DÉFINITION ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le terme de tumeur à tissus multiples paraît, au premier abord, très précis, simple à comprendre, et semble devoir être appliqué facilement par tous les auteurs à une catégorie bien déterminée de tumeurs. Il n'en est rien cependant, et il est nécessaire de préciser la signification que nous attachons à ce terme, avant d’aborder l’étude de ce genre de néoplasmes.

Notre manière de voir diffère en effet notablement de celle des auteurs classiques. D’une part, nous regardons comme des tumeurs à tissu unique des néoplasmes qui pourraient sembler, à une description superficielle, être des tumeurs à tissus multiples D’autre part, nous faisons entrer dans la classe des tumeurs à tissus multiples nombre de néoplasmes que les auteurs placent purement et simplement parmi les tumeurs ordinaires.

Nous devons déclarer tout d’abord que nous prenons pour guide dans cette étude la théorie de M. Bard, sur les tumeurs, qui peut se résumer en ces quelques lignes de Tun de ses mémoires : « Chaque tumeur émane d’un

« tissu primordial unique et dérive d'un seul type « cellulaire, dont ses éléments constituants conservent « d'ailleurs les attributs ataviques » (1).

Cornil et Ranvier décrivent à part des tumeurs qui offrent réunis un grand nombre de tissus ; ils leur donnent le nom de tumeurs mixtes. Mais ils n'ont guère en vue sous ce nom que quelques tumeurs complexes qu’on rencontre surtout, disent-ils, dans la vie intra-utérine.

Pour Virchow, les tumeurs à tissus multiples devraient comprendre toutes les tumeurs qu'il appelle organoïdeset tératoïdes, puisque, d'après sa définition, ce sont des tumeurs qui rappellent par leur structure un organe ou même tout un système organique, et qu’il les sépare nettement des tumeurs histioïdes, qui ne contiennent qu'un seul tissu.

La plupart des auteurs enfin rangent les tumeurs à tissus multiples dans les inclusions fœtales, et n'en font pas une classe véritable de tumeurs.

Dans les classifications générales des tumeurs, quelques-unes sont décrites de telle façon qu’il devrait y avoir un bien plus grand nombre de tumeurs à tissus multiples qu'on veut bien le dire, et le carcinome notamment mériterait ce nom à juste titre

Si nous prenons, en effet, la description du carcinome, telle qu'elle est donnée à peu près par tous les classiques, nous y voyons que la tumeur est constituée essentiellement par des cellules épithéliales et par des travées de tissu conjonctif, c’est-à-dire par deux tissus de nature

(1) Barcl, Des tumeurs à tissus multiples. Lyon médical, 6 mai 1888.

fort différente. Les auteurs ne font pas de différence essentielle entre eux. Bien mieux le carcinome, qu'ils reconnaissent cependant être une tumeur d'origine épithéliale, doit son existence, distincte des autres tumeurs épithéliales, aux alvéoles de tissu conjonctif qu'il renferme, et ses divisions se font presque uniquement d’après les rapports de quantité de ce tissu conjonctif avec les cellules épithéliales. Pour les auteurs, le tissu conjonctif se développe dans le carcinome de la même manière que le tissu épithélial, et il est un élément essentiel de la tumeur au même titre que ce dernier. S'il en était ainsi, ce serait bien là une véritable tumeur à tissus multiples, puisqu'elle renfermerait deux tissus, de nature et d'origine complètement différentes, se développant côte à côte, et aussi essentiels l'un que l'autre à la constitution de la tumeur.

Il est vrai que Gornil et Ranvier pourraient se refuser à pareille conclusion, parce qu’ils font du carcinome une tumeur purement conjonctive, et qu'ils font dériver les cellules contenues dans les alvéoles des travées conjonctives elles- mêmes. Mais la plupart des auteurs, tout en rangeant le carcinome dans les tumeurs simples, en font une description telle qu’il devrait prendre rang au milieu des tumeurs à tissus multiples.

Ce que nous venons de dire pourrait encore s’appliquer à d'autres tumeurs ; mais cet exemple suffira pour faire comprendre notre pensée .

Pour nous, les< tumeurs, décrites sous le nom de carcinomes, sont bien en effet des tumeurs simples; mais parla manière même dont nous comprenons les tumeurs, cette confusion n'a plus de raison d'être

Pour déterminer la place exacte, d’une tumeur dans le cadre nosologique, il ne suffit pas, en effet, d’un examen aussi superficiel. Il est nécessaire de se rendre un compte exact de l’importance relative des tissus, qui entrent dans sa composition, et de leur rôle respectif. Il faut distinguer ce qui est primordial et essentiel de ce qui est relatif et secondaire. Or le seul élément essentiel du carcinome des auteurs, c’est la cellule épithéliale ; c’est elle qui est le point de départ de la tumeur ; c’est elle qui, par sa prolifération active et déviée de sa modération normale, aboutit à la formation du néoplasme. Le tissu conjonctif, au contraire, n’est qu’un tissu de soutènement. Il existait avant la formation de la tumeur ; il n’a fait que prendre un accroissement nouveau, adapté au rôle qu’il est appelé à remplir, et il a subi un développement réactionnel en rapport direct avec l’évolution même de la seule partie essentielle du néoplasme, l’élément épithélial. Le tissu épithélial glandulaire est normalement disposé en acini plus ou moins parfaits, soutenus par du tissu conjonctif. A l’état de développement excessif, qui caractérise la la tumeur maligne, les cellules de ce tissu entraînent encore après elles les cellules conjonctives juxtaposées, et se constituent, à leur aide, un stroma pathologique assez analogue à leur stroma normal. Le tissu conjonctif, en pareil cas, n’a fait que suivre l’excitation pathologique qu’il a reçue du tissu épithélial, à peu près de la façon dont il s’hypertrophie réactionnellemcnt pour établir l’enkystement de certains processus inflammatoires. Quand le développement du tissu épithélial a été excessivement rapide, le tissu conjonctif fait plus ou

moins complètement défaut, comme on peut le voir dans les cancers épithéliaux encéphaloïdes.

En réalité, la stroma est donc toujours, en pareil cas, de production secondaire, et le carcinome des auteurs est bien véritablement une tumeur née d’un seul tissu et caractérisée par un seul type cellulaire spécifique. Il ne se sépare donc pas de la généralité des tumeurs, que M. Bard considère comme nées d’une monstruosité du développement cellulaire, portant à l’origine sur une cellule unique d’un tissu spécialisé et fixé dans son type.

Cependant, il existe réellement toute une classe de tumeurs qui sont véritablement des tumeurs à tissus multiples ; car elles renferment un plus ou moins grand nombre de tissus différents qui se développent parallèlement, qui présentent tous la même importance relative, et pour le développement desquels on ne saurait admettre une simple influence réactionnelle de l’un d’eux sur les autres.

Ce sont tout d’abord toutes les tumeurs que Cornil et Ranvier rangent sous le nom de tumeurs mixtes, que Virchow appelle des tumeurs tératoïdes, et que là plupart des auteurs regardent comme des inclusions foetales.

Mais, comme nous l’avons dit dès le début de ce chapitre, ce ne sont pas les seules qui méritent ce titre. 11 faut y ajouter encore un certain nombre de tumeurs que l’on trouve, dans les classifications classiques, rangées -avec les tumeurs à tissu unique et faisant partie des mêmes groupes.

Tels sont les kystes dermoïdes, sous-cutanés ou

profonds, les odontomes, certains enchondromes glandulaires. Nous verrons plus tard qu'il faut même y rattacher les kystes de l'ovaire, qui nous paraissent devoir constituer une catégorie de tumeurs analogues à celle des kystes dermoïdes.

Pour M. Bard, dans le mémoire déjà cité, les kystes dermoïdes sont bien de véritables tumeurs à tissus multiples. Nous ne voulons pas simplement parler de ces tumeurs complexes, dans lesquelles, à côté de l'élément dermoïde proprement dit, on trouve du muscle, du cartilage, de l'os, etc. En pareil cas, ce ne sont pas des éléments de nature très voisine, et la véritable nature de ces tumeurs ne peut faire de doute pour personne. Mais nous adoptons la même manière de voir pour les tissus dermoïdes les plus simples, c’està-dire pour ceux qui ne contiennent que des éléments delà peau elle-même, tels que épiderme, poils, glandes sébacées et sudoripares.

C'est à tort que Cornil et Ranvier font des kystes dermoïdes de simples tumeurs épithéliales; ils les rangent même à côté des kystes sébacés, qui, à proprement parler, ne sont pas des tumeurs, puisque ce sont de simples produits par rétention La seule différence qu'ils établissent entre le kyste dermoïde et le kyste sébacé, c'est que le premier se développe dans des points où, normalement, il n'existe pas de glandes sébacées. Ce sont cependant là de véritables tumeurs à tissus multiples, car on y trouve plusieurs éléments. Gomme le fait justement remarquer M. Bard, « épice derme, glandes sébacées et sudoripares, ce sont là « les trois variétés fondamentales de la famille épider -

« mique. Chacune de ces trois variétés a sa série « néoplasique propre à 1 état de tumeurs simples ; leur « réunion dans un même néoplasme doit dés lors les « faire ranger dans les tumeurs à tissus multiples » (1 ) .

On peut en dire autant des kystes proligères de T ovaire.

On voit, par ce qui précède, que ce terme de tumeurs à tissus multiples prend pour nous une signification nette et précise, assez différente de celle qu'il peut avoir dans les descriptions classiques, et qu'il était nécessaire de le définir exactement dès le début de cette thèse.

On peut définir les tumeurs à tissus multiples, en disant que ce sont des tumeurs formées par des éléments cellulaires multiples, qui appartiennent à des variétés ou à des espèces cellulaires différentes, et qui se développent côte à côte, parallèlement, sans qu’on puisse invoquer, à l'origine, une influence quelconque de l’un de ces tissus sur le développement des autres.

Jusqu'à présent, on n’a guère décrit comme tumeurs à tissus multiples que des tumeurs bénignes. .Le plus souvent on les a constatées chez l’adulte ; cependant on en a vu souvent aussi chez l'enfant, en particulier les kystes dermoïdes sous-cutanés. Aussi, pour la plupart d'entre elles, un certain nombre d’auteurs ont affirmé déjà qu'elles étaient de nature congénitale, en ne se guidant d'ailleurs, pour cette affirmation, que sur la simple observation des faits. Parmi les tumeurs qui ont été ainsi classées, il en est un certain nombre

(1) Bard. Loc. cit.

que Ton peut trouver chez l'adulte aussi bien que chez l'enfant. Il en existe par contre un grand nombre que l'on n'a signalées que chez ce dernier, comme certaines tumeurs sacro-coccygiennes ou scrotales, et celles qu Ahlfeld a décrites sous le nom d'épignathes. Il existe ainsi toute une catégorie de tumeurs, évidemment congénitales, présentant réunis la plus grande variété de tissus, et confondues presque toujours par les auteurs avec les inclusions fœtales parasitaires. Ce sont presque toujours des tumeurs bénignes qui, à moins de complications étrangères, n'amènent pas la mort des enfants qui en sont porteurs, soit que la tumeur ait été enlevée, soit qu'on n’ait fait aucune opération.

Si l'on s'en rapporte aux descriptions des auteurs, à cette classe de tumeurs bénignes, il ne correspondrait pas de tumeurs malignes. Chez l'adulte, on n’a, en effet, jamais constaté de tumeurs malignes à tissus multiples. Il semble, aupremier abord, que ces tumeurs fassent exception à cette loi formulée par M. Bard, que chaque type cellulaire peut donner naissance à des tumeurs malignes et à des tumeurs bénignes, que ces deux formes existent pour chaque type, et ne diffèrent entre elles que par les caractères embryonnaires ou adultes des cellules qui les composent.

Où se trouvent donc les tumeurs malignes correspondant aux formes bénignes des tumeurs à tissus multiples? Si l'on n’en décrit pas, c’est qu’on ne les a pas assez cherchées là où elles peuvent se trouver, c’est-à-dire chez le fœtus.

En étudiant les tumeurs malignes du fœtus, on se

convainct qu'elles doivent être rangées à côté des tumeurs bénignes dont nous venons de parler. Quelques-unes, en effet, sont déjà décrites comme renfermant des kystes épithéliaux, des fragments d'os ou de cartilage, à côté de masses qui présentent un aspect sarcomateux, carcinomateux, encéphaloïde, etc. Ce sont bien là de véritables tumeurs à tissus multiples, mais ce sont des tumeurs qui présentent des caractères de malignité, et, en effet, si l'on se reporte à l'observation publiée sur chacune d'elles, on trouve qu' elles ont toujours amené la mort de l'enfant, soit pendant la vie intra-utérine, et souvent bien avant la terminaison de la grossesse, soit peu après la naissance. Jolies doivent être rapprochées des tumeurs bénignes à tissus multiples ; elles présentent absolument la même complexité de tissus, mais ceux-ci s'y rencontrent à l'état embryonnaire, au lieu d'être parvenus à l'état adulte. Elles représentent la forme maligne de cette classe de tumeurs.

Nous aurons plus loin à discuter sur ce fait qu'on ne les trouve que chez le fœtus, et, en rapprochant cette donnée de cette autre que les tumeurs à tissus multiples reconnaissent une origine congénitale, nous arriverons à donner l'explication de ces divers caractères et à formuler la véritable loi de l'apparition des tumeurs à tissus multiples. Nous verrons que malignes et bénignes sont également des tumeurs fœtales ; mais, tandis que les tumeurs bénignes peuvent se rencontrer à tous les âges de la vie, parce qu'elles permettent la survie du fœtus qui en était atteint, les tumeurs malignes ne peuvent se rencontrer que chez le fœtus.

Nous verrons aussi plus loin qu’il existe un autre genre de malignité des tumeurs à tissus multiples, une sorte de malignité tardive, qui apparaît même chez l’adulte, mais qu’il ne faut pas confondre avec cette malignité d’emblée, et qui en diffère par des caractères généraux absolument distincts, sur lesquels nous insisterons en temps en lieu.

L’existence de tumeurs à tissus multiples ne devait pas embarrasser les auteurs classiques. « Quand on « admet, dit M. Bard, comme on le fait à l’unisson, que « les cellules embryonnaires sont indifférentes et aptes « à reproduire tous les tissus de l’organisme, on ne « s’étonne pas de trouver dans les tumeurs, tantôt un « tissu unique, tantôt des tissus multiples ; les adap- « tâtions et les métaplasies suffisent à tout expliquer, « et il n’y a pas lieu de faire aux tumeurs à tissus mul - « tiples une place à part dans le cadre nosologique. Et « cependant, malgré cette indulgence des théories « classiques, qui eût si bien permis de supprimer le « problème au lieu de le résoudre, un certain nombre « d’auteurs n’ont pu se défendre de voir là des cas tout « particuliers, et de leur chercher des explications « pathogéniques appropriées (1) ». Mais aucune de ces théories n’est générale ; elles ne peuvent s’appliquer qu’à des cas particuliers. Nous aurons à les examiner, à en discuter les bases, et nous pourrons nous convaincre alors de leur insuffisance.

Nous montrerons ensuite pourquoi nous nous rattachons à la théorie établie par M. Bard. L'existence de

(1) Bard. Loc. cit.

tumeurs à tissus multiples paraît être, au premier abord, en contradiction formelle avec la loi de la spécificité cellulaire, qui est la base fondamentale de sa théorie des tumeurs. Si toute tumeur tire son origine d'une cellule unique ou d'un groupe cellulaire du même type, si ces cellules sont elles-mêmes spécifiques, il paraît difficile d'expliquer la coexistence et le développement simultané de tissus multiples, et, dans certains cas, de tissus de nature aussi différente que l'épithélium et l'os. Mais cette contradiction n'est qu'apparente, comme nous nous proposons de le démontrer dans le cours de cette étude

A ce point de vue, deux hypothèses sont possibles : 1° La tumeur à tissus multiples provient d’un bouquet cellulaire, où chacun des éléments, qu'elle contient, était représenté ; — 2° La tumeur à tissus multiples vient d'une des cellules nodales de l'embryon, telles que les décrit M. Bard, cellule qui a suivi sa loi atavique, sans cesser d’être soumise à la prolifération néoplasique.

C’est à la première de ces hypothèses que M. Bard s'est rattaché dans son premier mémoire sur l'anatomie pathologique générale des tumeurs. Cette hypothèse respecte en effet la spécificité cellulaire elle- même, mais en réalité elle n'explique rien. Elle nous obligerait à admettre, pour certaines tumeurs, une origine polycellulaire que rien ne permet d'établir. Elle serait en contradiction avec cette autre loi générale des tumeurs, établie par M. Bard, d'après laquelle les tumeurs ont une origine unicellulaire.

La seconde hypothèse est beaucoup plus simple. Elle explique l'origine congénitale de cet ordre de

néoplasmes, elle est d’ailleurs absolument conforme à la loi de la spécificité cellulaire. Enfin, elle a l’avantage d’assimiler complètement les tumeurs à tissus multiples aux tumeurs à un seul tissu, en les faisant provenir, aussi bien les unes que les autres, d’une cellule unique. Leur différence vient seulement de ce fait que, dans le cas de tumeurs à tissus multiples, la cellule initiale est une cellule complexe, qui, pour suivre sa loi atavique, doit nécessairement donner naissance à des tissus différents. C’est à cette seconde manière de voir que se rattache M. Bard dans son dernier mémoire.

La doctrine, que nous soutenons, n’apaspour unique conséquence d’établir une théorie pathogénique ; elle éclaire l’histoire des tumeurs à tissus multiples, et elle permetd’en tirer de nombreux enseignements. M. Bard, dans le mémoire, qui a servi de point de départ à cette étude, a déjà fait ressortir quelques-unes de ces conséquences. il a indiqué les conclusions principales auxquelles conduit cette manière de voir. Nous nous proposons de les développer et delesjustifierdans ce travail Nous aborderons la discussion et l’exposition de cette doctrine pathogénique et des questions qu'elle soulève, en nous appuyant sur des faits connus, sur des observations publiées dans divers travaux, et sur ce que nous avons pu observer par nous-même.

Ce travail est divisé en cinq chapitres. Dans le premier nous exposerons les raisons qui nous font attribuer une origine congénitale aux tumeurs à tissus multiples, que l’on peut rencontrer chez l’adulte. Pour cela nous passerons rapidement en revue ces tumeurs ; les kj^stes dermoïdes sous-cutanés et profonds, les kvstes

proligères et les kystes mixtes de l’ovaire attireront plus spécialement notre attention.

Dans un second chapitre, nous exposerons et nous discuterons les théories émises au sujet de la pathogénie de ces tumeurs, et nous justifierons cette affirmation de M. Bard, que « aucune n’est générale et toutes sont insuffisantes » (1)

Dans un troisième chapitre, nous passerons en revue les tumeurs des fœtus que nous avons pu observer ou réunir dans nos recherches bibliographiques, et nous constaterons que ce sont des tumeurs à tissus multiples, tout aussi bien les tumeurs malignes que les tumeurs bénignes.

Le quatrième chapitre est consacré à l’exposition de la théorie, admise par M. Bard, pour expliquer l’apparition de ces tumeurs à tissus multiples, théorie que nous adoptons formellement, pour notre part.

Enfin, dans le cinquième chapitre, nous aborderons la malignité tardive que présentent certaines tumeurs à tissus multiples, originairement bénignes : nous aurons à en préciser les caractères et les conséquences, et notamment nous montrerons quels renseignements précieux elles nous apportent sur l’importante question clinique de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes.

(1) Bard. Loc. cit.