CATÉGORIE I

OBSERVATION I (personnelle).

Mauder, Jeanne, âgée de 21 ans, typographe, entre le 7 février 1880 à l'hôpital de la Charité; salle Sainte-Gatherine,N- 8, dans le service de M. le professeur Gosselin, pour une affection du sein droit.

Les renseignements que cette malade nous donne sur sa famille, offrent peu d'intérêt. Sa mère est morte en couches, son père est bien portant. Elle a une sœur qui a eu mal aux genoux pendant plusieurs

mois, mais qui a bien guéri. Ses antécédents personnels montrent que de tout temps elle a eu une santé assez délicate. Elle se sonvieut que dans son enfance elle a été plusieurs fois atteinte de maux d'yeux ; à dix ans elle a souffert d'une affection oculaire qui a duré trois mois. Elle n'a gardé d'ailleurs aucune trace de ces maladies. Jamais elle n'a eu de croûtes dans les cheveux, ni d'engorgements ganglionnaires. Depu:s l'âge de douze ans, elle a contracté chaque hiver des rhumes qui ne disparaissaient tout à fait que pendant la Belle saison. Mais depuis le commencement de 1879, elle n'a pas cessé de tousser. Cette toux la fatigue beaucoup et provoque parfois des vomissements. Cependant elle n'a jamais eu d'hemoptysies.

Les règles se sont montrées tardivement à l'âge de 17 ans; elles n'ont jamais été bien régulières, ni comme date d'apparition, ni comme quantité de s.ing rendu. Parfois il existait entre deux époques un intervalle de plusieurs mois.

Pas d'accouchement ni de fausse couche.

Aucun antécédent, ni aucune trace actuelle de syphilis.

Au mois de février 1879, elle s'aperçoit, par hasard, qu'elle porte une grossour en dehors du sein droit, non loin du creux de l'aisselle. Quinze jours plus tard, cette grosseur devient le siège de douleurs assez vives pour gêner la respiration et les mouvements du bras, Peu à peu elle grossit; et au mois d'avril elle s'ouvre spontanément. Il en sort un liquide rougeâtre, plus tard jaunâtre, mais toujours trésfluide. Les douleurs, qui ont cessé après l'ouverture de la grosseur, reprennent bientôt avec une nouvelle intensité. Une seconde tumeur, celle-ci plus rapprochée du sein, se montre à côté de la première, grossit, s'ouvre et donne issue à un liquide purulent. A partir de ce second abcès la mamelle droite a toujours été plus volumineuse que la gauche.

Dans les derniers mois de l'année 1879, l'écoulement du pus se tarit, bien que les grosseurs persistent. A la fin de décembre, sans aucune

cause appréciable, les deux orifices listuleux qui paraissaient cicatrisés s'ouvrent à nouveau et en môme temps les douleurs reprennent une grande intensité. Elles présentent des irradiations vers l'épaule droite ei s'étendent jusqu'au coude du même côté. Un médecin consulté, constate un gonflement de toute la mamelle et conseille des cataplasmes. Bientôt la peau de la région rougit; de la fluctuation est reconnue au niveau de la glande mammaire. Le 24 janvier 1880, le médecin fait une incision à la partie inférieure de la mamelle, qui donne issue à une grande quantité de pus. Il introduit un drain dans l'ouverture, et pratique chaque jour des lavages à l'eau iodée.

Le 7 février, la malade entre dans le service.

C'est une jeune femme pâle, dont l'aspect maladif contraste avec un embompoint assez marqué. Elle ressent dans le sein droit des douleurs continuelles, en général supportables, mais qui offrent par accès des exacerbations intolérables. Ces accès durent parfois jusqu'à trois et quatre jours. Le siège de ces phénomènes douloureux est variable. Tantôt c'est la partie supérieure du sein, tantôt la partie inférieure qui en est le point de départ. Les douleurs sont spontanées et non éveillées par la pression.

A la vue le sein droit, comparé à celui du côté opposé, parait doublé de volume. Trois orifices fisluleux existent dans la région. L'un se voit à la partie externe du sein, presque dans l'aisselle, sous le bord inférieur du grand pectoral. Il ne donne qu'une faible quantité de pus, contenant des grumeaux caséeux. Il repose sur une masse indurée, de forme ovoïde, manifestement ganglionnaire. Le second est plus rapproché de la glande mammaire, dont il est cependant distinct. Le troisième, qui correspond à l'incision faite en ville, se trouve un peu au-dessous du mamelon. Les deux dernières fistules donnent issue par la pression à une certaine quantité de pus grumeleux. A l'entrée des orifices flstuleux se montrent quelques fongosités grisâtres.

I.a palpation du sein fait sentir une glande volumineuse indurée,

bosselée. Les bosselures sont inégales, petites, { adhérentes entre elles et font corps avec la mamelle.'Le plus grand nombre se rencontre en dehors du mamelon; dans la partie interne du sein, on sent des indurations profondes. La glande normale dans sa totalité, est mobile sur les parties profondes, la peau est également mobile sur la glande, excepté dans une petite étendue autour de l'orifice flstuleux. On introduit un stylet dans chaque fistule. On constate que les deux orifices externes correspondent à des trajets de quelques millimètres, tandis que dans le troisième, le stylet pénètre à une profondeur de trois centimètres. Les sensations obtenues dans la profondeur sont celles d'un tissu mou.

L'état général de la malade n'est pas très satisfaisant. Elle a chaque soir de la fièvre (38° à 38°,5). Elle tousse, expectore des crachats muco-purulents. L'examen de la poitrine indique une respiration rude, soufflante aux deux sommets, de l'expiration prolongée et quelques craquements très nets au sommet gauche. Des râles muqueux, disséminés, s'entendent dans le reste de la poitrine, en arrière.

Le diagnostic de l'affection mammaire est difficile. Il s'agit là d'une maladie ehronique du sein survenue depuis environ 6 mois, en dehors de tout traumatisme, en dehors de l'état puerpéral et de la grossesse chez une femme jeune qui présente des lésions manifestes des sommets des poumons. M. Gosselin écarte l'idée de tumeur maligne, et croit que l'on a affaire à une mammite chronique, très-probablement tuberculeuse, tout en faisant quelques réserves à cause de l'extrême rareté de cette affection qui n'a été décrite nulle part.

On fait un pansement avec de la tarlatane imbibée d'une solution d'acide phénique au centième. On prescrit à la malade du quinquina et de l'huile de foie de morue.

Le 25 février apparaît un érysipèle qui, parti du sein, envahit la poitrine, l'épaule, le dos. On fait des pansements à l'eau de-vie camphrée. Cette complication se termine le 5 mars.

Pendant les mois de mars, d'avril, de mai, la malade reste en observation. Aucun changement ne se produit. Les trois ouvertures fistuleuses persistent; la mamelle présente le môme volume, les mômes indurations, les mômes bosselures. L'état général s'aggrave. L'appétit diminue, l'es digestions sont plus lentes, plus difficiles. Du côté du poumon gauche, l'état est à peu près stationnaire; cependant la mâtité dans la fosse sus-épineuse augmente. La malade s'ennuie et demande vivement qu'on la débarrasse de sa maladie. M. Gosselin, considérant d'une part, qu'aucune amélioration n'a été obtenue depuis l'entrée de la malade; d'autre part, que la suppuration chronique prolongée, dont la mamelle droite est le siège, affaiblit la malade, se décide à amputer le sein. L'opération est pratiquée le 28 mai 1880. La mamelle est enlevée dans sa totalité. On fait un pansement avec de la tarlatane imbibée d'eau-de-vie camphrée, par dessus on place de la gaze phéniquée.

Le soir de l'opération, la température est basse (36°), le pouls est petit, bien qu'il n'y ait pas eu de pertes de sang considérable. — Une potion de Todd est prescrite.

Dans la nuit les règles, qui ne s'étaient pas montrées depuis 5 mois, réapparaissent. Elles durent 3 jours.

A partir du 29 mai la température qui avant l'opération s'élevait chaque soir entre 38°,5 et 39°, 5 n'atteint plus que 38°, à 38°,5.

Le 1er juin, pansement avec mélange d'eau-de-vie camphrée et d'eau phéniquée à 1/100.

Le 7, la malade tousse un peu. Il existe quelques râles disséminés dans les poumons.

La cicatrisation de la plaie se fait régulièrement, quoiqu'avec une certaine lenteur. Elle est complète le 20 juillet et la malade est envoyée à l'asile de convalescence du Vésinet.

Le 16 août, après trois semaines passées au Vésinet, l'opérée vient nous revoir; nous constatons que la cicatrice au niveau du sein am-

puté, est bien solide. Des deux orifices fistuleux extérieurs à la glande, le plus extérieur seul donne encore du pu?, l'autre est cicatrisé. De plus on ne sent plus les glandes indurées, sur lesquelles reposaient les fistules.

Pendant le courant du mois de septembre, nous avons encore eu l'occasion de revoir la malade. Les deux orifices fistuleux sont parfaitement cicatrisés. L'état général est assez bon. Cependant la toux et les sueurs nocturnes persistent. Les lésions pulmonaires paraissent stationnaires : Mâtité dans la fosse sus-épineuse gaucbe et sous la clavicule du môme côté. Craquements assez nombreux dans le sommet gaucbe. Expiration prolongée à droite.