OBSERVATION XV

Deux attaques apoplectiformes coup sur coup ; mort prompte. Autopsie : oblitération par thrombose des artères du cervelet, d'un côté, dont l'une atteinte d'anévrysme ; ramollissement de tout le lobe cérébelleux correspondant.

( Observation recueillie à Bicêtre par M. Hayem dans le service de

M. Léger.)

R..., ancien peigneur, âgé de 71 ans, était habituellement d'une bonne santé. A l'asile de Bicêtre depuis plusieurs mois, il n'était encore jamais venu à l'infirmerie, de sorte qu'on n'a pas recueilli de renseignements sur ses antécédents. Depuis son entrée à Bicêtre, ses habitudes étaient régulières. Le 17 novembre, à cinq heures du matin, il perd subitement connaissance et vomit ses aliments ; amené à l'infirmerie, on le

trouve à la visite dans Fétat suivant : la perte cle connaissance a cessé; c'est un homme fort, présentant tous les attributs du tempérament dit apoplectique. On constate une hémiplégie droite incomplète ; la face et les membres sont paralysés, sans trouble de la sensibilité. La commissure labiale est abaissée, mais la langue n'est que légèrement déviée du côté paralysé. Quelques mouvements sont encore possibles ; il n'y a pas de contracture. La tête est lourde, la parole embarrassée, les réponses peu précises ; il est impossible de savoir si le malade a ressenti quelques prodromes avant sa perte subite de connaissance ; pas cle bourdonnements d'oreille, pas de perte de la vue, pas de douleur fixe à la tête ; la face est un peu rouge, la langue suburrale; le malade se plaint encore d'envies de vomir; le pouls n'est ni dur ni accéléré; la peau est fraîche.

L'auscultation de la poitrine et celle de la région cardiaque n'offrent rien à noter. Ventouses scarifiées à la nuque (250 gr. de sang), eau de Sedlitz.

18 novembre. Amélioration sensible, intelligence plus éveillée; le malade répond mieux aux questions, mais il ne se souvient pas bien de ce qui lui est arrivé la veille ; la parole est toujours un peu embarrassée; l'hémiplégie est la même.

Dans la nuit du 18 au 19, nouvelle perte de connaissance.

Le 19. A la visite, on trouve le malade dans un coma presque complet dont on ne peut le faire sortir. Les membres sont presque complètement résolus, mais ceux du côté droit retombent plus lourdement, quand on les soulève, que ceux du côté gauche. Les mouvements réflexes sont conservés, mais beaucoup plus sensibles à gauche. Le pouls est devenu un peu fréquent, 95 à 100 pulsations, mais il fuit assez facilement sous le doigt. On ne note ni inégalité pupillaire, ni strabisme. Le soir, stertor; la face est très-rouge, surtout à droite, la peau chaude, les membres dans la résolution complète; le tronc offre une espèce de roideur qui met obstacle à l'auscultation ; le pouls est devenu large et fort, 100 pulsations. — Sinapismes aux extrémités.

La mort arrive à huit heures du soir.

Autopsie faite le 21 au matin. Cadavre bien conservé et très-obèse.

Encéphale. — Les méninges encéphaliques sont assez fine-

ment vascularisés, surtout au niveau du cervelet. Tout le lobe droit du cervelet est ramolli. Dans le cerveau, sablé assez prononcé. Le lobe cérébelleux ramolli est constitué par une bouillie pâle, rosée, surtout à la surface, qui adhère légèrement aux méninges. Le doigt s'enfonce facilement dans la substance nerveuse, qui est molle et parcourue par des traînées rouges, formées de gros capillaires dans lesquels le sang est coagulé. Il n'y a pas de foyer d'extravasation sanguine. La coloration rosée, assez uniformément étendue, est due visiblement à un mélange intime des éléments du sang et de la substance nerveuse. Dans la partie inférieure de la protubérance et la portion supérieure du bulbe, on constate une certaine diffluence de la substance nerveuse, et l'on voit des vaisseaux rouges, gonflés de sang, dirigés d'avant en arrière.

La dissection des artères montre les particularités suivantes : l'artère cérébelleuse antérieure du côté droit, dure et bleuâtre, est complètement remplie par un caillot sanguin qui, commençant peu après sa naissance, se prolonge dans les divisions secondaires du vaisseau, jusqu'à sa terminaison en petites artérioles. En ouvrant l'artère avec des ciseaux, on constate que le caillot non adhérent s'enlève aisément. Il est dense, cylindrique, rouge foncé ou rosé, et présente par places des plaques roses superficielles ; au niveau de la bifurcation du tronc basilaire, on trouve un gros caillot qui, à sa partie inférieure arrondie, fait saillie dans le tronc basilaire, et qui supérieurement se prolonge du côté droit, dans l'artère cérébelleuse supérieure et l'artère cérébrale postérieure en les oblitérant complètement. Du côté gauche le même caillot offre un petit prolongement dans l'artère cérébrale postérieure, mais ce vaisseau n'est pas oblitéré complètement, et il a pu recevoir du sang par la communicante postérieure qui est libre. Toutes les autres branches des artères encéphaliques sont également libres. Toutes les autres parties de l'encéphale sont saines. Avant d'étudier ces altérations artérielles et leur mode de production, notons, pour n'y plus revenir, les autres détails de l'autopsie.

Le cœur et les poumons sont à peu près complètement sains ; l'aorte présente quelques plaques athéromateuses et calcaires, si fréquentes à cet âge, mais non ulcérées.

Le foie est un peu petit, d'une coloration jaune d'ocre, mais lisse à la coupe et sans tractus fibreux. On ne trouve aucune source possible d'embolie cérébrale.

Étude des caillots et des artères. — On note d'abord que les caillots correspondent parfaitement au siège du ramollissement, puisque du côté gauche la circulation n'a pa? été interrompue, grâce à la communicante postérieure. "Voyons s'ils se sont formés sur place ou si ce sont des caillots migrateurs. Ils n'adhèrent pas à la paroi vasculaire et on les enlève facilement avec une pince, ils se terminent en s'effilant dans les divisions artérielles, et l'un d'eux, celui de la bifurcation basilaire, est manifestement à cheval sur l'éperon vasculaire. Ces caractères pourraient faire croire, indépendamment des autres circonstances de l'autopsie, à une embolie artérielle, mais en écartant avec une aiguille les différentes parties du caillot, on sépare facilement des parties les plus rouges des fragments de membrane qu'on reconnaît au microscope appartenir à la paroi artérielle. En examinant les vaisseaux qui ne sont pas encore arrivés à un degré très-grand d'altération, on trouve : 1° une coloration foncée, rouge; 2° la membrane interne, fissurée au niveau de la bifurcation du tronc basilaire , se décolle avec facilité, et devenue plus friable, se brise. Quelques points de la même artère où la membrane interne manque répondent sans doute à ceux où les fragments de membrane adhéraient aux caillots. Dans l'artère cérébelleuse antérieure droite, outre la dégénérescence athéromateuse de la membrane interne, les fissures et les adhérences de cette membrane à la thrombose, on trouve une dilatation latérale au niveau de laquelle la membrane interne manque, et où il existe far conséquent un petit anévrysme mixte externe. Dans les artères de l'encéphale, on trouve encore deux ou trois points athéromateux peu avancés.

Réflexions. — Cette observation ne peut laisser de doute sur le mode de production du ramollissement. Il s'agit certainement d'oblitérations artérielles thromboliquos, ayant interrompu rapidement la circulation de tout un côté du cervelet et de la partie supérieure du bulbe ayant déterminé un ramollissement consécutif. La cause de la coagulation du sang se rattache sans -doute à l'altération de la paroi vasculaire.

En comparant les symptômes qui ont été observés pendant la vie aux lésions trouvées à l'autopsie, il devient très-probable que les deux caillots, qui d'ailleurs n'offraient aucune continuité, se sont formés l'un après l'autre ; le premier, formé dans la cérébelleuse antérieure, répondrait à la première attaque apoplectiforme ; le second, formé au niveau de la bifurcation basilaire, en oblitérant quelques heures après les artères cérébelleuses supérieures et cérébrale postérieure, aurait été la cause de la seconde attaque apoplectiforme , par interruption complète du sang dans tout le lobe correspondant du cervelet et une partie du bulbe.

L'étude microscopique du foyer de ramollissement a pu faire constater, outre une hyperémie considérable avec stase sanguine dans les capillaires, un grand nombre d'éléments du sang extra vasés et mélangés intimement à la substance nerveuse, au sein de laquelle il n'y avait pas encore cle corps granuleux.

Le même gonflement avec stase sanguine dans les capillaires existait aussi dans les parties altérées de la protubérance et du bulbe.

Au commencement de ce travail , j'avais dit que je m'occuperais de l'étude des] anévrysmes artérioso-veineux qui présentent avec les tumeurs dont je viens de faire l'histoire an atomo-pathol og'ique quelques analogies; ces similitudes sont encore plus frappantes dans la symptomatologie ; nous y reviendrons quand nous traiterons cette partie de notre sujet. Ces tumeurs n'ont encore été rencontrées jusqu'ici que dans le sinus caverneux qui contient la carotide dans son intérieur; elles peuvent être le résultat de la rupture d'un petit anévrysme de cette artère, comme j'en ai cité un cas de Baron, au moment où j'ai parlé de la terminaison par rupture des tumeurs anévrysmales. Elles sont encore produites par la chute d'une portion de la paroi athéromateuse de la carotide et la communication des deux canaux, sous l'influence d'une violence extérieure, d'une

chute par exemple, comme cela paraît avoir eu lieu dans l'observation de Hirschfeld, publiée dans la Gazette des hôpitaux de 1859. Les premiers symptômes se manifestèrent un mois environ après une chute sur le nez.

Enfin, en dernier lieu, une blessure directe peut établir la communication entre l'artère et la veine; un cas de M. Nélaton, avec autopsie, a été publié dans les Bulletins de la Société anatomique. Nous reviendrons plus loin sur les symptômes ; dans ce cas, le malade succomba à une hémorrhag'ie nasale foudroyante à la suile d'un effort. La paroi interne du sinus caverneux avait été brisée par la blessure ; c'est de ce côté que le sang* à plusieurs reprises fut rejeté par les fosses nasales.

La malade de Hirschfeld mourut d'une maladie intercurrente ; par conséquent la tumeur n'eut pas le temps de se rompre, de sorte que nous n'en avons lu que la description qui ne présentait rien de remarquable.

On comprend qu'une tumeur de ce g^enre pourrait se rompre à l'intérieur et provoquer une apoplexie méningée; mais l'absence d'observation sur ce sujet nous oblig'e à n'admettre cette terminaison que comme une éventualité assez probable. Nous reproduisons l'observation de M. Nélaton.

OBSERVATION XYI.

Anévrysme artérioso-veineux ^carotide interne dans le sinus caverneux).

Observation recueillie et publiée par M. Nélaton dans les Bulletins de la Société anatomique, t. XXX; 1855.)

H...., étudiant en droit, âgé de 21 ans, reçoit le 2 janvier 1855 un coup de parapluie sur l'œil gauche, le coup porta sur la moitié interne de la paupière inférieure et y fit une plaie transversale et linéaire. Il y eut immédiatement chute de la paupière du côté droit. La plaie guérit, mais l'œil droit ressort, la paupière est abaissée et le malade voit les objets doubles.

Des oculistes consultés diagnostiquent une paralysie du moteur oculaire commun droit avec blépharoptose et mydriase : le traitement fut sans succès. — M. Nélaton diagnostiqua une paralysie de la troisième paire et de plus un anévrysme de rophthalmique ou plutôt de la carotide interne. Voici quels furent les symptômes observés.

OEil gauche normal; œil droit : exophthalmie marquée, blépharoptose, œil regardant en dehors et ne pouvant aller en dedans, mydriase prononcée, vue assez nette, diplopie ; de plus presbytie, battements isochrones à la diastole radiale. A l'auscultation, on entend un bruit de souffle fort, isochrone aux battements du cœur et offrant un léger prolongement. Le souffle, les battements cessent après la compression de la carotide droite et reparaissent dès quelle est terminée. La carotide gauche apporte des modifications insignifiantes.

Le malade a de la fièvre et de la céphalalgie : il mouche du sang par la narine droite.

En mars, plusieurs épistaxis abondantes.

Le 28. Trois épistaxis de 3/4 de verre chacune.

2 avril. Épistaxis de trois quarts d'heure, trois grands verres de sang.

Malgré l'application d'un appareil hémostatique, une autre épistaxis le 10 avril.

Le 1 1 . A. sept heures du matin, nouvelle épistaxis, vomissement de sang, et pendant- un vomissement, mort subite.

Autopsie le 12 avril. A la partie postéro-interne de l'orbite gauche, cicatrice d'une ancienne fracture à l'intérieur du crâne. Ramollissement du cerveau et adhérence des méninges au niveau de la partie externe du sinus caverneux droit; à ce niveau, saillie dure du sinus, le sinus est ouvert en haut, la partie latérale droite du sinus sphénoïdal manque complètement, ce qui le fait communiquer avec le sinus caverneux droit. Dans la paroi externe du sinus caverneux existe une esquille aplatie, large de près de 1 centimètre et semblant être la paroi du sinus sphénoïdal repoussée en dehors.

Le moteur oculaire commun est en rapport avec le bord supérieur de l'esquille, il est, à ce niveau, rouge, mou, moins volumineux qu'à gauche. La carotide interne est coupée dans le sinus, et ses deux bouts cicatrisés sont distants de plusieurs millimètres. La veine ophthalmique droite est très-volumineuse, l'artère ophtalmique a 1 centimètre de diamètre.

SYMPTOMÀTOLOGIE .

Rien n'est si obscur ni si difficile que le diagnostic d'un anévrysme d'une artère cérébrale, et si cette lésion a été soupçonnée plusieurs fois, ce n'est guère que vers la fin. En effet, à ce moment les phénomènes apoplectiques qui terminent la vie du malade sont si soudains, si rapidement mortels, que la rupture d'un vaisseau ou d'une tumeur siluée sur le trajet d'un vaisseau vient immédiatement à l'idée.

Le Dr Gull, dans son mémoire, a essayé de donner un aspect général de la symptomatologne pour les tumeurs de chaque vaisseau ; certes les indications qu'il donne sont excellentes, mais en fort petit nombre, il conclut plutôt à des probabilités, en faisant remarquer que les observateurs ne tiennent pas un compte suffisant de la facilité avec laquelle peut se produire la tumeur anévrysmale qu'il regarde comme beaucoup plus fréquente qu'on ne l'a dit jusqu'ici.

Nous allons nous efforcer, à l'aide de nos observations, de rassembler un faisceau aussi complet que possible de ces symptômes et tâcher de faire l'histoire de ces tumeurs.

Les anévrysmes des artères cérébrales présentent : 1° Des symptômes communs et une certaine analogie

dans la marche, qu'elle soit lente ou qu'elle soit rapide; 2° Des symptômes différents suivant l'endroit où ils

se trouvent.

Les symptômes communs sont : 1° la céphalalgie, le premier de tous, et des sensations particulières perçues par les malades, et dont l'expression a été entendue par des personnes voisines ou les médecins, sensations que plusieurs de ces tumeurs, différentes de siège, ont pro-

1866. — Gouguenheim. 5

duites et que l'on peut facilement rapprocher; 2° des troubles de la motilité, de la sensibilité, de l'intelligence.

Les symptômes différents sont offerts par les compressions sur les diverses parties contenues dans le crâne, telles que les nerfs tout d'abord, la protubérance, le bulbe, l'origine de la moelle, les pédoncules et les lobes cérébraux, enfin la compression des sinus veineux, surtout le caverneux; la plupart de ces compressions donnent lieu à des symptômes que la physiologie nous permet d'analyser et de localiser, surtout pour les nerfs et la moelle allongée. Quant à la compression des canaux veineux, elle donne dans un très-petit nombre de cas certains sig*nes extérieurs faciles à percevoir ; nous en parlerons en lieu et place.

Cet exposé fait, examinons ces divers phénomènes.

Céphalalgie. — Elle est constante dans toutes les observations que nous possédons. Elle peut être générale ou limitée.

Dans tous les cas, elle est d'une intensité excessive, continue,, et sujette à des exacerbations fréquentes; elle est accompagnée très-souvent de bourdonnements d'oreille et parfois de vertiges qui gênent la marche des malades et sont souvent un avant-coureur des phénomènes apoplectiques. Les battements de la tumeur, l'ébranlement continuel imprimé à la pulpe cérébrale, sous l'influence de la projection du sang" artériel dans la tumeur, expliquent suffisamment dans ce cas l'exaspération si fréquente de la céphalalgie. Les malades ont quelquefois des sensations particulières, ainsi le sujet de l'observation de Nebel (anévrysme de la cérébrale antérieure) ressentait comme des coups de marteau dans la tête.

La céphalalgie peut être limitée, partielle, et alors, suivant les endroits où on la rencontre, jeter quelques lumières sur le diagnostic.

Des malades ont pu localiser leur mal de tête d'un seul côté.

Cette particularité, du reste, est-elle suffisante pour donner une idée du siège précis de la lésion? Nous l'avons vue notée chez des sujets qui avaient succombé à la rupture d'un anévrysme de la cérébrale moyenne avec lésions cérébrales consécutives; une hémiplégie survenue dans ces cas, établit nettement le siège de l'affection. Alors, l'hémicranie que le malade avait accusée pendant quelque temps aurait pu, avant l'autopsie, faire soupçonner une dilatation vasculaire, cette hémicranie, bien nettement accusée, n'étant pas ordinaire dans l'hémorrhagie cérébrale commune.

Les céphalalgies frontale , sincipitale , ne peuvent donner lieu à aucun indice même probable.

Il n'en est pas de même de la céphalalgie qui est limitée en arrière à l'occiput et à la nuque, ainsi que de celle que les malades accusent derrière l'œil, surtout quand c'est d'un seul côté, avec exacerbations fréquentes. Gull fait le plus grand cas du premier signe pour le diagnostic de l'anévrysme de la basilaire ; une observation de M. Hardy, prise en 1847 à l'hôpital Bon- Secours, fait mention de ce siège opiniâtre de la douleur {Gazette des hôpitaux, 1847).

Une autre observation de M. Big^ot nous montre un cas d'anévrysme de la carotide interne où la malade s'est plainte longtemps d'une douleur très-vive et très-profonde derrière un des yeux; même observation dans deux cas, l'un appartenant à M. Giraudet, de Tours, et publié dans la Gazette des hôpitaux du 5 mars 1857 {anévrysme delà carotide interne) ; l'autre est de M. France

et il est publié dans le Guy s hospital reports (série n, vol. IV).

Nous alîons donner à l'appui de ce que nous venons de dire, les deux observations de Gull et de Bigot.