CHAPITRE PREMIER

DE L’ORIGINE FŒTALE DES TUMEURS A TISSUS MULTIPLES ET NOTAMMENT DES KYSTES DER- MOÏDES ET MUCOÏDES.

Nous n’avons pas l’intention de donner, à proprement parler, une description des diverses tumeurs à tissus multiples, encore moins d’en donner une description complète. Nous nous bornerons simplement à signaler les caractères essentiels de ces tumeurs, caractères qu’il importe de bien mettre en évidence,, pour notre étude générale de cette classe de tumeurs.

Nous étudierons surtout, en les prenant pour types, les kystes dermoïdes et les kystes muqueuxdits proligères de de l’ovaire; puis nous examinerons les tumeurs kystiques plus complexes encore, qui sont en quelque sorte une combinaison des deux premiers types. A propos de chacune de ces tumeurs, nous verrons quels sont les arguments qui paraissent militer en faveur de leur congénialité.

A. — Kystes dermoïdes

Sans entrer dans une véritable description des kystes

dermoïdes, dont la structure anatomique est trop connue pour quTl soit nécessaire de s’y arrêter longtemps, nous nous bornerons à dire que ce sont des tumeurs kystiques dont la paroi est essentiellement constituée par une couche interne épidermique, semblable à celle de la peau normale, reposant sur une couche conjonctive présentant les caractères d’un derme bien organisé. On peut y trouver des glandes sébacées avec des poils, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement, des glandes sudoripares. Les poils sont implantés sur la paroi, ou détachés dans la cavité kystique et mêlés à la cholestérine et à la matière sébacée qui la remplissent. Enfin, dans la paroi même du kyste, on peut trouver des fibres musculaires lisses ou striées, des nodules cartilagineux et des fragments osseux, complètement indépendants des organes voisins et faisant partie intégrante de la tumeur; il faut noter que jamais ces fragments osseux ne rappellent la forme d’un os normal de l’économie. Quant aux dents, que l’on rencontre assez fréquemment dans ces kystes, elles peuvent être libres dans la cavité kystique, ou bien elles sont implantées sur la paroi ou sur un fragment osseux.

Telle est la structure des kystes dermoïdes; cette structure est toujours la même, quel que soit le siège occupé par la tumeur. Toutefois il faut remarquer que les kystes les plus complexes se rencontrent surtout dans les organes internes.

Cette description anatomique est admise par tous les auteurs; sur ce point il n’y a pas de contestation.

Il n’en est plus de même, dès qu’il s’agit de préciser le moment où la tumeur a débuté. Les uns admettent que ces tumeurs ont une origine congénitale, d’autres

déclarent qu’elles peuvent se former à toute période de la vie et qu’il n’est pas nécessaire, pour les expliquer, de remonter jusqu’au fœtus. Bien plus, parmi ceux même qui veulent bien reconnaître cette origine congénitale, il faut faire des divisions. Il y a des auteurs qui admettent que tous les kystes dermoïdes, sans exception, doivent être rattachés à un vice de développement pendant la vie fœtale. Mais, à côté d’eux, il y en a un certain nombre qui n’admettent cette théorie que pour une certaine catégorie de kystes dermoïdes seulement, pour celle des kystes dermoïdes sous-cutanés; ils la rejettent pour tous les autres, c’est-à-dire pour ceux qui se trouvent inclus dans l’intérieur du corps, et en particulier pour les kystes dermoïdes de l’ovaire.

Parmi ces derniers, nous pouvons citer, comme exemple, Lebert (1), qui a eu le mérite de démontrer l’identité de structure des kystes dermoïdes de l’ovaire et des kystes dermoïdes des autres parties du corps; il 11e veut cependant pas leur reconnaître une origine semblable. Il admet bien que les kystes sous-cutanés prennent naissance chez le fœtus ; il affirme leur nature congéniale, en s’appuyant sur ce fait d’observation qu’011 peut les apercevoir et les reconnaître dès la naissance. Mais il ne veut pas accorder la même origine aux kystes dermoïdes de l’ovaire, sous prétexte qu’011 les trouve très rarement à l’autopsie de petites filles non pubères. Il pense que leur formation première 11e remonte pas au-delà de la puberté, et qu’on 11e les rencontre que chez les jeunes

( 1) Lebert. Mém. de la Soc. de biologie , 1852, t. iv. Des kystes dermoïdes et de l'hétérotopie plastique en général ,

filles et les jeunes femmes. Voilà donc, d’après Lebert, et d’après beaucoup d’autres auteurs, une tumeur tou- „ jours identique à elle-même, présentant partout la même structure et les mêmes caractères, qui aurait cependant une origine differente suivant le point de l’économie où elle se sera développée.

Cette distinction est bien subtile, et nous paraît absolument fausse. Il peut être vrai que l’on trouve plus rarement des kystes dermoïdes chez les petites filles que chez les femmes; mais ceci ne prouve pas grand’chose. Ils existent chez les petites filles non pubères; on en a trouvé en assez grande proportion ; c’est ce qui ressort de la statistique suivante, due à Pigné, et citée par Cruveilhier (1), comme un appui de la théorie parasitaire des kystes dermoïdes de l’ovaire. Sur quaranteneuf cas de kystes dermoïdes, Pigné en trouve dix-sept chez des enfants de moins de douze ans, répartis de la manière suivante : cinq chez des filles vierges, n’ayant pas encore douze ans et ayant l’hymen intact; six chez des filles âgées de six mois à deux ans; quatre chez des fœtus femelles, arrivés à terme, mais n’ayant pas respiré ; enfin deux chez des fœtus femelles, produit d’avortement avant la fin du huitième mois.

Si les kystes dermoïdes profonds, et en particulier ceux des ovaires, sont notés comme très rares, ce fait ne tient donc qu’à une chose, c’est qu’on ne les a pas cherchés. Il est certain qu’ils doivent, en effet, passer facilement inaperçus, à cause du petit volume qu’ils occupent à cette époque delà vie; mais ils n’en

(1) Cruveilhier. Anat. path. t. i, p. 383.

existent pas moins, et, si les statistiques les passent la plupart du temps sous silence, cela ne prouve qu’une chose, c’est que ces statistiques sont incomplètes et n’ont pas grande valeur.

Les kystes dermoïdes sous-cutanés, faisant saillie sous la peau, attirent l’attention dès le début, et les parents vous disent parfaitement que la tumeur, dont leur enfant est porteur, a existé dès sa naissance, qu’elle s’est développée peu à peu, et que ce développement a été continu, ou qu’il a subi des périodes d’arrêt ou d’activité plus grande. Aussi la nature congénitale de cette sorte de kystes est facile à démontrer, et elle est admise à peu près par tout le monde aujourd’hui.

Dans la séance du 13 mars 1888 du Congrès de chirurgie de Paris (1), MM. Lannelongue et Ollier ont nettement affirmé cette opinion pour les kystes dermoïdes de la fontanelle antérieure, bien qu’il soit très rare que ces kystes soient apparents au moment de la naissance ; le plus souvent ils ne le deviennent que quelques jours après, et même beaucoup plus tard seulement.

Pour les kystes dermoïdes profonds, et pour ceux de l’ovaire en particulier, cette origine congénitale est moins évidente, mais elle n’en est pas moins vraie.

Les kystes dermoïdes sont des tumenrs essentiellement bénignes, à marche lente, ne causant jamais directement de phénomènes dangereux, et ne nécessitant d’intervention que lorsque leur volume devient trop considérable. Si les kystes, siégeant sous la peau, sont facilement appréciables, il n’en est pas de même pour

(1) Semaine médicale, 21 mars 1888.

des kystes situés profondément dans le corps, comme les kystes dermoïdes de l’ovaire.

Tant que le kyste dermoïde de Tovaire est petit, il ne cause aucune'gêne, et, par suite, aucun phénomène morbide, de sorte que Tattention du médecin n’est pas attirée de ce côté là. De plus il est certain que, quand bien meme on examinerait avec soin la cavité abdominale^ dans l’intention d’y trouver une lésion de cette nature, souvent elle échapperait complètement à l’observation à cause du volume beaucoup trop petit de la tumeur à cette période de la vie.

Les kystes dermoïdes se développent très lentement en temps ordinaire. IJ n’y a donc rien d’étonnant à ce que, dans l’ovaire, les kystes dermoïdes restent pendant très longtemps de très petite taille. Il ne font ainsi qu’obéir aux lois du développement normal des kystes dermoïdes des autres parties du corps. Ce développement si lent contribue encore à rendre leur recherche plus difficile et permet de comprendre pourquoi ils passent inaperçus pendant la vie. Il en est souvent de même à l’autopsie. On ne songe pas à aller examiner les organes génitaux d’une petite fille non pubère, qui n’a présenté, pendant la vie, aucun symptôme anormal de ce côté là. C’est ce qui nous explique pourquoi les auteurs signalent les kystes dermoïdes de l’ovaire comme très rares chez les enfants. Mais nous venons de voir que cette rareté est beaucoup plus apparente que réelle et qu’elle est due surtout à un défaut d’examen.

Il n’en est pas moins vrai qu’il arrive fréquemment que les kystes dermoïdes de l’ovaire ne se développent qu’à partir de la puberté. Mais ce n’est pas là un fait

qu’on puisse invoquer contre leur origine congénitale; cela prouve uniquement que leur développement est inüuénçé par la puberté, ce qui ne saurait nous étonner.

L’ovairè qui, jusqu’à la puberté, avait sommeillé, ou plutôt dont la vie fonctionnelle n’avait pas encore commencé, entre en activité; il entraîne avec lui le fonctionnement de tous les organes qui lui sont annexés. 11 est probable qu’un kyste dermoïde, contenu dans cet ovaire, 11e restera pas insensible au nouveau mode de vie de l’organe, il en recevra au contraire le contre-coup etson développement en sera accéléré, d’autant plus que les matériaux nutritifs nécessaires lui arriveront en plus grande quantité, à cause de la plus grande importance prise par la circulation de l’ovaire à partir de cette époque. Le kyste dermoïde se développera donc surtout à partir de ce moment et pourra prendre de grandes dimensions. Dès lorslatumeur pourra devenir sensible par son volume; en outre, par son développement incessant, elle arrivera bientôt à comprimer les organes voisins, et elle déterminera ainsi toute une série de phénomènes, qui attireront forcément sur elle l’attention de là malade. Le kyste dermoïde sera alors reconnu.

Voilà ce qui peut nous expliquer pourquoi le début des kystes dermoïdes de l’ovaire est rattaché par tant d'auteurs à l’époque de la puberté de la femme. Mais cela 11e prouve pas que le kyste 11’ait pas débuté auparavant; et, de ce qu’il 11’a pas été apparent, il 11e s’ensuit pas qu’il 11’ait pas existé. On peut simplement en conclure ceci, c’est que, dans l’évolution d’un kyste dermoïde de l’ovaire, il faut distinguer deux phases : — une première phase, latente , pendant laquelle le kyste, très petit 11e

donnant lien à aucun symptôme, passe complètement inaperçu; cette phase dure autant que la période de nonactivité de l’ovaire ; — une seconde phase, d'état , dans laquelle le kyste dermoïde devient apparent par son développement rapide et les troubles qu’il cause ; cette phase débute avec la période d’activité fonctionnelle de l’ovaire.

Cette théorie a l’avantage de rapprocher les kystes dermoïdes de l’ovaire des kystes dermoïdes sous-cutanés au point de vue de la date de leur début. C'est d’ailleurs la manière de voir de Fraenkel, qui déclare que « les « kystes dermoïdes de l’ovaire sont appréciables bien « avant que la malade, qui en est atteinte, ne s’en « aperçoive,, et que, souvent, si on les cherchait bien par « la palpation, on pourrait les découvrir dès la nais- « sance (1). »

Il en est de meme pour tous les autres kystes dermoïdes profonds. Leur période de début passe presque toujours inaperçue; en outre, comme ils ne se trouvent pas dans des organes qui prennent un développement aussi brusque que l’ovaire, il en résulte que leur marche est plus lente, et que leur volume est presque toujours plus petit ; aussi peuvent-ils avoir une période latente plus longue. Mais il faut cependant remarquer que leur développement reçoit également un coup de fouet au moment de la puberté, tout comme celui des kystes dermoïdes de l’ovaire, quoique moins marqué. Ceci se comprend aisément, car l’organisme tout entier est influencé par la puberté ; certains organes le sont plus

(1) Fraenkel. Kystes dermoïdes deV ovaire et clupérito ine (Wiener meclic. Wochenschrift, n° 30, 1883).

que d’autres, mais tous le sont. Lapeaun’estpasunde ceux qui le sont le moins, puisque c’est à ce moment que se développent la barbe, les poils ; il n’est donc pas étonnant que les kystes dermoïdes, qui ont tant d’analogie avec la peau normale, présentent un développement plus rapide à ce moment-là. Aussi voyons-nous Lücke et, avec lui, Fraenkel, déclarer que «puisque, à l’époque de lapuberté, « Je développement du feuillet cutané externe entre « dans une nouvelle phase (développement de la barbe, « etc.), on ne saurait s’étonner de constater en même « temps le développement plus rapide des kystes der- « moïdes(l).»

Les kystes dermoïdes profonds, siégeant ailleurs que dans l’ovaire, ont donc un développement semblable à celui des kystes de cet organe. L’identité, qui existe entre leurs caractères anatomiques, se retrouve aussi dans leur origine.

Nous croyons pouvoir conclure, de cette courte discussion, que la nature congénitale des kystes dermoïdes de toutes les parties du corps, sous-cutanées aussi bien que profonds, ovariens ou autres, est absolument démontrée:

B. — Kystes de l’ovaire

M. Bard considère les kystes proligères de l’ovaire comme des tumeurs à tissus multiples au même titre que les kystes dermoïdes. Nous dirons plus loin quelles sont les raisons qui nous font accepter cette manière de voir et nous amènent à les décrire ici. Nous empruntons en

(1) Fraenkel. hoc. cit. n° 28, 1883.

grande partie au mémoire de MM. Malassèz et de Sinéty (1) les éléments de la courte description que nous voulons donner ici de cette sorte de tumeurs.

Ces auteurs ont divisé les kystes de l’ovaire en kystes uniloculaires, pauciloculaires, multiloculaires, ovaires kystiques et tumeurs kystiques ; mais, entre toutes ces variétés, il n’y a que des différences de quantité relative

du stroma au nombre ou au volume des cavités kysti-

ques. Quant à la structure générale, elle est semblable dans tous les cas.

Ils y décrivent une paroi conjonctive contenant un grand nombre de fibres musculaires lisses ; mais ces fibres musculaires lisses ne nous paraissent pas faire partie delà tumeur; elles sont certainement 'des restes du stroma ovarien, car c’est surtout vers le pédicule de la tumeur qu’elles sont le plus nombreuses ; à mesure qu’on s’éloigne de ce point, elles vont en diminuant. Ce ne sont donc pas des fibres musculaires de nouvelle formation, elles existaient avant le développement de la tumeur, dont elles sont indépendantes. Il ne faut pas les assimiler aux fibres musculaires que l’on trouve dans des tumeurs plus complexes; elles n’ont rien de commun avec elles. On ne peut donc pas s’appuyer sur leur présence pour soutenir que les kystes proligères de l’ovaire sont des tumeurs à tissus multiples.

L’existence- de plaques cartilagineuses ou osseuses, que Cruveilhier (2) dit avoir rencontrées comme incrus-

(1) Malassèz et de Sinéty. Sur Vorigine, la structure et le développement des kystes de Vovaire. Archives de physiologie, 1878-

(2) Cruveilhier. Anatomie pathol .

tées dans la paroi, n’est pas un meilleur argument; car il reste à savoir si, dans ces cas, il ne s’agissait pas simplement de plaques ossiformes ou cartilaginiformes.

11 n’en est plus de même si nous examinons le contenu des cavités kystiques, et la multiplicité des tissus devient bien vite apparente. Nous laissons de coté la surface péritonéale du kyste, qui est tapissée, comme chacun le sait, par un épithélium cylindrique très bas, et qui est une surface muqueuse; nous y reviendrons plus tard au moment où nous discuterons la pathogénie de ces tumeurs.

La surlace interne des tubes ou des cavités kystiques est tapissée, d’après MM. Malassez et de Sinéty, par des épithéliums de types divers. On y trouve :

1° De l’épithélium caliciforme , formant une seule couche de cellules, absolument semblables aux cellules caliciformes normales de l’économie, et 11e présentant avec ces dernières que des différences de hauteur en plus ou en moins.

2° De l’épithélium à cils vibrât iles , disposé en une seule couche, identique à l’épithélium vibratile normal, sauf sa plus grande hauteur.

3° De l’épithélium cylindrique , présentant parfois des stries longitudinales ; sa hauteur est très variable; il 21e forme ordinairement qu’une seule couche; quand il y a plusieurs couches d’épithélium, la couche superficielle seule est cylindrique ; les autres sont polyédriques.

4° Un épithélium que MM. Malassez et de Sinéty appellent mét atypique , et qui présente des formes très diverses : cellules plates à bords sinueux, de dimensions parfois considérables, à un ou plusieurs noyaux ; — cel-

Iules épaisses,, .volumineuses, en forme de cônes, de massues ou sabliers; — cellules portées sur un pédicule ramifié et formant comme une grappe de raisin, à extrémité libre arrondie; leur protoplasma est granuleux; elles contiennent plusieurs gros noyaux à un ou plusieurs nucléoles; elles forment un revêtement très épais et irrégulier. . . ?

MM. Malassez et de Sinéty pensent avec raison que ces cellules métatypiques sont des cellules épithéliales embryonnaires, en voie de prolifération, « à l’état de larves pour ainsi dire. » En effet, on les rencontre dans les tumeurs qui évoluent rapidement ou qui se généralisent ; elles ne se trouvent pas dans les ovaires kystiques, qui sont des tumeurs bénignes. , ' ;

Nous acceptons volontiers cette hypothèse, mais à la condition toutefois qu’on ne veuille pas entendre par cellules embryonnaires des cellules indifférentes, mais bien des cellules embryonnaires de l’épithélium muqueux. Nous ferons encore une dernière réserve, c’est que les cellules rondes ne sont pas toutes des cellules embryonnaires, et que les cellules épithéliales adultes de certaines glandes présentent une forme arrondie; il se pourrait donc que, dans quelques cas, on eût affaire à des cellules épithéliales se rapprochant plus ou moins d’un type glandulaire. d •

Quoi qu’il en soit d’ailleurs de ce détail, le point sur lequel nous voulions surtout insister, c’est la multiplicité des tissus que Ton rencontre dans ces kystes. En effet, en laissant de côté cet épithélium mé ta typique de MM. Malassez et de Sinéty, dont la nature serait, discutable, nous nous trouvons en face dé trois sortes d’épir

théliums différents: caliciforme, cylindrique à cils vibratiles, cylindrique simple. Ces épithéliums se trouvent situés dans des cavités différentes, ou réunis dans la meme cavité sans ligne de démarcation entre eux.

Ces trois sortes d’épithéliums sont trois types d’épithéliums adultes, ayant tous les caractères de l’épithélium normal, avec les seules différences qui existent toujours entre l’épithélium normal et l’épithélium le plus adulte de la tumeur la plus bénigne que Ton pourra trouver. Ces caractères éloignent les kystes de l’ovaire des tumeurs ordinaires des types épithéliaux des muqueuses. En effet, d’une part, dans une tumeur maligne, un épithélioma quelconque, on ne trouvera jamais de cellules présentant les memes caractères ; elles se rapprochent toujours plus du type embryonnaire. D’autre part, dans une tumeur bénigne., dans un adénome, on pourra rencontrer des cellules présentant les caractères des cellules que nous venons de décrire ; mais dans cet adénome, comme dans l’épithélioma d’ailleurs, on ne rencontrera jamais réunies dans la même tumeur des cellules épithéliales des divers types précédents; on ne trouvera jamais qu’une seule sorte de ces cellules. C’est qu’en effet l’adénome et l’épithéiiome sont des tumeurs simples, c’est-à-dire 11e présentant jamais qu’un seul type épithélial.

Quant à admettre dans ces kystes la possibilité de la transformation de ces épithéliums les uns dans les autres, ou leur origine commune aux dépens d’une même cellule comme le veulent la plupart des théories actuelles, nous ne le pouvons pas, car nous reconnaissons avant tout la loi de la spécificité cellulaire. Cette loi

doit s'appliquer rigoureusement, non seulement aux grandes espèces de tissus, mais encore à chacune des lamilles qui en dérivent. La cellule ovulaire, fécondée par ses dédoublements successifs, donne naissance aux espèces d’abord et aux familles en dernier lieu; mais la différenciation, une fois faite, la distinction entre deux types épithéliaux est aussi rigoureuse qu’entre l’un de ces épithéliums et du tissu osseux, par exemple. La souche commune de ces épithéliums est moins ancienne, il n’est pas nécessaire de remonter aussi haut pour la trouver que pour rencontrer celle de l’os et de l’épithélium ; mais la spécificité n’en existe pas moins aussi rigoureusement pour eux que pour des formes cellulaires beaucoup plus éloignées.

Les épithéliums, que l’on trouve dans les kystes de l’ovaire, sont donc des épithéliums différents, évoluant côte à côte, et indépendants les uns des autres; les kystes de l’ovaire rentrent ainsi parfaitement dans la classe des tumeurs à tissus multiples, telle que nous l’avons définie.

Si l’on examine maintenant les caractères du revêtement épithélial interne de ces kystes, on est frappé de ce fait que les différents types épithéliaux correspondent aux formes normales des épithéliums du revêtement interne. Ce fait nous permet immédiatement de rapprocher les kystes de l’ovaire des kystes dermoïdes, qui eux présentent tous les caractères de l’éptithélium du revêtement externe. Ce sont deux sortes de tumeurs qui offrent les mêmes caractères de tumeurs à tissus multiples, mais représentent, l’une les espèces cellulaires dérivées de l’épiderme fœtal, l’autre les espèces

cellulaires dérivées du revêtement muqueux. Cette analogie entre les kystes dermoïdes et les kystes de l’ovaire a déjà été signalée par Lancereaux.

Nous ne nous occupons ici que des formes simples ; nous verrons plus tard les formes complexes, qui nous montrent réunies les tumeurs dermoïdes et les tumeurs muqueuses.

A ne considérer que les formes simples, nous croyons que le terme de mucoïdes conviendrait à merveille à cette sorte de kystes, car il montre en même temps les ressemblances qu’ils présentent avec les kystes dermoïdes et les différences qui les en séparent. C’est celui qu’adopte M. Bard, et c’est celui que nous emploierons dorénavant, mais en indiquant bien que nous entendrons par kystes mucoïdes uniquement des kystes développés aux dépens du revêtement muqueux de l’embryon, par opposition aux kystes dermoïdes; nous laissons de côté toutes les autres significations qu’on a voulu donner à ce mot de mucoïde, et en particulier celle de dégénérescence muqueuse.

Quant à l’origine de ces tumeurs, nous voyons que la plupart des auteurs font remonter la période de début des kystes mucoïdes de l’ovaire à la période moyenne de la vie, comme pour les kystes dermoïdes du même organe. Cependant, tous ne sont pas certains du fait et n’osent pas l’affirmer. MM. Malassez et de Sinéty, en admettant la formation des kystes aux dépens de l’épithélium germinatif de la surface, se demandent « si la « pénétration de la néoformation épithéliale de la sur- « face dans le stroma ovarien, est bien, du commen- « cernent à la fin, un phénomène récent, ou si elle ne

« résulte pas de quelque malformation dans le développe pement de l’organe, malformation latente, dont les « conséquences funestes ne se produisent que plus « tard » (1). Waldeyer (2) va même plus loin et leur reconnaît en quelque sorte une origine congénitale, puisqu’il admet la possibilité de leur formation aux dépens de tubes épithéliaux semblables aux tubes de Pflüger, mais évoluant dans un sens pathologique dès la période embryonnaire. L’origine congénitale des kystes mucoïdes, est ainsi, sinon affirmée, du moins indiquée comme possible par Malassez et Waldeyer.

La nature congénitale de ces tumeurs n’est pas un fait qui puisse surprendre, si on songe à leur anologie avec les kystes dermoïdes, et tout nous porte à adopter cette théorie. Le point de départ des kystes dermoïdes chez l’embryon est un fait démontré. Pour nous qui considérons les kystes mucoïdes de l’ovaire comme des kystes du revêtement muqueux, nous nous rangeons parmi ceux qui leur accordent une période de formation identique à celle des kystes dermoïdes.

Cette théorie, d’ailleurs, ne repose pas sur une simple hypothèse, mais bien sur des faits, car, si les auteurs admettent que les kystes mucoïdes de l’ovaire sont surtout communs dans la période moyenne de la vie, ils sont cependant forcés de reconnaître qu’on en rencontre fréquemment beaucoup plus tôt.

Ainsi dans la thèse de Poupinel (3) nous voyons une

(1) Malassez et de Sinéty. Loc. cit., Arch. phys., 1878.

(2) Waldeyer. Arch . fur G-ynœkologie , 1870.

(3) Poupinel. G-énéralisation des kystes de V ovaire , th. de Paris,

observation d’ovariotomie suivie de mort chez une tille de dix-huit ans(Obs XLV1II, due à Granville Bantock), une observation de kyste de l’ovaire chez une tille de treize ans et demi (Obs. CXXVII1, due à Spencer Wells), enfin une observation d’ovariotomie double, faite à trois mois de distance, chez une enfant de douze ans et demi, et suivie delà mort de la malade (Obs. XIX, due àJouon de Nantes).

M. le Professeur Fochier a opéré un kyste de l’ovaire chez une petite fille de douze ans, non réglée. M. Duchamp (1), chirurgien des hôpitaux de St-Etienne, lit une ovariotomie pour un kyste de l’ovaire chez une petite fille de huit ans et demi.

O11 peut même rencontrer des kystes de l’ovaire beaucoup plus tôt, ainsi que le prouvent les faits suivants.

Bœhmer (2), de Berlin, pratiqua une ovariotomie chez une enfant de un an et huit mois, pour un kyste congénital de l’ovaire.

Obs. 1 (Leduc) (3). — Kyste de l’ovaire chez une enfant d’un mois. — Le 10 mai 1878, autopsie d’une enfant D née le 10 avril précédent, morte à la suite de vomissements bilieux.

A l’ouverture de l’abdomen, on voit au dessus de la symphyse pubienne une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule environ, ovoïde, fluctuante, de coloration citrine. Elle occupe tout le petit bassin et déborde le détroit supérieur ; elle a 45 millimètres dans son plus grand diamètre, 33 millimètres dans son plus petit ; elle masque la vessie. — En la soulevant, après avoir enlevé les intestins, on voit qu’elle est comprise dans l’épaisseur du

(1) Duchamp. Loire médicale , 1884; Archives de tocoloyie, 1884, t. XI.

(2) Bœhmer. Archives de tocoloyie, 1884, t. XI, p. 040.

(3) Leduc. Bulletin de la iSociélé anatomique , mai 1878, p. 275.

ligament large droit. La trompe passe en avant; l’ovaire , aux dépens duquel cette tumeur paraît développée, est à la partie interne et se montre un peu sur la face antérieure. Cet ovaire est d’ailleurs manifestement moins volumineux que celui du côté opposé. — Les parois de la tumeur sont le siège d’une vascularisation très fine. — Le liquide qu’elle contient est limpide, citrin ; traité par l’acide nitrique, il donne un précipité abondant d’albumine ; il contient des granulations et des tractus fibrineux très fins.

Il est regrettable que l’examen histologique de la tumeur n’ait pas été fait, car on pourrait se demander s’il ne s’agirait pas là d’une simple hydropisie d’un follicule de de Graaf ; cependant les caractères du liquide sont ceux des kystes de l’ovaire.

Obs. II (Cullingworth) (1). — Kyste de l’ovaire chez un nouveau-né. — Fille à terme, morte de suffocation.

Les organes génitaux sont normaux et bien développés, sauf l’ovaire gauche qui mesure seulement 4 millimètres et paraît appendu à une tumeur kystique du volume d’une grosse cerise, en connexion avec le bord interne de cet organe. Ce kyste a 48 millimètres de circonférence verticale, et 40 millimètres de circonférence horizontale. Le kyste est uniloculaire, globuleux, lisse à l’extérieur et demi-transparent. Il est uni à l’ovaire et au ligament large par un pédicule un peu élargi de 6 millimètres ; il est entièrement recouvert par le péritoine.

Pour conserver la pièce, on ne fait que l’examen de quelques gouttes de liquide retiré au moyen d'une seringue à injections hypodermiques. Le liquide est rosé, de la consistance du sérum, jorl peu épais, légèrement alcalin, se coagulant par la chaleur. L’examen microscopique y montre un grand nombre de granulations, de noyaux libres, de cellules lymphatiques avec un contour granuleux et des noyaux volumineux, et de nombreuses cellules cylindriques à base légèrement conique. Quelques-unes

(1) Cullingworth. The obstétrical journal, oct. 1874; Archives de gynécologie , 1875, t. III, p. 221.

de ces cellules contiennent une matière granuleuse, demitransparente par places, opaque dans d’autres ; toutes renferment un noyau volumineux très bien formé situé près de leur bord libre le plus large.

Une coupe fine de l’ovaire gauche montre qu’il contient en outre des ovisacs bien formés. Entre le bord supérieur de l’ovaire et la trompe de Fallope, on retrouve des vestiges du corps de Wolf.

L’auteur termine en disant que l’on a évidemment affaire à un kyste de l’ovaire, mais il le rattache à la dilatation d’un follicule de de Graaf. Nous ne croyons pas qu’il en soit ainsi en réalité. Le kyste est bien un kyste de l’ovaire, comme le montrent sa position et son contenu; mais c’est un kyste mucoïde vrai et non une simple hydropisie d’un follicule de de Graaf; car les éléments, qui y sont contenus,, sont analogues à ceux décrits par MM. Malassez et de Sinéty dans les kystes proligères de l’adulte, et, d’autre part, l’épithélium cylindrique, que l’auteur y signale, n’est pas l’épithélium des ovisacs. Quant à admettre la transformation de l’épithélium polygonal d’un follicule de de Graaf en épithélium cylindrique, c’est un fait qui est déjà reconnu impossible par la plupart des auteurs actuels et que nous ne saurions non plus accepter à cause de la spécificité cellulaire.

Ces quelques observations, dont il serait facile d’augmenter le nombre en faisant des recherches dans la littérature médicale, montrent que les kystes mucoïdes de l’ovaire peuvent se rencontrer dès le début de la vie, et qu’on peut les regarder comme des tumeurs congénitales, comme les kystes dermoïdes.

Le développement des kystes mucoïdes, surtout dans

la période moyenne de la vie de la femme, n’est pas un argument suffisant pour leur refuser une origine embryonnaire, car les causes, que nous avons vues empêcher de reconnaître les kystes mucoïdes de l’ovaire, nous les retrouvons toutes également pour les kystes mucoïdes de cet organe.

Les kystes mucoïdes sont en effet des tumeurs bénignes, d’une bénignité certainement moindre que celle des kystes dermoïdes, puisqu’il en existe un certain nombre de cas de généralisation ou de récidive; mais, en général, ce sont des tumeurs qui ne se reproduisent pas après une opération complète. Ils ne se révèlent, la plupart du temps, que par le développement qu’ils prennent, et les symptômes qu’ils présentent se rapportent presque exclusivement à leur volume, à leur poids et à la compression qu’ils exercent sur les organes voisins. Si maintenant l’on admet, ce qui est très plausible, que, pendant toute la période de non-activité de l’ovaire, les tumeurs qui y sont incluses ne subissent qu’un développement presque insensible, surtout quand ce sont des tumeurs bénignes, on verra qu’il n’y arien d’étonnant à ce que des kystes mucoïdes de l’ovaire puissent passer inaperçus jusqu’après la puberté. C’est absolument le même phénomène que pour les kystes dermoïdes de l’ovaire. Quand la puberté vient et que commence la période d’activité fonctionnelle de l’ovaire, les kystes mucoïdes se développent et passent, comme les kystes dermoïdes, d’une sorte de phase latente à une phase d'état. Yoilà ce qui explique pourquoi on ne les rencontre pas plus souvent à l’autopsie de petites filles; on ne les cherche pas.

Sans entrer, pour le moment, dans de plus grands détails au sujet des kystes mucoïdes de l’ovaire, nous pouvons cependant conclure de ce qui précède (pie l’analogie la plus grande existe entre les kystes mucoïdes et les kystes dermoïdes, et qu’elle ne se borne pas à leur structure anatomique, mais qu’elle s’étend à leur développement et à leur période de début.