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Nous n'avons décrit jusqu'ici que les troubles ponctués localisés dans les parties déclives de la face postérieure de la cornée. Dans un second groupe nous allons étudier les cas où ces ponctuations dépassent le méridien horizontal de l’œil et sont irrégulièrement disséminées sur la membrane de Descemet,. Ici jamais de disposition triangulaire. Ce sont toujours de vraies ponctuations qui ne se distingent des précédentes que par leur localisation irrégulière, car leur aspect est à peu près le même. Elles ont seulement quelquefois des contours plus nets, plus tranchés que les premières : elles semblent enchassées dans la membrane de Descemet au lieu d’être simplement accolées à sa surface. Nous avons alors affaire le plus souvent à des iritis séreuses chroniques liées à une tare constitutionnelle très tenace.
Dans ces circonstances la réaction inflammatoire est presque nulle; tous les symptômes de liritis séreuse aiguë existent mais très atténués : le trouble de l’humeur aqueuse est à peine marqué, l'iris est peu décoloré, les adhérences pupillaires sont très faibles: l'injection périkératique seule est assez intense.
Aussi la marche de cette affection est-elle très insi-
dieuse; la maladie se prolonge indéfiniment et est sujette à de nombreuses rechutes ; les taches ponctuées persistent fort longtemps, et sont rebelles à toutes sortes de traitement : « Cette forme m'a paru plus désespérante que la kératite parenchymateuse vulgaire des enfants atteints de syphilis héréditaire » nous a dit M. Terson.
= Une observation que nous avons prise il y a quelques mois dans le service de M. Gayet peut servir de tvpe à ces formes d'iritis séreuse chronique avec troubles ponctués disséminés de la face postérieure de la cornée.
OBSERVATION VII. (Personnelle.)
Eugénie T.., 45 ans, non mariée, lingère, de la Côte-Saint- André (Isère), est entrée le 8 mai 1893, dans la salle Sainte- Claire, où elle occupe le lit ne 15.
A 10 ans, cette femme a eu une maladie oculaire probablement d’origine scrofuleuse ; il est resté une taie légère sur la cornée gauche.
Il y a deux mois, la vue a commencé à se troubler du côté droit ; mais c’est seulement depuis quinze jours que l'affection actuelle a réellement débuté par un peu de rougeur et de la douleur périorbitaire s’irradiant du côté de la tempe droite.
Aujourd’hui, la douleur périorbitaire persiste à droite; il y a un peu de photophobie et de larmoiement ; l’œil est un peu saillant, légèrement douloureux à la pression; on trouve de l'hypertension. La rougeur conjonctivale est faible, mais l'injection périkératique est intense : ces vaisseaux empiètent sur la cornée à la périphérie.
Trouble général de la cornée ; tache interstitielle très blanche au centre, mais d’origine antérieure à l'affection actuelle. A la partie postérieure de la cornée, avec l'éclairage oblique, on découvre dix ou douze points blancs très détachés, très
nets, qui sont irrégulièrement disposés sur, toute la surface cornéenne ; ils sont pourtant plus nombreux à la partie inférieure. Les vaisseaux ne vont pas jusqu’à eux et ils sont exactement situés sur la membrane de Descemet: ces ponctuations donnent la sensation qu’elles font intimement corps avec cette membrane et ne paraissent pas disposées simplement sur elle.
La chambre antérieure est légèrement agrandie, l’humeur aqueuse n’est pas trouble, la coloration de l'iris paraît normale ; la pupille est un peu irrégulière.
L’acuité visuelle est fortement diminuée 1/25.
A l’examen ophtalmoscopique, le fond de l’œil se voit très flou.
Interrogée sur ses antécédents, la malade raconte que sa mère est morte à 59 ans, probablement d'affection cardiaque; elle était rhumatisante; son père et sa sœur sont bien portants ; elle a un frère qui a eu des affections occulaires analogues aux siennes. ï
Personnellement elle n’accuse pas de maladie antérieure; pas de tare syphilitique ; seulement il y a deux ans, attaque de rhumatisme, et depuis, très fréquemment,douleurs articulaires. C’est une femme de constitution un peu faible, d’aspect lymphatique. Rien aux poumons, rien au cœur; céphalalgies fréquentes. Règles régulières. Dans les urines pas d’albumine, pas de sucre.
A l'examen du sang, microscopiquement la coloration du sang est à peu près normale; avec l’appareil de Malassez, nous avons trouvé 4 000 000 de globules rouges par millimètre cube.
Le traitement a été : atropine dans l'œil ; eau alcaline; liqueur de Van Swieten.
15 mai. L’inflammation a diminué ; le trouble général de Ja cornée a disparu ; les points blancs postérieurs se détachent plus nettement sur la cornée transparente.
10 juin. L'inflammetion a disparu, la pupille se dilate régulièrement mais les troubles ponctués persistent. j
* Particularité à noter, la malade nous raconte qu’elle boit très peu : elle n’absorbe pas seulement la quantité d’un verre d’eau par jour.
15 juillet. La malade est partie améliorée, mais non guérie, il n’y avait plus de réaction inflammatoire, la vision était meilleure, toutefois les taches à la face postérieure de la cornée étaient toujours nombreuses. Concurremment l’état général était bon,
Enfin dans des cas mixtes il est possible quelquefois de voir évoluer dans un même œil les deux formes de troubles cornéens que nous venons de décrire.
D'abord, avec une iritis séreuse survenant brusquement, apparaissent, sur la membrane de Descemet, les ponctuations à localisation inférieure. Puis surviennent des complications ; l’affection traîne en longueur; il y a de fréquentes récidives ; les adhérences opiniàtres et persistantes de la pupille à la cristalloïde sont un motif d’irritation constante ; la trame de l'iris perd peu à peu de son apparence filamenteuse; il devient crasseux, souvent pauvre en pigment, traversé par des vaisseaux superficiels. On constate des troubles du vitré, symptôme de l’envahissement par l'affection des membranes profondes de l’œil; le tissu, les humeurs de l’organede la vision dégénèrent et des ponctuations se forment plus nombreuses, très irrégulièrement disposées, sans localisation spéciale,sur la membrane de Descemet. L’injection périkératique arrive mème à empiéter sur la cornée à sa périphérie, et des troubles interstitiels du tissu cornéen peuvent apparaître.
L'affection devient alors interminable.
Nous avons assisté à cette évolution pathologique
chez la maladé qui est le sujet de l'observation suivante: | OBSERVATION VIII. (Personnelle.)
Le 15 février 1893 Joséphine P... âgée de 19 ans, ménagère à Lyon, née à Thuzy (Haute-Savoie), est entrée dans la salle Sainte-Claire au lit n° 35.
Cette jeune fille à 12 ans a eu son œil droit malade. L’année dernière elle est venue à l’hôpital pour une kératite superficielle à droite. Pourtant elle a toujours eu bonne vue.
Son affection actuelle a débuté il y a dix jours à l’œil droit, et, trois jours après, l’œil gauche a été pris à son tour.
Aujourd'hui, la malade accuse des douleurs périorbitaires; il y à de la photophobie, du larmoiement ; la vue a bien baissé.
A l’œil droit, injection conjonctivale et périkératique; tension un peu exagérée. La surface cornéenne n’est pas dépolie. La chambre antérieure est légèrement agrandie, l'humeur aqueuse est un peu trouble. L’iris n’est pas décoloré; dilaté par l’atropine, le rebord pupillaire est un peu irrégulier surtout en dedans. Pas de dépôt sur la cristalloïde, ni sur la face postérieure de la cornée. Cet œil distingue les premières lettres de l’échelle seulement à 1 mètre.
A l’œil gauche l’injection conjonctivale est moins marquée qu’à droite ; l’injection périkératique est plus intense ; la tension oculaire est normale. Rien à la face antérieure de la cornée. La chambre antérieure est agrandie. Dans celle-ci,au niveau des parties déclives de l’angle irido-cornéen et appliquées à la face postérieure de la cornée, sont des nébulosités ressemblant à des flocons de fibrine. Un peu plus haut sur la membrane de Descemet, mais toujours dans les régions inférieures, sont deux points blancs de même nature. L'humeur aqueuse est un peu trouble, l'iris est décoloré, la pupille est adhérente à la cristalloïde. Par dilatation avec l’atropine, la pupille prend une forme ovalaire à grand axe vertical à cause des adhérences qui persistent en certains points. Pas de dépôts sur la cristalloïde.
Hg e
Cet œil lit à 2 mètres la deuxième ligne de l’échelle.
À cause du trouble des milieux l’examen à l’ophtalomoscope est impossible,
Les antécédents héréditaires sont nuls chez cette malade. Elle-mème n’a pas de maladie antérieure; elle a le teint pâli et est d’un tempérament lympathique.Pas de tare scrofuleuse, pas de douleur rhumatismale. |
Premières règles à 16 ans ; elles ont toujours été assez régulières; mais, fait, intéressant à noter, il y a toujours eu une certaine coïncidence entre certains troubles de la mens- , truation et l'apparition des affections oculaires chez cette jeune fille,
Il y a un an, quand elle est venue à l'hôpital pour une kératite superficielle, elle n’a pas eu ses règles pendant deux mois. Actuellement la malade note un peu de leucorrhée et un retard de quinze jours dans l’apparition de ses règles. — Rien au cœur, rien aux poumons. Rien du côté de l’appareil digestif et du côté du système nerveux. ñ
Dans les urines beaucoup de mucus, pas d’albumine, un peu de sucre. Vire
A l’examen du sang, légère augmentation du nombré des globules blancs, 2 500 000 globules rouges par millimètre cube.
Comme traitement local : atropine, compresses chaudes ; comme traitement général : kina, iodure de fer, bains sulfureux.
18 février : O. D : La pupille est adhérente par trois points à la cristalloïde et forme une sorte de trèfle. Douleurs périorbitaires intenses; dans la chambre antérieure, en bas dans l’angle irido-cornéen, quelques nébolusités, avec trois ponctuations dans les parties déclives de la surface concave de la cornée. Infiltration leucocytique à la partie supérieure dans le parenchyme cornéen. Limbe blanc sur le cercle sclérocornéen.
O. G : Outre les dépôts à la face postérieure de la cornée, celle-ci est le siège d'une infiltration leucocytique troublant le tissu cornéen. à E.
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25 février. — Pas d'amélioration. Rougeur intense, larmoiement ; légers troubles épithéliaux de la cornée surtout en haut avec infiltration leucocytique.
A la surface de l’œil droit, dépoli cornéen ; troubles nombreux dans l’épaisseur de la cornée masquant presque complètement les ponctuations de la face postérieure.
3 mars. — À gauche, vascularisation de la cornée en bas; infiltration leucocytique; les troubles ponctués de la face postérieure dépassent maintenant le méridien horizontal au niveau de l’angle externe de l'œil,
A droite, dépôts dans l’angle irido-cornéen inférieur etdans la zone déclive de la face postérieure de la cornée. En haut dépoli cornéen.
10 avril. — Dépoli cornéen des deux côtés, pannus cornéen marqué; pointillé blanchâtre interstitiel qui ne permet pas facilement de voir si les dépôts existent encore à la face postérieure. Toutefois certains troubles très profonds et irrégulièrement disposés semblent dus à une altération de la membrane de Descemet. L’'humeur aqueuse est moins trouble.
Les règles ne sont pas encore revenues à la malade,
10 mai. — Les vaisseaux sur la cornée ont disparu: plus de dépoli cornéen; l’infiltration leucocytique n’existe plus. Pourtant les troubles pointillés interstitiels et postérieurs irrégulièrement disséminés sur toute la face concave de la cornée persistent toujours. L’iris est frangé et adhérent par plusieurs points. Quelques débris uvéaux sur la cristalloïde antérieure.
30 mai. — Iridectomie double faite à la malade en bas et en dehors; l’incision a été régulière et correcte des deux côtés.
6 juin. — Résultats opératoires excellents; mais la ponctuation irrégulièrement disséminée à la face postérieure de la cornée existe toujours dans les deux yeux. Quelques vaisseaux dans le tissu cornéen, La malade a eu ses règles il ya 3 jours.
15 juin, — La malade part aujourd’hui améliorée; la vi-
sion est meilleure. Acuité visuelle 2/5. Plus de vaisseaux sur Fa cornée ; pas d’inflammation conjonctivale, pas de douleur. Mais le pointillé postérieur persiste légèrement diminué.
Telles sont les trois variétés de troubles ponctués que nous avons jugé convenable de distinguer d’après leur différente localisation sur la membrane de Descemet. Et pour nous résumer nous dirons, que nous avons considéré :
1° Des ponctuations à disposition triangulaire ou non ne dépassant pas en haut le méridien horizontal de l'œil.
2° Des ponctuations irrégulièrement disséminées sur toute la face postérieure de la cornée.
3 Une forme mixte, possédant les caractères des deux premiers groupes.
Pathogénie et Anatomie pathologique.
Les nombreux cas où l’on voit les taches ponctuées rester localisées sur la zone inférieure de la membrane de Descemet amènent à s’imaginer que cette localisation spéciale n’est pas indifférente et qu’elle est déterminée peut-être par les lois dela pesanteur. Et surtout, | quand cette variété de troubles ponctués se présente sous une forme triangulaire toujours invariablement | la même, cette conception s'implante davantage dans l'esprit. Il est impossible de ne pas songer aussitôt que nous sommes là en présence de véritables dépôts dont la disposition précise sur la membrane de Descemet est régie par certaines lois physiques : la pesanteur et la direction des courants des humeurs de l'œil pourraient bien déterminer la localisation régulière de ces dépôts. Cette hypothèse nous paraît même plus simple et plus conforme aux faits que celle émise par Arlt(1) quand il suppose que les précipités,en arrivant dans l'humeur aqueuse, se déposent d’une manière centrifuge par suite des mouvements du globe oculaire, et prennent de la sorte une disposition parabolique.
Il est en effet aisé de s’imaginer, sans expérience préalable, que certaines subtances très ténues en suspension dans l’humeur aqueuse, pourront à la longue, la densité de ces substances étant cependant un peu
(4) Arlt. Société d’ophtalmologie de Heidelberg. Session de 1879.
supérieure à celle de l’humeur, se déposer sur cette paroi concave de la cornée dans ses parties déclives, et salir en ces points cette face brillante et transparente par elle-même. Et ces dépôts se feront encore plus facilement, avec une forme triangulaire, si un courant d’appel très faible existe au niveau de l’angle irido-cornéen pour renouveler l'humeur aqueuse entrant dans la chambre antérieure par l'ouverture pupillaire.
D'ailleurs nous nous proposons de montrer, par une expérience très simple mais concluante, l'exactitude de notre hypothèse. Mais auparavant disons quelques mots des voies de sécrétion et d’excrétion de l’humeur aqueuse pour avoir une idée du courant de ce liquide dans la chambre antérieure.
L'humeur aqueuse sécrétée dans le procès ciliaire est transudée sur la surface de celui-ci, sur cette surface qui s’étend depuis l’ora serrata jusqu’à la surface de l'iris (1); de là, l'humeur aqueuse passe par le canal godronné ou arrière-cavité de la chambre postérieure, par la chambre postérieure elle-même, et, à travers l'orifice pupillaire, elle entre dans la chambre antérleure : ce courant va frapper la face postérieure de la cornée en son centre, et de là il se dirige du côté de l'angle irido-cornéen où sont les plus grandes voies d’excrétion de l’humeur : le canal de Schlemm avec son réticulum trabéculaire, et les espaces de Fontana.
Schwalbe, en 1870, à l’aide d'expériences remarqua-
(4) Nicati. La glande de l’humeur aqueuse. Archives d’ophtalmologie, 1890.
