CHAPITRE

Diagnostic

Le diagnostic des tubercules de la mamelle demande à être discuté avec quelques détails . . Jusqu'ici les descriptions avaient été trop imparfaites pour que le clinicien pût en tirer profit au point de vue du diagnostic.

« Cette affection rare, dit M. Gosselin, (1) a été peu étudiée; les chirurgiens en ont vu peu de cas. Aussi ne peut-on avoir que des présomptions basées sur la longue durée de la maladie et sur les manifestations tuberculeuses des poumons. »

Au début dans les 2 formes de tuberculisation de la mamelle, et pendant toute la durée des tubercules disséminés le diagnostic n'aura pas le plus souvent à être posé. Comme les malades ne souffrent pas elles ne se présentent pas à l'examen. Dans certains cas cependant, l'existence de produits tuberculeux dans la mamelle devra être soupçonnée et recherchée. En effet, si chez une femme jeune on observe un ou plusieurs bubons tuberculeux de l'aisselle, si les ganglions atteints siègent particulièrement sous le bord inférieur du grand pectoral, on devra examiner attentivement la mamelle voisine, la palper

(1) Clinique du 24 mai 1880.

et rechercher si elle ne présente pas de nodosités. S'il existe un ou plusieurs noyaux indurés, peu mobiles sur le reste de la glande, indolents, il sera très-probable qu'on aura affaire à des tubercules mammaires. Je base celte assertion : 1» Sur l'existence dûment constatée d'adénites tuberculeuses à l'origine d'un certain nombre de cas de tuberculose mammaire (Faits de Velpeau.— Observ. i et n de cette thèse). 2° Sur cette loi que Louis a solidement établie pour les adénopathies tuberculeuses mésentériqueset médiastincs.Les lésions tubercules du mésentère et du médiastin s'accompagnent toujours d'une lésion homologue du tube digestif ou des poumons. Dans les autres parties de l'économie les altérations primitives vraiment tuberculeuses des ganglions sont tout aussi rares que pour le mésentère et le médiastin. Il faut donc chercher, quand on en rencontre, du côté des réseaux qui desservent les ganglions malades le point de départ de l'affection tuberculeuse dont ils sont atteints.

Lorsque l'attention est attirée du côté de la mamelle, les caractères cliniques sont-ils toujours suffisants pour établir un diagnostic précis ? En dehors des noyaux tuberculeux disséminés, les indurations multiples que l'on peut trouver dans une mamelle sont de trois ordres : Ce sont A. des noyaux indurés d'inflammation chronique. — B. des fibromes. — C. des tumeurs lymphatiques décrites par le docteur J Milman Coley (1).

A. Indurations inflammatoires chroniques. — Elles ont succédé ordinairement à une mammite aiguë. Ce sont des reliquats de phlegmons ou d'abcès du sein. On les voit survenir également chez des

(1). — J. Milman Coley. — Sur les tumeurs lymphatiques de la mamelle.— The Lancet, mai 1848.

femmes chlorotiques qui ont une menstruation irrégulière, quelques fois elles se sont produites à la suite d'un traumatisme. Il y a eu une mammite subaigue partielle ou chronique, qui s'est terminée par induration. Les renseignements étiologiques ont donc ici une grande importance. Ce sont des sortes d'empâtements plus ou moins bien circonscrits, indolents le plus souvent, qui n'ont aucun retentissement ni sur les parties voisines de la mamelle et de la peau, ni sur les ganglions lymphatiques. Ces noyaux n'ont pas autant de consistance que les tubercules mammaires.

B. Fibromes. — Les fibromes se distingueront des tubercules par leur mobilité beaucoup plus grande et par l'absence de retentissement ganglionnaire.

C. Coley a décrit sous le nom de tumeurs lymphatiques de la mamelle des indurations allongées transversalement, pouvant occuper tous les points de la glande , mais siégant spécialement vers la partie supéro-externe de cet organe, s'accompagnant d'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques de l'aisselle, qui n'ont pas de tendance vers la suppuration. Elles se rencontrent chez des femmes de 15 à 35 ans mal réglées ou affaiblies. Leur volume va depuis celui d'une amande jusqu'à celui d'un œuf de poule. Elles disparaissent en 15 jours, 6 semaines, 3 mois au maximum, par un traitement approprié. Une de ces tumeurs, enlevée, fut reconnue être composée de vaisseaux lymphatiques épaissis, -plongés au milieu d'un tissu cellulaire condensé. On voit que par la plupart de leurs caractères ces tumeurs diffèrent des affections tuberculeuses de la mamelle. Elles n'en ont ni la forme ni' la marche. II ne saurait donc y avoir d'erreurs.

4e vais maintenant supposer le cas où il n'existe qu'une induration unique, comme cela se rencontre dans la forme confluente de luber-

lose mammaire dans une période assez longue de son évolution; je terminerai par quelques mots sur le diagnostic différentiel des suppurations chroniques de la mamelle.

L'induration unique du sein peut être générale ou limitée à une partie de l'organe. Dans le premier cas il n'y aura pas le plus souvent de difficulté pour le diagnostic. Le volume considérable du sein, la dureté générale de l'organe, la bilatéralité des lésions (Nélaton) feront admettre sans conteste l'existence d'une hypertrophie simple. Mais parfois le diagnostic pourra devenir épineux. En effet dans les tubercules confluents du sein, tout l'organe peut avoir augmenté de consistance; il peut présenter à un moment donné des points plus mous correspondant à la formation de cavités centrales. Les mêmes phénomènes peuvent être observés dans une hypertrophie simple unilatérale ou fibrome diffus (Virchow Cornil) dans lequel se sont développés des cavités kystiques.

J'ai eu l'occasion d'examiner un sein dans ces conditions. Le diagnostic porté avait été tubercules probables du sein . Il s'agissait d'une femme de 50 ans environ, manifestement tuberculeuse, qui depuis deux années portait une induration mamelonnée du sein, augmentant peu à peu de volume, présentant quelques points plus mous et s'accompagnant - d'un ganglion suppuré de l'aisselle. L'examen microscopique du sein enlevé, fit reconnaître un fibrome diffus, dans lequel se trouvaient plusieurs cavités pouvant loger une bille à contenu séro-muqueux. L'existence de tubercules pulmonaires, la longue durée de la maladie ne suffisaient pas à faire admettre une tuberculisation du sein. Dans ce cas, la suppuration ganglionnaire de l'aisselle n'avait aucun des caractères de la suppuration tuberculeuse. L'adéno-plilegmon était aigu; il ne datait que de quelques jours. Le pus évacué

était de bonne nature et ne contenait pas de grumeaux, caséeux. On serait autorisé en pareille circonstance à pratiquer dans les points mous une ponction exploratrice. Si la pointe du trocart avait pénétré dans un des kystes, on aurait vu s'écouler quelques gouttes d'un ■iquide séro-muqueux, tandis que s'il s'était agi de tubercules continents à cavités centrales, le liquide obtenu eut été du pus grumeleux.

Les indurations uniques circonscrites du sein, peuvent être des productions liquides ou bien des productions solides. Ces dernières peuvent être mixtes, c'est à dire contenir des kystes. Les kystes sont extrêmement fréquents dans le sein.

La galactocèle est une tumeur molasse survenant peu de temps après les couches à fluctuation évidente. Je ne m'y arrêterai pas. Les kystes proprement dits du sein sont très-fréquents. Bien qu'un certain nombre d'auteurs les regardent comme un épiphénomène dans l'histoire des autres tumeurs, leur existence à l'état isolé est encore admises comme certaine par le plus grand nombre. L'induration des tissus qui entourent leur paroi et qui masque la fluctuation lorsqu'ils sont peu développés, est le seul caractère qu'ils ont de commun avec les tumeurs tuberculeuses. Mais cette induration n'est pas considérable; de plus, l'absence de douleurs, de réaction, de retentissement ganglionnaire, la fluctuation perçue dans tous les points de leur périphérie quand ils ont acquis un certain volume, sont des signes différentiels de grande valeur. Enfin, une ponction exploratrice lèverait tous les doutes.

Parmi les tumeurs solides, les lipomes, extrêmement rares par leur consistance molle presque fluctuante, se rapprochent bien plus des kystes que des tubercules.

Les adénoïdes de Velpeau se distingueront facilement à leur surface lisse, à leur extrême mobilité et à l'absence d'engorgement

ganglionnaire. On sent la glande nsttement séparée de la tumeur, ce qui n'existe pas pour les tumeurs tuberculeuses.

Astley Cooper signale deux cas d'abcès chroniques du sein qui avaient été pris pour des tumeurs malignes, d'autre part la rétraction du mamelon et l'existence d'adhérences ont pu faire songer à une tumeur maligne dans le fait qui fait le sujet de l'observation II. Il est donc nécessaire de bien établir les caractères différentiels des tumeurs malignes et des tubercules confluents de la mamelle.

Le squirrhe n'apparaît guère qu'a une période avancée de la vie. Il est rare avant 50 ans. — Les tubercules se rencontrent chez des femmes jeunes. — Le squirrhe déforme toujours la mamelle. Il envoie dans la glande des prolongements rayonnés ; il amène un retrait rapide du mamelon. Les tumeurs tuberculeuses ne présentent ni déformations, ni prolongements radiés. Le retrait du mamelon observé n'est survenu qu'après une très longue durée de la maladie et comme conséquence de la cicatrisation du premier trajet fistuleux établi au voisinage du mamelon. Le squirrhe amène des adhérences précoces de la peau à la glande. Ces adhérences peuvent être très étendues. La peau présente cette apparence spéciale connue sous le nom de peau d'orange. Dans la tuberculose conlluente les adhérences peu étendues et n'offrant pas les mêmes caractères ne se montrent qu'au pourtour du trajet fistuleux. Dans le squirrhe l'engorgement ganglionnaire a la dureté de la tumeur mammaire Dans le tubercule, les ganglions sont suppurés et caséeux A la période d'ulcération, le squirrhe se caractérise par l'induration ligneuse des bords de l'ulcère, parla sanie fétide qu'il produit. — Au contraire les bords de la fistule tuberculeuse sont mous, fongueux et le liquide exhalé est du pus grumeleux.

Le cancer encéphaloïde qui se montre à la même période de la vie

que le squirrhe ne saurait être confondu avec les tubercules à cause de la rapidité de sa marche, par ses bosselures molles inégales, par les caractères de son ulcération qui livre passage à un gros bourgeon, violacé, saignant au moindre contact, par les phénomènes de cachexie précoce auxquels il donne lieu.

Le sarcome et le tubercule ont comme caractère commun de se développer pendant la jeunesse, de se montrer sous la l'orme d'indurations circonscrites, peu mobiles, faisant corps avec la glande et offrant à leur surface des saillies mamelonnées. Mais dans le sarcome ces saillies sont inégales et de consistance molle, tandis que dans les tubercules, les saillies à bases larges présentent à leur surface de petites éminences qui ressemblent à des grains glandulaires. La consistance du sarcome diminue rapidement au point de donner une sensation de fausse fluctuation. Les tubercules restent longtemps fermes, de consistance fibreuse. Lorsque la fluctuation existe on l'aperçoit à travers une coque dure. L'engorgement ganglionnaire est précoce dans les tubercules ; il est tardif dans le sarcome et correspond à la période ulcéreuse du néoplasme Le sarcome a une évolution rapide. Le tubercule a une marche très lente. Les caractères de l'ulcération sont absolument différents. Dans le sarcome, on trouve des ouvertures larges à bords amincis du fond desquelles s'élèvent des végétations. Dans les tubercules, on a des orifices fistuleux à bords fongueux saillants, étroits, livrant passage à une suppuration spéciale. On rencontre fréquemment dans les sarcomes des cavités kystiques (cysto-sarcomes) . On sent alors des bosselures molles fluctuantes reposant sur une base dure. On conçoit qu'une méprise soit possible. Mais si l'on considère l'état d'intégrité complète d'une partie de la glande, tandis que dans les tubercules toute la glande a subi une sorte d'empâtement diffus même dans

les points que n'occupe pas la tumeur, si l'on a égard à la marche différente des deux maladies, à l'absence ou aux caractères particuliers des engorgements ganglionnaires du sarcome, on arrivera à éviter l'erreur. En tous cas, on pourra encore user ici du trocart explorateur.

Quant aux tumeurs dégénérées, dans lesquelles une portion plus ou moins étendue du produit morbide est devenue caséeuse, elles se présentent cliniquement avec les caractères ordinaires soit des cancers soit des sarcomes. Ce n'est qu'après leur ablation que la vue de noyaux caséeux peut faire naître des doutes sur leur constitution. Mais alors l'examen histologiquedes parties non atteintes par le processus caséeux établira leur nature. Si à la période ulcéreuse d'une tumeur, une masse caséeuse venait à être évacuée, si les caractères de l'ulcération, qui dans les cas de tumeurs malignes n'est jamais un orifice Tistuleux, n'étaient pas suffisamment nets pour rendre le diagnostic indiscutable, il y aurait lieu de faire l'ablation d'une parcelle de la tumeur sous-jacente à l'ulcération et d'en pratiquer l'examen.

Les suppurations chroniques simples qui ont leur point de départ dans le sein sont rares. Astley Cooper en rapporte deux cas qui lui avaient été envoyés comme des tumeurs malignes à enlever. Laugier (4) en a observé un exemple dans les mêmes conditions. Velpeau en a publié quatre observations. M. Bardy (2) en cite plus récemment deux nouveaux faits. Ces abcès se différencient des tubercules confluents de la mamelle par la consistance moins ferme de leur paroi, par la quantité souvent considérable du pus qu'ils contiennent, par leur marche assez rapide vers la guérison, enfin par les conditions dans lesquelles ils se développent. Malgré le volume de la poche qui

(1) . Laugier. — Dict. en 30 vol. Article Mamelle t. XVII p. 353.

(2) . De l'abcès chronique du sein. Thèse, Paris 1876.

peut contenir près d'un demi-litre de pus, la guérison est obtenue complète en ur espace detemps qui varie entre 1 mois et 2 mois et demi a partir du moment où l'abcès a été ouvert. Dans presque toutes les observations rapportées avec détails c'est pendant la lactation que l'abcès se montre, ou bien c'est peu de temps après que l'enfant a été sévré, et dans ces cas une induration de quelques lobules de la glande en a été le point de départ. Dans l'une d'elles c'est encore une induration qui a servi de matrice à l'abcès, mais elle avait succédé à un traumatisme. Les tubercules de la mamelle ne paraissent pa avoir de connexion manifeste avec la lactation.

Les abcès chroniques symptomatiques sont beaucoup plus fréquents, mais ils se rencontrent ordinairement au pourtour de la mamelle et non dans son épaisseur. Dans quelques cas, cependant,- des suppurations d'abord collectées derrière la mamelle ont pu se frayer un chemin dans son épaisseur. Mais alors le diagnostic est établi après l'ouverture du foyer par la profondeur considérable à laquelle pénètre le stylet, qui, dans certains cas, peut arriver jusqu'à une dénudation osseuse et par la difficulté de faire mouvoir le sein pris en masse sur les parties profondes.

En résumé, les caractères de la tumeur fournis par la palpation, sa marche, l'adénopathie similaire qu'elle produit, suffiront à différencier les tubercules de la mamelle des indurations et des diverses variétés de tumeurs. La distinction entre les abcèsfroids idiopathiques et les suppurations tuberculeuses ne pourra être établie d'après les qualités du pus qui, dans les deux cas, peut contenir des grumeaux caséeux. Ce sera surtout alors les données étiologiques, la persistance indéfinie des fistules sans chaugement notable dans la tumeur et les autres manifestations delà diathèse tuberculeuse qui permettront de formuler un diagnostic précis.

DOBAR