CHAPITRE IV

Nature de l'affection.

Presque tous les médecins s'accordent aujourd’hui à reconnaitre la nature bacillaire du lupus tuberculeux. (Bien entendu l’épithète « tuberculeux » concerne l’'aspect de la lésion élémentaire et nen sa nature : on l'emploie par opposition avee le lupus érythémateux dont l'origine tuberculeuse est d’ailleurs peu prouvée.)

Les arguments sur lesquels on s'appuie pour admettre cette nature sont de trois ordres: cliniques, histologiques, bactériologiques.

La preuve clinique principale est tirée de ce fait que les lupeux paient un fort tribut à la tuberculose pulmonaire. En outre, on observe sur le même sujet soit la coexistence de lupus. de tuberculose verruqueuse et de lichen scrofulosorum, comme chez un de nos malades, soit même la transition entre le lupus et la tuberculose verruqueuse. :

Au point de. vue histologique, on a trouvé sous les papilles, dans le derme, des follicules tuberculeux.

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La preuve bactériologique est faite ; on a trouvé le bacille de Koch dans les coupes ; Koch a même pu obtenir une culture pure : enfin les inoculations positives sont aujourd’hui très nombreuses ; il est probable que cette tuberculose est atténuée parce que la peau est un mauvais milieu de culture pour le microbe.

Pour la tuberculose verruqueuse, Riehl et Paltauf (Tuberculosis verrucosa cutis. Vrertely. f. Dermatologie und Syphilis, 1886, p. 19) y ont trouvé des follieules et des bacilles.

Les gommes scrofulo-tuberculeuses sont aussi des tuberculoses atténuées, mais elles évoluent vers l’abcès froid, au lieu d'évoluer comme le lupus vers la sclérose et l'ulcération.

On accorde la même origine au lichen scrofulosorum ; nous venons de voir qu’un petit malade présenté récemment par M. Du Castel à la Société de Dermatologie (obs. XII), présentait à la fois du lupus et des papules de lichen scrofulosorum, ce qui cadre bien avec l’idée de parenté des deux affections.

Voyons maintenant si nous sommes en droit de revendiquer la même origine pour notre lupus postfébrile.

Or, dans 7 cas de tuberculose cutanée consécutive aux fièvres éruptives, la nature de l'affection a été recherchée et confirmée par l’examen histologique, bactériologique, par l’inoculation au cobaye et même dans un cas par l'injection de tuberculine.

Voici ce que nous trouvons à ce propos :

Os. [.— Besnier.— Le docteur Jacquet ne trouve ni bacilles ni cellules géantes dans les coupes, mais un cobaye, inoculé dans l’aine gauche, donne des ganglions caséeux dans lesquels . on rencontre des bacilles; on le sacrifie et l’on trouve des lésions tuberculeuses des ganglions du foie et de la rate: un second animal présente des lésions tuberculeuses au point d’inoculation. dans le mésentère et la rate.

Ogs. V. — Philippson. - L'auteur rapporte que l’examen histologique confirma son diagnostic de lupus.

Ogs. VI. — Doutrelepont. — La nature tuberculeuse est vérifiée par l'injection de, tuberculine, par l'examen histologique et l’inoculation dans la chambre antérieure de l'œil de deux lapins.

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Os. XIII. — Jessner. — Granulome à l'examen histologique. Pas de bacilles à la coupe ; inoculation négative sur le lapin (1), positive sur le cobaye.

Ogs. XVII. — Haushalter. — Un cobaye, inoculé avec le produit de râclage de papules, meurt avec des tubercules caséeux dans les parois abdominales et une infiltration tuberculeuse dans la rate, le foie et les poumons. Un second, inoculé de la même manière, meurt avec de linfiltration tuberculeuse - de la rate, du foie, du mésentère et du poumon.

Os. XVIII. — Haushalter. — Un cobaye inoculé meurt avec de la tuberculose caséeuse du péritoine et des ganglions mésentériques, avec de l’infiltration tuberculeuse de la rate, du foie et des poumons. Un second présente des lésions tuberculeuses au point d’inoculation, dans le mésentère et la rate.

Oss. XVI. — Pelagatti. — A l’examen histologique, on

(1) On sait que le lapin résiste à l'inoculation faite avec les cra- : chats tuberculeux qui contiennent cependant des bacilles très actifs. (Vallas. Sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Thèse,

Lyon, 1888, n° 367.)

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trouva des altérations cutanées présentant les caractères des néoplasmes tuberculeux, développées autour des vaisseaux les plus superficiels du derme et renfermant des bacilles tuberculeux en grand nombre.

Nous voyons donc que dans près d’un tiers des cas, on à pu vérifier la nature tuberculeuse des affections qui nous occupent.

Pathogénie.

Jusqu'ici, au point de vue étiologique, clinique et bactériologique, nous croyons n’avoir avancé aucun fait qui : ne fût établi par nos observations ; mais maintenant il va en être autrement et nous en sommes réduit à des hypothèses.

| En effet, sur ce point, presque tous les auteurs sont muets :

Les uns plaident en faveur de l’origine externe de l’affection, par infection exogène de la peau. |

Henri Feulard a observé une famille où deux enfants ayant eu la varicelle furent atteintes en même temps, cinq mois après, la première d'accidents pulmonaires et méningés auxquels elle succomba, la deuxième de gommes scrofulo-tuberculeuses en divers endroits des membres ; leur père, soigné deux fois à Necker pour bacillose, habitait le logis commun lors de la varicelle.

L'auteur pense que les deux enfants ont été contaminées au moment où leur peau, siège de varicelle, présentait de nombreuses portes d'entrée.

Pelagatti se montre également partisan de l'infection par la peau, après un cas de rougeole.

Un auteur allemand, Térôk, croit à l’origine sanguine ; à propos d’un cas de lupus, il s'exprime ainsi : « Comme {es lésions se sont développées dans un temps relativement courtet sont extrêmement disséminées, il est à penser qu’elles ont ‘pris naissance par la voie embolique. »

Laquelle de ces deux opinions devons-nous adopter ? Nous sommes tenté de répondre : ni l’une, ni l’autre.

Pour ce qui est de l’origine cutanée, on voit bien une plaie s’inoculer au contact d'un produit auto ou hétérotuberculeux, mais 9n se représente difficilement 99 ou 140 taches rubéoliques ainsi infectées.

Quant à l’origine embolique, elle ee l'existence d’un foyer morbide en activité.

Comment donc s'expliquer l’action de la rougeole,

action qui nous paraît incontestable pour les raisons que nous avons données à l’étiologie ? Elle ne peut cependant pas créer la tuberculose de toutes pièces et l'on n'ira pas supposer que le bacille de Koch est une transformation du microbe «le la rougeole !

Or, le cas habituel est celui-ci : Un enfant de orne santé apparente, est atteint, très peu de temps après une fièvre éruptive, de tuberculose cutanée atteignant presque immédiatement son maximum de développement, puis s’immobilisant.

Ne peut-on supposer que ces enfants sont porteurs d'une tuberulose latente que l'affection intercurrente va aggraver ? On nous objectera que la plupart de nos

LOGE observations ne mentionnent pas de tuberculose pulmonaire au moment où les malades ont été examinés.

À cela nous répondrons :

1° Que les observateurs ont souvent négligé de faire une enquête sérieuse sur les antécédents héréditaires ou personnels, ces cas ne les intéressant pour la plupart qu'au point de vue des symptômes.

2 Que de petites lésions peuvent passer inaperçues ; tous ceux qui ont fait de nombreuses autopsies dans les hôpitaux d'enfants savent combien il est fréquent de rencontrer des altérations des ganglions bronchiques, par exemple, que rien pendant la vie n'avait fait soupçonner.

3° Que cinq de nos observations mentionnent des antécédents héréditaires de bacillose (Obs. II, V, XV, XXI et XXII).

4° Enfin un de nos petits malades a eu avant sa rougeole une adénite bacillaire (obs. XII), l’autre une broncho-pneumonie (obs. X) ; deux ont vu se développer rapidement à sa suite les signes d’une adénopathie trachéo-bronchique qui devait exister auparavant. Beaucoup ont des adénopathies cervicales, sous-maxillaires, inguinales.

Sinous admettons cette hypothèse, il nous faut voir comment agit la rougeole. Est-ce en affaiblissant le terrain ? Cette supposition, acceptable pour une tuberculose tardive, l’est moins ici, étant donnée la rapidité de l’évolution.

Il nous paraît plus vraisemblable que le ou les microbes inconnus de la rougeole favorisent le dévelop-

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pement de bacilles existant préalablement dans un point de l'organisme, dans les ganglions bronchiques si l’on veut, l'infection morbilleuse donnant ainsi un coup de fouet à la tuberculose latente.

Il y aurait ainsi une association microbiennè comme on en voit dans toutes les affections spécifiques (diphtérie, fièvre typhoïde, tuberculose pulmonaire).

Dans certains cas, les plus rares, la tuberculose peut continuer à évoluer; deux de-nos observations (n° II et X VI) signalent l'apparition d'infection viscérale.

Mais presque toujours, cette bacillose latente, exagérée momentanément par la fièvre éruptive, va retomber dans sa torpeur primitive quand la cause occasionnelle aura disparu, comme si, privée de cet appoint, elle ne pouvait continuer. à faire à elle seule les frais de son évolution,

Cette hypothèse, si elle- était vraie, aurait le mérite d'expliquer pourquoi les lésions sont stationnaires et pourquoi nous voyons même dans certains cas l’affection rétrocéder.