EXAMEN DU SEIN AMPUTÉ

Examen macroscopique

La pièce enlevée a environ 12 centimètres transversalement et 7 centimètres d'épaisseur. Elle comprend toute la mamelle et une partie du tissu graisseux ambiant. Elle contient dans son épaisseur une pocbe assez vaste, aplatie d'avant en arrière, parallèle à la face profonde dont elle est éloignée de 2 centimètres, tandis qu'elle est distante de la peau de 3 à 4 centimètres. Cette poche esttrôs irrégulière et présente plusieurs diverticules terminés par des cavités plus ou moins grandes (un grain de chénevis à un pois, quelques-unes môme pourraient loger une petite noisette). Quelques-unes de ces cavités : paraissent isolées à première vue, mais à un examen plus attentif, on constate qu'elles communiquent toutes par des trajets étroits avec la grande cavité centrale. Celle-ci est en rapport avec l'extérieur par une fistule.

La grande cavité, les trajets, les diverticules sont tapissés par une sorte de m'embrane molle, épaisse de 1 à 2 millimètres, tranchant par

sa couleur grise ou gris-jaunâtre dans quelques points sur les parties voisines. Cette membrane est comme tomenteuse ; elle présente des sortes de villosités très fines et très tenues qui s'écrasent et se détachent facilement. Elle n'est pas vasculaire ; cependant au voisinage de l'orifice externe du trajet fistuleux elle offre une apparence ecchymotique; La face externe répond au tissu de la mamelle qui dans une notable étendue au voisinage des cavités est induré, blanchâtre, d'aspect fibreux. Dans l'intérieur de la cavité et des diverticules on trouve un peu de liquide séreux contenant des grumeaux jaunes-grisâtres, caséeux.

Sur la ooupe verticale de la mamelle que nous avons fait desssiner (planche n° I) on voit en A le trajet fistuleux, en E la cavité centrale se terminant par une sorte de renflement en B. De plus, il existe en C un amas de petites tâches grisâtres comme translucides, à peine saillantes et qui à la loupe ressemblent beaucoup à des granulations grises demi-transparentes. Quelques-unes paraissent être un peu ramollies au centre. On rencontre également de petites taches de môme couleur par amas au voisinage de la cavité centrale.

En pratiquant des sections dans différents sens, nous avons pu en rencontrer un grand nombre disséminées dans presque toute l'étendue de la mamelle.

Au voisinage de ces petits amas de taches se voit une coloration rougeâtre du tissu, comme s'il y avait de la congestion.

La face postérieure de la mamelle est intacte. Il n'y existe pas de trajet3 fistuleux. Le tissu cellulo-graisseux qu'on trouve en arrière de la glande est sain.

Examen histologique.

De nombreuses coupes ont été pratiquées en tous sens dans la maimelle, après conservation dans le liquide de Millier et durcissement

par la gomme et l'alcool. Elles ont été colorées par le picro-carminate d'ammoniaque. Elles peuvent être divisées en 4 groupes suivant qu'elles comprennent une portion de tissu situé :

1° A une certaine distance des trajets fistuleux.

2° Au voisinage de ces trajets;

3° Au niveau de ces trajets eux-mêmes;

4° Au niveau des taches grisâtres que nous avons signalées précédemment.

1° Coupes situées à distance des trajets fistuleux.

A un faible grossissement, on voit sur un fond blanc rosé présentant des ondulations régulières : A — De petits amas granuleux arrondis, la plupart ayant un diamètre de 100 millièmes de millimètre, quelquesuns plus volumineux, quelques autres plus petits. Un certain nombre sont situés au voisinage immédiat de canaux très fins. B — Des culs de sac ou conduits glandulaires, reconnaissables à leur coloration d'un rouge vif, d'autant plus apparente pour les acini et les petits conduits qu'ils sont entourés par un fin liseré blanchâtre formé par leur tunique hyaline ; à leur forme tantôt régulièrement arrondie, tantôt elliptique à extrémités arrondies, tantôt enfin elliptique à prolongements diverticulaires multiples. Les culs de sac, comme les conduits sont entourés d'une zône formée par un semis de granulations rosées ou jaunes-grisâtres, qui dans certains points empiètent sur la paroi du conduit ou couvrent une portion plus ou moins étendue du cul de sac. Parties glandulaires et semis granuleux périphérique forment des ilôts de figure variable, le plus souvent ovalaires parfaitement séparés et distincts. Il existe encore çà et là quelques rares traînées de grains rouges au voisinage de vaisseaux volumineux.

A un grossissement de 300 diamètres, la substance fondamentale

de la préparation se montre constituée par des faisceaux de tissu conjonctif au milieu desquels se remarquent quelques cellules munies d'un noyau et d'un nucléole. Les amas granuleux indépendants des glandes sont formés par des cellules embryonnaires sans noyau. Quelques uns de ces amas présentent à leur centre des cellules peu colorées, à aspect grisâtre, légèrement refnngeantes, contenant un très grand nombre de granulations, et à leur périphérie des cellules bien colorées et beaucoup moins granuleuses. Des vaisseaux capillaires, en petit nombre, remplis de globules rouges et de leucocytbes, se remarquent au voisinage de quelques-uns de ces noyaux. Sur une coupe on aperçoit trois noyaux embryonnaires comme appendus aux parois d'un capillaire oblitéré. Sur une autre -coupe, trois ou quatre capillaires, convergeant de manière à former une Y, présentent le long de leur parois une traînée de leucocytes disposés sur deux ou trois rangs. Des leucocytes se voient également à l'intérieur des vaisseaux (Planche III, flg. 2.)

Les amas granuleux que l'on rencontre au pourtour ou au voisinage des glandes sont également formés par des cellules embryonnaires. — Presque toujours ils sont circonscrits à un département glandulaire, c'c&t à dire qu'ils ne dépassent pas les faisceaux du tissu conjonctif concentrique, qui forment une sorte de coque aux culs de sac comme aux petits conduits glandulaires. Ils n'empiètent pas, en général, davantage sur la membrane hyaline, qui double la couche d'épithélium cubique. Cependant, sur un certain nombre de points, on voit les cellules embryonnaires envahir la membrane limitante et se répandre au milieu des cellules épithéliales (Pl. III flg. 6,7) et jusque dans l'intérieur des conduits. L'épithélium cubique des culs de sac et des conduits se présente dans certains points avec ses caractères normaux ; dans d'autres points, il a proliféré; des cellules embryonnaires se montrent au milieu des cellules épithéliales; la lumière des culs de sac et des coni duits est rétrécie; d'une manière généralo, les grains glandulaires sont

plus volumineux qu'à l'état normal. Il est facile de voir en comparant des coupes de culs de sac, les unes prisos dans les parties altérées, les autres sur certains points de la mamelle où il n'y a pas de lésions (parties périphériques) que les culs de sac ont doublé de volume. Nous avons fait également des coupes sur une mamelle de femme de dix-huit ans qui n'avait pas eu d'enfants et nous avons trouvé les grains gandulaires moitié moins volumineux que dans les parties altérées de la mamelle qui nous occupe.

Les capillaires sanguins sont assez nombreux au voisinage des glandes dans la partie externe de la capsule fibreuse. Plongés au milieu du tissu embryonnaire, ils se reconnaissent à leur coupe circulaire et à leur contenu formé de leucocytes et de globules rouges. En dehors des lobules les artères et les veines de très petit calibre ne présentent que peu d'altération. Quelques-unes d'entre elles et surtout les vaisseaux un peu plus volumineux offrent des lésions remarquables de leur tunique endothéliale sur lesquelles nous insisterons bientôt.

Les gros conduits galactophores n'offrent que peu d'altération. — La paroi de quelques-uns cependant est infiltrée de cellules embryonnaires.

2* Coupes pratiquées au voisinage d'un trajet fistuleux.

L'examen fait découvrir des lésions du môme ordre que dans les coupes précédentes, mais beaucoup plus étendues, plus avancées et plus complexes. La substance fondamentale conjonctive de la glande est presque partout infiltrée de cellules embryonnaires ou épithélioïdes Quelques-unes de ces cellules très-pâles, grisâtres, fortement granuleuses, forment soit isolément soit par groupes, intimement accolés, des corps granuleux. Ils ne sont encore ici qu'en petit nombre, Nous les retrouverons plus loin très-nombreux dans la paroi des trajets fistuleux.

Des amas de cellules épithélioides et embryonnaires se montrent sous forme de traînées ou d'infiltrations plus ou moins étendues, d'ilots arrondis assez volumineux (100 à 150 millièmes de millimètre).

Le centre des ilôts est remarquable par la teinte grisâtre, par le reflet et l'état fortement granuleux des cellules qui sont assez volumineuses et dont un certain nombre présente encore un gros noya distinct. On constate là une dégénérescence vitreuse type. Les infiltrations présentent les mêmes caractères. Les rapports de ces amas granuleux avec les diverses parties constituantes de la mamelle sont des plus variables. Les uns sont complètement isolés au sein de la substance fondamentale; d'autres entourent un vaisseau oblitéré ;. d'autres se trouvent en connexion plus ou moins intime avec les glandes. Quelques-uns sont simplement contigus aux culs de sacs ou aux conduits glandulaires; quelques autres ayant envabi le côté d'un conduit ou d'un cul de sac, font bernie dans son intérieur. Ici ils ont détruit la moitié, les trois quarts d'un cul de sac.; là ils ont coupé un conduit par le milieu. Quelques granulations embryonnaires sont développées autour d'un conduit galactapbore de second ordre. Nous en avons représenté un exemple. (pl. II fig. l.)Mais la lésion la plus fréquente est l'en vabissement d'emblée de tout un département glandulaire-, La coque conjonctive du lobule est infiltrée de cellules embryonnaires et épithélioides; presque toujours la membrane hyaline est respectée au moins dans une partie de son contour.

Les cellules épithéliales des culs de sac glandulaires et les parois des conduits ont proliféré ; on voit un grand nombre de cellules embryonnaires mêlées aux cellules épithéliales; ces cellules remplissent complètement la lumière d'un certain nombre de petits conduits glandulaires. On peut suivre en se rapprochant peu à peu du trajet flstuleux, les altérations remarquables de ces départements glandulaires. A un faible grossissement, on aperçoit des espaces ovalaires elliptiques bien limités à cause de la direction toute différente que prennent les

faisceaux conjonctifs qui cotoyent le lobule et qui sont pour ainsi dire tangents aux faisceaux concentriques qui entourent les acini et les premières ramifications de la glande. Ces espaces sont les uns rosés, les autres jaune-grisâtres, les derniers complètement grisâtres, jaunâtres ou décolorés. Dans les départements de coloration rosée, on reconnaît très-bien la coque conjonctive granuleuse, et au centre, la coupe des acini à coloration rouge foncée, les uns intacts, la plupart sous forme de débris rappelant une portion de cul de sac ou de paroi d'un conduit, le tout parfaitement reconnaissable. Dans les départements de coloration grisâtre, se montrent des éléments de formes variées, ovoïles, triangulaires, quelques-uns à prolongements, à contours nets, d'aspect vitreux et brillant, de coloration jaune orangé au centre avec petits grains rosés nombreux à la périphérie. Ces éléments, par leur groupement au centre de la coque conjonctive, par le voisinage de quelques culs de sac ou conduits présentant des altérations moins avancées, ne peuvent être regardés que comme des portions d'acini ou de parois de petits conduits fortement désorganisés. Dans les départements de coloration gris-jaunâtre, on trouve les éléments cellulaires infiltrés de granulations réfringéantes, graisseuses et au milieu d'eux des éléments plus volumineux de coloration orangée avec nodules roses à la périphérie. A un grossissement de 300 à 400 d. Dans les départements rosés, on aperçoit facilement les glandes ou les débris de glandes. Elles sont toujours reconnaissables à la persistance de la substance hyaline dans une partie étendue de leur contour, à la présence de cellules cubiques à gros noyau grenu, caractères des cellules épithéliales des culs de sac. Un certain nombre de culs de sac sont en voie de dégénérescence granulo-graisseuse à leur centre, tandis qu'on voit de nombreux noyaux à leur périphérie. Ces portions de glandes sont plongées au milieu des cellules épithélioïdes et embryonnaires.

Dana les départements grisâtres la coque conjonctive n'existe plus

que sous la forme d'une mince bandelette à la périphérie; dans le reste de son étendue elle est remplacée par des cellules épithélioïdes et embryonnaires fortement granuleuses. Au milieu des cellules se voient 1° des portions de culs de sac ou de parois de conduits dont tous les éléments sont en dégénérescence vitreuse. Ils forment des sortes de blocs granuleux plus ou moins volumineux. 2° de véritables cellules géantes de forme et de dimensions variées, de coloration orangée à reflet brillant, présentant un centre trè3 finement granuleux et une couronne tantôt complète, tantôt incomplète de beaux noyaux. Or si on regarde avec soin la membr-ine limitante de cette cellule on voit qu'elle présente soit dans tout son pourtour, soit dans une partie seulement de sa circonférence deux ou trois lignes noires très fines, séparant des espaces clairs un peu plus larges. Il n'est pas difficile en comparant cet aspect avec celui que présente la membrane hyaline des culs de sac et des petits conduits de constater qu'il y a identité complète entre la paroi de ces cellules géantes et la tunique transparente des culs de sac. Mais ce n'est pas tout; dans l'intérieur de la coque conjonctive glandulaire, au voisinage de ces cellules géantes parfaitement formées, se trouvent d'autres éléments qui ne sowt autres que * des cellules géantes encore incomplètement constituées. Elles ne diffèrent en effet des précédentes que par la présence au milieu des fines granulations centrales de quelques cellules épithéliales avec leurs gros noyaux granuleux qu'a encore épargnée la dégénérescence.

Le siège de ces cellules géantes au centre de la circonscription glandulaire, leur existence par groupes, la persistance delamembiane hyaiine qui résiste avec énergie aux progrès de la destruction, les traces de cellules épithéliales dans des cellules géantes incomplètement développées, sont autant de preuves que ces cellules géantes ne sont autre chose que des coupes de culs de sac ou de conduits glandulaires, dont le centra a subi la métamorphose granulo-graisseuse, tandis que la périphérie en conservant une certaine vitalité permet longtemps encore l'existence de noyaux embryonnaires.

Les départements glandaires gris jaunâtres montrent les lésions arrivées à leur maximum. La coque conjonctive et les glandes sont détruites et remplacées par des cellules complètement granuleuses et infiltrée de fines granulations graisseuses, au milieu desquelles on aperçoit quelques cellules géantes et des débris ou blocs granuleux de configuration extrêmement variable qui tranchent par leur coloration orangée sur la teinte régulièrement gris jaunâtre des parties voisines.

Les altérations vasculaires sont très importantes. Les capillaires sont presque partout oblitérés par des hématies et des leucocytes. A . mesure qu'on se rapproche des trajets fistuleux les leucocytes deviennent beaucoup plus nombreux. Les artères présentent r peu de lésions dans leur tunique moyenne. La tunique adventice est presque partout devenue embryonnaire. Les cellules sont disposées régulièrement en cercles autour de la tunique moyenne et on peut en compter jusqu'à 5 ou 6 rangées. Mais c'est sur les altérations de la tunique interne que je veux attirer spécialement l'attention. L'endothélium du vaisseau au lieu d'être représenté par une seule couche de cellules, en présente 3, et jusqu'à 6 ou 7 (pl. III fig. 5.) Au milieu des couches centrales qui oblitèrent presque complètement l'artère se voient des leucocytes granuleux arrondis. Les veines montrent un état embryonnaire de leur tunique adventice, une infiltration embryonnaire de leur tunique moyenne,mais des lésions beaucoup moins importantes de leur endothélium. Souvent il n'y a qu'une couche de cellules ; quelquesunes cependant en ont deux ou trois.

Les nerfs n'ont pas échappé aux lésions. Des coupes transversales de cordons nerveux situés au voisinage de nodules embryonnaires montrent des petits amas de noyaux embryonnaires entre les tubes nerveux dont quelques-uns sont ainsi déjetés et comprimés contre les tubes voisins.

3* Coupe comprenant la paroi des trqjets fistuleux.

A mesure qu'on se rapproche des trajets fistuleux, la trame conjonctive de la mamelle présente une infiltration de plus en plus confluente de cellules variées, cellules embryonnaires, cellules épithèlioides, de diverses grandeurs, à noyaux volumineux, mais présentant toutes ce caractère commun d'être extrêmement granuleuses. Bientôt toute apparence fibrillaire disparait et la paroi du trajet n'est plus constituée que par les cellules précédentes, au milieu desquelles se voient des corps granuleux, grisâtres, les uns n'ayant que le volume des leucocytes, les autres présentant un volume double ou triple. En parcourant cette paroi dans une certaine étendue, on rencontre : i* quelques vaisseaux; 2- des ilôts glandulaires; 3* 'des cellules géantes. Les vaisseaux sont ou bien des capillaires paraissant dilatés et remplis d'hématies et de leucocytes; ou bien des artères et des veines dont la membrane endothéliale a proliféré au point de remplir toute la lumière du vaisseau.

Les îlots glandulaires se présentent avec la môme physionomie que ceux que nous avons signalés au voisinage des trajets; mais ils sont beaucoup plus pâles, plus jaunâtres. Certains de ces ilôts sont envahis par la dégénérescence granulo-graisseuse, à un tel point qu'on n'en reconnaît plus qu'une moitié, qu'un tiers. Au milieu de ces îlots existent des cellules géantes, à côté de culs de sacs encore assez nettement délimités. Cà et là on aperçoit des cellules géantes, solitaires, comme perdues au milieu des éléments qui forment la paroi du trajet.

En s'approchant de la partie centraledu trajet, les éléments deviennent de moins en moins tassés. Sur les parois de ces trajets existent un grand nombre de corps granuleux de divers volumes, les uns complètement libres, les autres attachés encore par une partie de leur circonférence aux éléments voisins. Quelques uns de ces corps granuleux présentent un volume énorme. Ils sont constitués par l'aocolleï" ent

ntime, la ooalescence, de plusieurs corps granuleux moins volumineux. Un certain nombre rappelle absolument la forme de ces blocs granuleux que nous avons signalés précédemment dans les ilôts glandulaires dégénérés.

4 , Coupes pratiquées au niveau des tâches grisâtres signalées dans V examen macroscopique.

Ces coupes montrent des lésions absolument identiques à celles que nous avons décrites au voisinage des trajets flstuleux. Ce sont les mômes altérations des territoires glandulaires, avec cellules géantes, les mômes noyaux embryonnaires granuleux au milieu d'un tissu conjonctif inliltré de cellules épithélioïdes. Au pourtour des ilôts granuleux et des glandes, les vaisseaux capillaires sont dilatés, un grand nombre complètement oblitérés. Les artères sont également atteintes d'endartôrite végétante qui va jusqu'à presque oblitérer le calibre des vaisseaux. Quelques-uns des ilôts embryonnaires arrondis et des circonscriptions lobulaires inflltréees ont subi la dégénérence vitreuse; d'autres sont tout-à-fait granulo-graisseux. Il n'est pas douteux qu'il existe-là de petits amas de matière caséeuse, qui, en s'étendant peu à peu, seraient devenus le point de départ de petites cavités et de nouveaux trajets flstuleux. Ces coupes sont intéressantes parce qu'elles nous montrent la marche du processus tuberculeux dans la mamelle. Granulations ou infiltrations tuberculeuses qui deviennent caséeuses, se ramollissent, forment de petits foyers qui, en se réunissant les uns aux autres, constituent des cavités de plus en plus grandes. Au pourtour de ces cavités, nouveaux dépôts de matière tuberculeuse qui suivra la môme évolution et viendra augmenter d'autant la cavité. Ce travail ulcéreux, lent, aboutit fatalement à la formation de fistules qui n'ont aucune espèce de tendance à guérir.

OBSERVATION II

Extrait des bonnes feuilles de la Revue de Chirurgie.

TUBERCULES DE LA MAMELLE GAUCHE Recueillie dans le service de M. le Docteur LeDentu.

Sigout, Periïne, âgée de 23 ans, cuisinière, entre le 14 février 1880 à l'hôpital St-Louis, salle Ste-Marthe, n° 67.

Cette jeune femme n'a aucun antécédent héréditaire qui mérite d'être mentionné. Dans son enfance elle a été atteinte à plusieurs reprises, d'impétigo et d'engorgements ganglionnaires cervicaux multiples, qui d'ailleurs n'ont pas suppuré, en sorte qu'elle ne porte aucune trace de cicatrices au cou. Ces manifestations strumeuses sont bien en rapport avec l'aspect actuel delà malade: celle-ci, en effet, présente un embompoint marqué, une peau fine transparente, la lèvre supérieure assez volumineuse, un nez aplati et comme étalé.

A 12 ans, l'aisselle gauche devient le siège d'une tumeur, qui acquiert le volume du poing, s'ouvre spontanément et donne issue à un écoulement séro-purulent qui persiste pendant deux ans environ.

A 17 ans la menstruation s'établit et depuis lors reste parfaitement régulière. -

A 21 ans une seconde tumeur se développe dans l'aisselle gauche, à côté de la première, mais elle n'atteint que le volume d'une amande et se termine par une fistule qui livre passage à un pus séreux pendant quatre mois environ. Peu de temps après la guérison de cette fistule,

elle eut un entant, qu'elle ne nourrit que pendant trois semaines. La cessation brusque de l'allaitement n'a pas été suivie d'accident : les seins se sont bien dégorgés; il n'est pas resté d'indurations.

A vingt-deux ans, dix mois après avoir sévré son enfant, sans cause appréciable, une petite grosseur se montre à la partie supérieure et externe de la mamelle gauche. Cette grosseur, au moment où la malade s'en aperçoit, a à peu près le volume d'une amande; elle est le siège de légers picotements et paraît augmenter de volume. Cet accroissement fait d'ailleurs de lents, mais continuels progrès et quand la malade entre pour la première fois à l'hôpital, le 15 février 1879, M. le docteur Le Dentu trouve la mamelle gauche doublée de volume. La peau a conservé sa coloration normale, mais elle ne glisse pas facilement sur la glande. La palpation attentive fait reconnaître que cette tuméfaction de la région mammaire est due en grande partie à l'existence d'une tumeur de forme ovoïde, de la grosseur d'un œuf de poule, occupant tout le segment supero-externe de la glande, mais n'atteignant pas le mamelon. Lorsqu'on la palpe superficiellement, on la trouve hérissée de petites saillies granuleuses, qui ne sont probablement que des grains glandulaires. Elle est rénitente et donne aux doigts qui L'explor< nt, la sensation d'une fluctuation obscure. En prenant soin d'immobiliser la tumeur, la fluctuation devient évidente particulièrement dans la portion la plus externe. Toutes ces recherches se font avec la plus grande aisance. Caria tumeur n'est le siège ni de douleurs spontanées, ni de douleurs provoquées par la pression.

M. Le Dentu, après avoir fait quelques réserves motivées par le manque de souplesse de la peau au niveau du sein et par une rétraction légère au niveau du mamelon, considérant que cette femme est manifestement scrofuleuse, qu'à deux reprises différentes elle a présenté des abcès strumeux de l'aisselle gauche, que d'autre part elle est bien certainement indemne de syphilis, conclut à l'existence d'un abcès froid de la mamelle.

Il pratique une ponction avec l'aspirateur Dieulafoy et retire environ 60 grammes d'un liquide blanchâtre, purulent, assez épais.

Les jours suivants, le liquide se reproduit et la tumeur reprend son volume primitif. Une incision assez large donne issue à une notable quantité d'un pus épais. Le doigt porté au fond de la plaie permet de reconnaître une cavité sinueuse, àparois épaisses, rigides, dont lasurface irrégulière présente des saillies et des dépressions qui lui donnen* une apparence aréolaire. Un diverticulum profond, capable de loger l'extrémité de l'index se dirige vers la partie supérieure et externe de la tumeur.

Un gros drain est introduit dans la poche et on y fait des injections d'eau alcooiisée. Sous l'influence de ce traitement la tumeur diminue rapidement de volume. Le 6 avril la suppuration est tarie, l'orifice flstuleux complètement fermé. Il ne reste plus à la place de la tumeur qu'un empâtement mal circonscrit et à peine appréciable. La malade quitte l'hôpital.

Au mois de mai 1879, sous l'influence d'une grossesse arrivée à 4 mois, les deux seins commencent à grossir. Le sein gauche, un peu plus volumineux que le droit devient de plus en plus douloureux au fur et à mesure que la grossesse avance. En môme temps l'on constate . que le mamelon se déprime. Au mois d'octobre, 30 jours avant l'accouchement, la cicatrice que porte le sein gauche se rompt et se transforme en orifices fistuleux,qui donnent passage à delà sérosité laiteuse.

L'accouchement a lieu en novembre sans incident. La femme est décidée à ne pas nourrir son enfant. Dix jours après l'accouchement, le soin droit est revenu à son état normal; mais le sein gauche reste gorgé de lait, qui s'écoule par les fistules.

En janvier 1880, les fistules du sein gauche donnent issue à du pus séreux. La mamelle est assez volumineuse; cependant elle ne présente aucune réaction inflammatoire. La malade est très ennuyée de ne pas voir ces orifices se fermer. Le liquide qui s'écoule continuellement ta-

che son linge et irrite la peau du voisinage. Le 14 février, elle rentre à l'hôpital et insista pour être débarrassée à tout prix de son mal.

La région mammaire est l'objet d'un examen approfondi. En la comparant à celle du côté opposé, on la trouve presque doublée de volume. Le mamelon du côté droit est saillant; du côté gauche à la place du mamelon, on trouve une dépression en do'igt de gant dans laquelle on peut introduire une notable partie de la première phalange de l'index. Dans la partie externe du sein gauche, on rencontre trois orifices fistuleux par lesquels s'écoule un pus séreux. Le stylet ne peut y pénétrer que difficilement et à une trrs minime profondeur. La peau a conservé une certaine mobilité dans la moitié interne du sein. Elle parait cependant épaissie et cela d'autant plus qu'on se rapproche du mamelon. Dans la moitié externe du sein elle est adhérente et on ne peut la faire glisser sur la glande. Tout le sein pris en masse est mobile sur les parties profondes. En cherchant par la palpation à reconnaître l'état de la glande mammaire, on sent dans certains points, des nodosités assez dures paraissant se confondre les unes avec les autres, de manière à former une masse assez volumineuse; dans d'autres points, on reconnaît des noyaux beaucoup plus petits et isolés. Les pressions exercées sur le sein n'éveillent aucune douleur. Cependant la mamelle est de temps en temps le siège de douleurs spontanées qui augmentent au moment des règles.

Il existe dans l'aisselle gauche deu,x cicatrices allongées et inégales, un peu douloureuses, et au-dessous d'elles on sent deux ou trois ganglions engorgés.

La poitrine est auscultée avec soin. On n'y trouve aucun signe de tuberculisation. L'état général est satisfaisant.

M. le docteur Le Dentu insiste sur la difficulté du diagnostic. Si, en effet, les antécédents de la malade, l'existence d'un abcès froid antérieur, les suppurations ganglionnaires de l'aisselle sont en faveur d'une mammite scrofiileuse chronique, l'enfoncement du mamelon, l'épaisis-

sèment et l'adhérence de la peau dans certains points, la présence de nodosités dures dans la glande, peuvent faire songer à une néoplasie de nature maligne. M. Le Dentu pense que dans l'une ou l'autre hypothèse, il est indiqué de débarrasser la malade de sa tumeur. S'il s'agit, on effet, d'une mammite scrofuleuse chronique, des abcès à marche lente vont se produire dans le sein, s'ouvrir et rester fistuleux, et donner lieu à une suppuration d'une durée illimitée.

La suppuration longtemps prolongée est une cause sérieuse d'affaiblissement et une gêne continuelle pour la malade. A-t-on affaire, au contraire, à une tumeur maligne, l'amputation du sein et l'extirpation des ganglions axillaires faite à temps, est la seule chance de guérison.

L'opération est pratiquée le 25 février. La plaie est recouverte d'un pansement de Lister.

Le 26, un érysipèle se déclare. En même temps, on constate une rétention d'urine.

Le 28, l'érysipôle diminue. La rétention d'urine a cessé.

Le 5 mars, une nouvelle poussée d'èrysipèle se montre et dure jusqu'au ii mars.

Ces complications n'ont pas entravé le travail de cicatrisation. Le 12 mars la plaie est presque complètement fermée.

L'opérée sort guérie quelques jours plus tard.