CHAPITRE II

Symptomatologie.

Les deux variétés de tubercules de la mamelle, admises précédemment, se retrouvent avec des caractères tout aussi distincts, tout aussi différents au point de vue clinique qu'au point de vue anatomopathologique. J'aurai donc à décrire successivement:

1° Une forme disséminée.

2° Une forme confluente.

Quelle que soit la forme, le début est insidieux, très obscur. La] matière tuberculeuse se produit lentement et sans éveiller de phénomènes douloureux. Il se passe ordinairement un temps assez long; avant que les malades s'aperçoivent de la présence d'indurations dans le sein. Mais déjà à cette époque, on pourra parfois rencontrer] un ou plusieurs ganglions lymphatiques engorgés sous le bord inférieur du grand pectoral. Ces ganglions acquièrent un volume quH varie d'une grosse amande à celui d'un œuf de poule, ils suppurent et restent fistuleux. On constate alors l'existence d'une ou plusieurs! fistules au niveau de la paroi antérieure de l'aisselle, qui donnent

issue à un pus séreux, contenant des grumeaux caséeux. Les trajets llstuleux, après avoir duré plusieurs mois, peuvent se tarir momentanément. Mais, sous l'influence d'une nouvelle poussée du côté de la glande mammaire, on les voit se rouvrir et donner passage à de la suppuration strumeuse.

Lorsque des douleurs surviennent ou bien lorsque les malades s'aperçoivent de la présence de grosseurs, d'une tuméfaction anormale du sein, le chirurgien est appelé à faire une exploration de la région.

1° Forme disséminée. — Le sein n'est pas augmenté de volume, ou bien il ne présente qu'une tuméfaction peu prononcée. 11 n'existe aucune adhérence de la peau à la face antérieure de la glande. Le mamelon offre sa saillie normale. La mamelle saisie en totalité est parfaitement mobile sur les parties profondes. La palpation, pratiquée méthodiquement, fait reconnaître dans l'épaisseur de la glande des indurations, des nodosités. Ces noyaux sont indépendants les uns des autres. Leur nombre est variable et paraît être en raison inverse de leur volume.

En général de la grosseur d'une amande, ils peuvent atteindre le volume d'une noix ordinaire. Ils ne jouissent que d'une mobilité restreinte et semblent faire corps avec les tissus voisins. Leur surface n'est pas lisse, mais hérissée de petites granulations. Leur consistance est ferme, sans avoir la dureté cartilagineuse ou ligneuse.

Les tubercules disséminés du sein ne provoquent pas en général de douleurs. Leur marche est très lente. Ils ont une grande tendance à rester stationnaires. Dans certains cas quatre ans s'étaient écoulés depuis le moment où les malades s'en étaient aperçues et le volume n'avait pas changé.

Leur terminaison est inconnue. Peuvent-ils disparaître spontané-

ment en partie ou en totalité ? Peuvent-ils être éliminés à la suite de la formation d'un abcès subaigu ou d'un abcès froid ? Rien dans les recherches auxquelles je me suis livré ne m'autorise à formuler une opinion. à cet égard.

2° Forme, confluente. — La forme disséminée de la tuberculose mammaire peut rester silencieuse pendant toute la vie et n'être reconnue qu'à l'autopsie (Observ. de Billroth). Il n'en est pas de même pour la forme confluente. Les tubercules par leur rapprochement et leur fusion constituent des tumeurs qui ne sauraient se dérober longtemps à cause de leur volume. De plus, à une période variab'e de leur évolution, ces tumeurs subissent, en une ou plusieurs poussées, un accroissement considérable. Le sein, en quelques jours, double de volume. Ces phénomènes peuvent s'accomjiiir sans réaction inflammatoire, ni locale, ni générale et sans douleur (Observ. II). Dans d'autres cas. des accès fébriles, de l'embarras gastrique se développent et en même temps éclatent des phénomènes douloureux des plus pénibles pour les malades. Les douleurs peurent être continues, lancinantes, quelque fois elles se présentent sous la forme d'accès qui durent plusieurs jours, disparaissent pour se montrer à nouveau. Dans l'observation I lesdouleurs avaient une grande vivacité, s'irradiaient dans le sein, dans l'épaule et jusque dans le coude du côté malade et allaient jusqu'à empêcher le sommeil. Les lésions de névrite interstielle que j'ai mentionnées plus haut rendent bien compte de ces phénomènes douloureux.

Eu palpant le sein on constate que le gonflement n'est pas également réparti dans toute l'étendue de l'organe. La tuméfaction porte plus spécialement sur une partie de la glande. Le segment externe en serait le siège habituel, si l'on s'en rapportait aux observations I et II. Mais il est évident qu'il ne saurait y

avoir là rien d'exclusif. Dans la zone la plus tuméfiée les doigts circonscrivent une tumeur de forme ovoïde, d'un volume variable. Sa surface est largement mamelonnée et hérissée de petites saillies granuleuses. Bien qu'à peu près immobile sur le reste de la glande, avec laquelle elle fait corps, elle ne parait pas envoyer de prolongements dans son épaisseur. Elle est rénitente et donne la sensation d'une fluctuation obscure. En prenant soin d'immobiliser la mamelle avec une main, la fluctuation est perçue d'une façon évidente. Dans la zone, qui est le siège d'un gonflement plus modéré, il n'existe qu'un empâtement diffus; la lobulation habituelle de la glande n'est plus reconnue qu'avec difficulté. La peau de la région est normale, elle glisse assez facilement sur la face antérieure de l'organe. Celui-ci, pris en masse, est indépendant des parties profondes.

Une ponction ou une incision pratiquée au niveau des points fluctuants amène l'issue d'une quantité variable d'un liquide purulent contenant des grumeaux caséeux. Après la sortie du pus, il est facile de s'assurer qu'il était contenu dans une coque dure à parois assez épaisses (2 à 3 centimètres). L'évacuation du liquide amène unediminution notable du volume du sein. Dans certains cas, après un temps variable (un mois et demi, deux mois) les parois de la poche sont peu à peu éliminées, l'orifice fistuleux se cicatrise et la tumeur n'est plus représentée que par un empâtement peu étendu. Mais bientôt (Observât. II) la tuméfaction reparaît avec les mêmes caractères; on pratique de nouvelles incisions ou bien un ou plusieurs orifices apparaissent au niveau de la cicatrice et demeurent permanents. Chez la malade de l'observation I, l'incision de la tumeur une fois faite, est restée désormais fistuleuse sous la forme d'un orifice à bords légèrement indurés et fongueux.

Lorsque les fistules sont bien établies, la maladie est arrivée à sa

période d'élat. La région aune physionomie toute spéciale et presque caractéristique. Sur une partie du sein, volumineux dans son ensemble, existe une bosselure plusaceusée, au niveau de laquelle se voient un ou plusieurs orifices fistuleux. Sur la paroi antérieure de l'aisselle se trouvent également des orifices fistuleux à bords fongueux placés au centre de tuméfactions circonscrites de la paroi. Autour des orifices fistuleux, la peau est rougeàtre et violacée; elle adhère dans un certain rayon aux parties sous-jacentes et cette adhérence peut, lorsqu'elle siège au voisinage du mamelon, en déterminer l'enfoncement (observ. II). En arrière des fistules, la palpation fait reconnaître des indurations plus ou moins étendues. En explorant les trajets fistuleux, on trouve qu'ils sont très peu profonds au niveau de l'aisselle, tandis que le stylet s'enfonce à 2, 3, 4 centimètres dans l'épaisseur de la mamelle. Cette exploration n'est pas douloureuse, ne détermine pas d'écoulement sanguin notable. Elle fait reconnaître au fond des trajets des parties molles, légèrement dépressibleset comme friables. Quelque soit le traitement employé, la situât ion ne se modifie plus pendant des mois. La marche lente et continuellement exteasive du processus permet de prévoir l'ulcération et la destruction progressive de tout l'organe. Cependant il n'est pas impossible qu'une partie plus ou moins notable de la mamelle puisse être respectée. La marche de la maladie est très lente. Sa terminaison sans intervention n'est pas connue. Le plus souvent, en même temps que les tubercules évoluent dans la mamelle, d'autres manifestations de la diathèse peuvent être Rencontrées, particulièrement du côté des organes thoraciques. Ces dernières, par leur siège dans les organes essentiels à la vie, arrivent à dominer la scène et amènent tôt ou tard une terminaison fatale.