet, la couche antérieure de la cornée et le tissu cornéen luimême n’ont rien : tout est transparent. Le début de la lésion est insidieux, indolore, sans apparence inflammatoire. Cependant un bon signe, très fréquent, le premier qui frappe le malade, et qui nous a mis souvent sur la voie est celui-ci : les malades ont observé depuis quelque temps la présence de petits points sur les objets qu’ils regardent; ces petits points se déplacent en suivant la direction de leurs yeux:ils ont beau se frotter les yeux, disent-ils, chercher une direction

de leurs regards pour échapper à ces petites .ombres, toujours ils les ont devant eux avec persistance, ce qui les gêne et les impatiente surtout pendant leurs lectures ou leurs autres occupations qui demandent une application délicate de leur vue, Bien entendu ce n’est là qu’un symptôme de début et le trouble de la vision bientôt s’accuse bien davantage.

Mais on arrive à rendre visibles à l'œil ces taches profondes en faisant tomber sur la cornée des rayons obliques, Dans la chambre noire, en pratiquant l’éclairage oblique, on peut étudier très exactement la disposition de cette ponctuation qui était tout à l’heure invisible quand on regardait la cornée en face.

Ces points opaques se trouvent dans les parties très profondes, puisqu'on ne peut les distinguer qu’à l'éclairage oblique, et ils sont manifestement sur la membrane de Descemet ou dans son épaisseur, parce qu'ils ont des bords parfaitement distincts et qu’ils ne sont pas entourés par une zone d'infiltration indiquant que le tissu cornéen est atteint : ils tranchent par leur opacité propre sur la cornée transparente et saine.

D’autres fois ce ne sont pas des tâches punctiformes qu’on voit à la lumière oblique, mais un piqueté très ténu de fines granulations, très confluentes, qui ont toujours une forme et une disposition invariable, car elles forment un tout nettement triangulaire et siègent sur l’épithelium postérieur au-dessous du méridien horizontal de l’œil : elles donnent l'impression que la membrane de Descemet a été salie en ces points par une poussière très ténue, par de fins détritus qui étaient en suspension dans l'humeur aqueuse, ou en-

core elles feraient penser à une surface concave en verre dont un secteur a été dépoli et usé à l'émeri.

D'ailleurs pour ce qui est de ces ponctuations, on a tous les intermédiaires depuis les petits points si fins, pulvérulents, péniblement visibles, jusqu'aux amas solides, opaques, jaunes grisâtres, saillants avec évidence dans la chambre antérieure,

Ces altérations sont typiques; on les confondrait difficilement avec autre chose. Néanmoins il est un diagnostic différentiel qu’il est peut-être utile d'établir : nous voulons parler de la kératite profonde et multiple, ou kératite ponctuée profonde.

Diagnostic différentiel.

Ces taches de la kératite parenchymateuse sont irrégulières comme grandeur, et, avec un peu d'habitude, on arrive facilement à déterminer leur vraie localisation dans l'épaisseur même du tissu cornéen,; leurs contours n’en sont pas nets, et elles sont entourées le plus souvent par une zone d'infiltration plus ou moins large. C’est quelquefois une imbibition complète du tissu cornéen par de la lymphe, tandis que dans le trouble général se détachent les troubles punctiformes,. Parfois de nombreux vaisseaux cornéens pénètrent jusqu’à ces derniers. Puis, très ordinairement, quand la réaction inflammatoire a disparu, les cellules infil trées s'organisent, et il persiste des taches cornéennes correspondant aux troubles profonds. D'autre part, les symptômes du côté del’iris, qui sont si manifestes dans la descemetite et dont nous parlerons plus loin, n’existent pas ici; tout au plus si, par suite de la persistance