KVSTES ET TUMEURS DU REIN

Le diagnostic des tumeurs du rein, kystiques ou autres, se fait avec une facilité et une certitude qui rendent toute erreur presque impossible ou du moins exceptionnelle. Mais cependant il y a des exceptions, et des gens de grand talent considèrent un diagnostic exact comme une chose impossible. D’autres fois on n’a découvert l’erreur qu’après une opération exploratrice ou incomplète ou après la mort, en même temps qu’on apprenait à connaître les signes qui permettaient de l’éviter.

Le premier cas de tumeur du rein que j’eus l’occasion d’observer fut celui d’un

Cancer mou du rein droit chez une fille de quatre ans. On me l’adressa en 1862, croyant qu’elle était atteinte d’une affection ovarienne. Elle est parfaitement représentée dans la figure 26, copiée sur une photographie prise à Samaritan Hospital.

Dans ce cas le diagnostic ne présenta aucune difficulté, bien que l’urine fût normale. Le développement avait été très rapide; il s’était écoulé à peine six mois depuis le début jusqu’à la terminaison qui fut fatale; la tumeur pesait seize à dix-sept livres. Elle occupait le côté droit de l’abdomen, faisant saillie en arrière dans la région lombaire. Elle était uniformément élastique, et ne présentait pas de fluctuation. Les intestins étaient repoussés en bas et à gauche. La rapidité du développement et l’absence de fluctuation venaient naturellement à l’encontre d’une origine ovarienne de la tumeur ; en même temps que la rareté des affections ovariennes, dans l’enfance, comparée à la fréquence relative du cancer encéphaloïde rénal, conduisait tout naturellement au diagnostic qui fut confirmé par une ponction exploratrice. On retira quelques gouttes de sérosité rougeâtre, dans laquelle on trouva des cellules nuclées de différentes formes el dimensions. Je renvoyai l’enfant au docteur Williamson, en lui exprimant mon opinion sur la nature cancéreuse de la tumeur, dont le siège était probablement au rein droit. L’exactitude de cette assertion fut confirmée. Le docteur Williamson m’envoya les pièces, que je présentai à la Société Pathologique en décembre 1862. Tout le rein était infiltré de matière encéphaloïde.

Fig. 20.

bien que très distendu, le rein avait conservé sa forme. La surface était molle, élastique et dans certains points donnait une sensation de fluctuation profonde ; mais l’on n’y trouva pas trace de kyste, pas plus que de suppuration ou d’hémorrhagie. Des anses intestinales adhéraient à sa face interne. L’uretère était tout à tait comprimé par la tumeur. Le rein gauche était sain, ce qui rendait compte de l’état normal de l’urine. Le rein malade ne versait aucun produit de sécrétion dans la vessie, le rein gauche seul fournissait l’urine qui était normale.

Le docteur Robert fait sur ce cas les remarques suivantes, qui MO ■■■*•— 1 • ■ - — méritent d’être prises en considération (Urinary and Rénal diseases, p. 444) : « La présence de cellules cancéreuses dans l’urine est un signe, que l’on a l’habitude de considérer comme très important dans la symptomatologie du cancer rénal, mais sa valeur est très discutable. Dans beaucoup de cas, où l’on avait observé de l’hématurie, on rechercha avec soin les cellules cancéreuses dans l’urine, mais sans succès. Rosenstein cite un cas de cancer villeux qui faisait saillie dans l’uretère et où l’on ne put découvrir aucune cellule cancéreuse dans l’urine. Du reste, il est très difficile de distinguer les cellules cancéreuses dans l’urine, en raison de leur ressemblance avec l’épithélium de transition du bassin et de l’uretère.... Dans deux cas de cancer rénal avec hématurie que j’ai eus l’occasion d'observer, un examen attentif et répété de l’urine ne permit pas de découvrir de cellules cancéreuses dans l’urine. M. Moore (Med. Chir Trans., XXXV, 466) croit avoir réussi à reconnaître des cellules cancéreuses dans l’urine retirée, après la mort, de la vessie d’un homme, chez lequel on trouva des nodules cancéreux dans les reins; mais la description se rapporte plutôt à des cellules épithéliales qui se détachent toujours de la muqueuse vésicale, après la mort. »

Que le cancer rénal soit observé chez l’enfant ou chez l’adulte, qu’il soit ou non accompagné d’hématurie, d’albuminurie ou de la présence dans l’urine de cellules épithéliales de l’uretère ou du bassinet, que les progrès de la maladie soient lents ou rapides, qu’il y ait peu ou beaucoup de souffrances ou d’émaciation ou de symptômes gastriques, qu’il y ait ou non un retentissement sur la santé générale, la tumeur abdominale est le signe capital. Comme Bright l’a observé (Abdominal tumours. — Sydenham Society's. Édit., p. 199) : « L’augmentation de volume apparaît bien plus vers la partie antérieure de l’abdomen que vers la région lombaire ». Cependant elle est plus ou moins bornée à un côté de l’abdomen et à la région lombaire correspondante, d’ou l’on déduit l’immobilité et l’adhérence de quelques anses intestinales en avant : ces deux règles ont trouvé une exception dans un cas extraordinaire. The Lancet du 18 mars 1865 rapporte un cas, où l’on avait commencé une opération dans le but d’enlever une tumeur que l’on supposait située sur l’ovaire gauche. C’était une malade de l’hôpital et le médecin accoucheur distingué, qui l’examina avec soin, ainsi que le chirurgien habile, qui procéda à l’opérai ion, crurent à l’origine ovarienne de la tumeur, et pensèrent que sa grande mobilité et l’absence d’adhérences en rendraient l’enlèvement facile. Cependant on trouva l’utérus et l’ovaire normaux et la tumeur était formée aux dépens du rein gauche, qui, au lieu d’être fixé, était mobile, son revêtement péritonéal étant allongé en une sorte de mésentère permettant de petits mouvements; et, au lieu d’avoir repoussé les intestins devant lui, il s’était placé en avant du côlon et de l’S iliaque. Cette hypertrophie d’un rein mobile apporlait une grande difficulté pour le diagnostic ; car un rein mobile non augmenté de volume ne pourrait pas être pris pour une tumeur ovarienne.

L'absence de fluctuation est le signe principal qui permet de distinguer des tumeurs de l’ovaire le cancer ou les autres tumeurs solides du rein ; car il est bien rare de rencontrer une tumeur ovarienne volumineuse où l’on ne puisse constater la fluctuation sur quelque point. Cependant, dans cerlaines affections rénales, la fluctuation est aussi évidente que dans des kystes ovariens. On a pu la percevoir dans le cas suivant.

Pijonéphrose du rein droit avec enclavement de deux calculs dans Vuretère. — Le 16 mai 1865, on vint me chercher à la hâte pour voir la mère d’une malade chez laquelle j’avais fait avec succès l’opération de l’ovariotomie, et qui m’annonça en arrivant que sa mère avait une tumeur semblable à celle que je lui avais enlevée. Je trouvai la malade en proie à des souffrances extrêmes dans toute la région abdominale mais plus intenses dans le flanc droit que dans la région lombaire; je constatai une tumeur dure, entre les fausses côtes droites et l’os iliaque, s’étendant jusqu’à 5 à 5 centimètres de l’ombilic.

La patiente souffrait tellement que je ne pus obtenir aucun renseignement. Je prescrivis de l’opium à haute dose et j’en fis de plus administrer de petites doses toutes les heures jusqu’à disparition de la douleur, en même temps qu’on y appliquait des cataplasmes chauds. Le lendemain elle était moins mal et j’appris alors ce qui suit :

Elle était âgée de cinquante ans, s’était mariée à vingtdeux ans, avait eu cinq enfants, dont le dernier avait dixsept ans. Jusqu’à sa dernière couche, elle s’était très bien portée. Le dernier accouchement avait été laborieux, en raison d’une présenlation transversale. Depuis cette époque elle éprouvait fréquemment des douleurs dans le dos et la région lombaire droite. Ces douleurs apparaissaient tout d’un coup, augmentaient d’intensité et s’accompagnaient de frissons et de nausées, puis disparaissaient au bout de six à huit heures. Pendant cet accès l’urine était épaisse, renfermait un dépôt jaunâtre ; quelquefois elle était claire. Depuis cinq ans ces attaques revenaient plus souvent, presque tous les quinze jours. En 1860, les règles disparurent et les accès devinrent plus rares et moins violents et même restèrent plus d’un an sans se manifester. En 1862, réapparition des douleurs plus intenses que jamais. Après de grandes douleurs pendant plusieurs heures, la malade évacua par l’urèthre une ou deux douzaines de petites pierres, de la grosseur d’une tète d’épingle. Depuis ce moment jusqu’à l’attaque actuelle elle avait été très bien. Le 8 mai 1865, elle trébucha et tomba sur l’abdomen. En se relevant elle accusa une grande douleur dans l’abdomen. Elle rentra chez elle, se mit au lit, et le lendemain la souffrance était telle qu’elle ne put se lever. Pendant six jours, il s’écoula une grande quantité de sang avec l’urine, et, pour la première fois, elle remarqua la présence d’une tumeur, de la grosseur d'une boule de cricket, dans le côté droit de l’abdomen. Le 15, la douleur, qui avait presque cessé, reparut avec une grande violence et l’on m’envoya chercher. Elle fut très soulagée par l’opium que je lui prescrivis et je pus examiner attentivement la tumeur. On la sentait sous les fausses côtes droites, mais on ne pouvait pas la délimiter convenablement. Elle paraissait être recouverte à droite par le cæcum et à gauche par l'intestin grêle. Partout où on pouvait la sentir elle donnait de la matité à la percussion pratiquée assez fort, mais quand on déprimait profondément les parois abdominales et qu’on percutait plus fort, on obtenait de la résonnance. En appliquant une main sur la région lombaire droite et l’autre en avant de la tumeur, on percevait de la fluctuation. On se rendit maître de la douleur avec l’opium et le 19 mai l’on aperçut un point saillant vers le milieu de la tumeur. La fluctuation étant

It très nette, j’introduisis un fin trocart en ce point (qui était situé entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure droite) et retirai un à deux litres de pus clair. Avant la ponction, l’urine était claire, mais le lendemain le docteur de Mussy y constata la présence dn pus. Le 21, le docteur Ritchie m’apprit qu’elle contenait une grande quantité de pus altéré par l’urine. Le 27, malgré cette évacuation de pus par la vessie, la tumeur avait le môme volume qu’avant la ponction. Néanmoins je fis une nouvelle ponction et après avoir retiré un litre de pus, je maintins la plaie béante. Au bout de deux jours il ne s’était fait aucun écoulement, et, après avoir réouvert la plaie avec une lancette, j’y introduisis une tige de laminaria.

Un écoulement très abondant se produisit pendant quinze jours. Tout d’abord il était purulent, puis ce ne fut plus qu’un liquide clair, dans lequel le docteur Leared constata de l’urée. La douleur cessa et l’état général s’améliora rapidement. L’urine s’éclaircit et ne renferma plus de pus. Dans la nuit du 17 juin, quelques douleurs abdominales reparurent, qui cédèrent bientôt et l’écoulement cessa tout d’un coup. La miction ôtait douloureuse et l’urine contenait de nouveau du pus et un peu de sang. Le 20 juin, la malade fut prise d’un besoin pressant d’uriner. Après de grandes difficultés et des douleurs très vives, elle expulsa un calcul composé d’acide urique et d’urate d’ammoniaque, de la grosseur et à peu près de la forme d’une large fève, et peu après il en sortit un second de même dimension. Le soulagement fut immédiat. Le 25, un abcès se forma au niveau des premières piqûres. Le 27, il s’ouvrit et donna issue à 60 grammes de matière grumeleuse. La malade se sentait tellement bien qu’elle pouvait se promener, Le 1 er juillet, il y eut encore un faible écoulement, à peu près de 50 grammes en vingt-quatre heures. L’abdomen donnait partout un son clair à la percussion ; mais en déprimant profondément, on sentait dans la région lombaire droite une tumeur indolente, dure, de la grosseur d’une orange. Au bout de quelques semaines on ne la sentait plus, la malade mourut en 1880, après avoir joui pendant plusieurs années d’une santé excellente.

Ce cas est instructif à plus d’un point de vue. La malade présentait probablement une prédisposition aux dépôts d’acide urique, avant son dernier accouchement. Le travail prolongé eut peut-être pour résultat défaire naître des symptômes qui, au bout d’un certain temps, se terminèrent par le passage d’un grand nombre de petits calculs. Puis en 1865 ou 1864, deux calculs rénaux commencèrent à se former et donnèrent lieu à de la pyélite chronique. La chute qu’elle fit en 1865, déplaça les calculs qui vinrent obstruer l’uretère. Le pus et l’urine s’accumulèrent en arrière des calculs et distendirent le bassinet, d’où je retirai cette grande quantité de pus, lors de la première ponction ; et ce ne fut qu’après le passage des calculs dans la vessie que l’uretère se trouva libre, le pus cessa de se former et l’ouverture artificielle se ferma.

J’ai ouvert deux fois des abcès péri-néphrétiques par la région lombaire et dans l’un de ces cas je retirai un petit calcul rénal. J’ai guéri un vaste kyste du rein droit par la ponction et le drainage, pratiqués par la région lombaire. Mais l’observation que je viens de rapporter est le seul cas où j’aie ponctionné le rein par la paroi abdominale. C’était un peu risqué, mais le danger de rupture de la poche, par suite de sa rapide augmentation de volume, me parut si grand, les douleurs étaient tellement violentes, que la ponction me sembla moins dangereuse que l’expectation.

Le cas suivant, qui a été pris pour un kyste de l’ovaire, n’est pas moins instructif.

Dégénérescence kystique du rein gauche. — Le 10 octobre 1866, une femme âgée de quarante-trois ans vint me trouver, avec une lettre du docteur M’Donnell, renfermant l’histoire très complète de cette malade. Elle s’était mariée il y a vingt-cinq ans, avait eu neuf enfants dont l’aîné a vingt-trois ans et le plus jeune quatre ans. Déplus, elle avait eu un accouchement prématuré et deux avortements, le dernier en 1861. Le docteur M’Donnell s’exprimait ainsi dans sa lettre : « En avril 1862, cette femme vint me consulter pour une tuméfaction dure située dans les régions iliaque et hypogastrique du côté gauche, de la grosseur d’une tête d’enfant, je pratiquai la palpation bimanuellect conclus à l’existence d’une tumeur ovarienne. Le 8 mai 1865. M. Solly venait confirmer mon opinion. En 1854 et 1855, elle s’ôtait aperçue d’un gonflement, qu’elle avait fait remarquer à son mari, mais dont elle ne s’élait pas occupée. Son état était à peu près le même qu’en 1861. De temps en temps elle ressentait de la douleur au niveau de la tumeur, sans que cela l'inquiétât. Mais, au commencement de l’année 1865, l’augmentation de volume avait été telle qu’elle crut à une grossesse. La douleur qu’elle éprouvait parfois dans la région lombaire et dans la partie inférieure de l’abdomen était adoucie à l’aide de fomentations, de sangsues, etc. On appliqua pour la première fois des sangsues au mois de novembre 1865, et plusieurs fois dans la suite. En janvier 1866, elle entrait à l’hôpital des femmes, de Soho Square, avec l’intention de se faire opérer, ce qui n’eut pas lieu. Elle resta à l’hôpital trois mois ; son état général s’était affaibli et elle avait perdu beaucoup d’embonpoint et de forces. Après sa sortie de l’hôpital, la tumeur augmenta de volume, remonta jusqu’à l’épigastre et comprima tellement les organes thoraciques qu’elle causa une dyspnée extrême. Le 5 août 1866, aidé de M. Forman, je fis une ponction sur la ligne médiane entre l’ombilis et le pubis, et retirai neuf litres d’un liquide foncé, de la consistance d’une purée de pois. L’opération fut bien supportée; l’abdomen ne contenant plus de liquide, on pouvait constater partout de la sonorité tympanique et l’on ne trouvait pas trace de tumeur solide dans le bassin. Elle guérit parfaitement et depuis ce temps elle put aller se promener. L’appétit, qui était complètement perdu, n’a pas tardé à revenir. Elle a recouvré ses forces et son intelligence, bien que le kyste se soit reproduit. »

Je vis cette malade plus de deux mois après cette ponction, et je lui conseillai alors d’entrer à l’hôpital, avant de laisser reparaître l’état de gêne dont elle souffrait avant la ponction. Elle entra donc à l’hôpital le 17 décembre 1866. La figure 27 montre la position qu’occupait la tumeur. A la partie supérieure et médiane il y avait une zone de crépitation, donnant la sensation d’une adhérence épiploïque, et tout le long de la partie antérieure de la tumeur, à environ 5 centimètres à gauche de l’ombilic, on trouvait une saillliecordiforme, qui fut considérée comme étant l’intestin, par quelqu’un qui examina la malade, bien qu’elle donnât tout à fait la sensation d’une trompe allongée et épaissie. Les mensurations trouvées furent : circonférence au niveau de l’ombilic, 0,90; de l’ombilic au cartilage ensiforme, O 111 ,25; à la symphyse pubienne, 0 m , 19 ; à l’os iliaque droit O 111 ,25. La tumeur était quelque peu mobile verticalement et latéralement. La fluctuation était très distincte dans tous les sens. La région lombaire

gauche était mate à la percussion, la droite

tympanique. L’utérus était élevé, l'orifice

du col dur et déchiqueté admettait le bout

du doigt, le col petit. La tumeur ne descen-

dait pas plus bas que le bord supérieur du

bassin. Les règles étaient attendues dans

quelques jours. Elles venaient régulièrement

toutes les trois semaines, et duraient cinq

jours. Le docteur Junker, qui examina l’u-

rine, ne constata pas d’albumine, mais des

dépôts formés d’urate, de mucus et d’épithélium. Elle était sujette parfois à des attaques de nerfs, pendant lesquelles elle perdait en parlie connaissance et qui débutaient par des palpitations. Elle en eut quatre pendant son séjour à l’hôpital, mais on les considéra comme hystérqies et l’on n’y fit pas attention. Le cœur et les poumons étaient sains. Les règles survinrent et durèrent une semaine, jusqu’au 29 décembre. Le 3 janvier 1867, je fis une incision de 8'Vl3 sur la ligne médiane jusqu’à 0 m ,05 au-dessous de l’ombilic. En ouvrant le péritoine je trouvai le corps saillant, dur, que l’on avait constaté tout le long de la tumeur, et qui était une portion du côlon transverse et du côlon descendant, étroitement adhérente par l’intermédiaire du méso-côlon et de l’épiploon, à la fois au kyste et à la paroi abdominale. Je détachai quelques-unes de ces adhérences, afin de pouvoir ponctionner le kyste. Je donnai ainsi issue à huit litres de liquide, qui avait l’aspect d’une purée de pois. Quand le kyste lut vidé, je séparai l’intestin de l’épiploon, et. en contournant avec la main le côté droit du kyste, ce qui paraissait être un autre kyste se rompit et il en sortit près d’un litre de liquide clair. Je constatai alors que les adhérences profondes du kyste étaient trop intimes pour en permettre la séparation ; et après avoir fait la ligature de trois vaisseaux épiploïques qui donnaient un peu de sang, je coupai les fils courts et refermai la plaie.

La malade se plaignit ensuite de douleurs qu’on soulagea à l’aide de l’opium ; on lui donna en tout 50 gouttes de laudanum. Trois heures après l’opération, on retira, avec une sonde, un peu d’urine claire. Après cela, il n’arriva plus une goutte d’urine dans la vessie. A dix heures du soir, la température était de 57°, le pouls à 116, la respiration, de 28. Le lendemain matin : pouls 120, Irès faible; peau sèche; température 56°,5 ; respiration 50. La malade était dans un état comateux; cependant on pouvait la réveiller facilement, et elle répondait bien aux questions qu’on lui adressait. Le coma s’accentua de plus en plus, et elle mourut trente heures après l’opération.

Dix-sept heures après la mort, il n’y avait pas de rigidité cadavérique. La plaie était bien réunie. La cavité péritonéale contenait environ 2 litres de sérosité sanguinolente et des caillots. Le rein droit était augmenté de volume, très ramolli ; la substance corticale très friable était d’un jaune pâle. Les calices et le bassinet étaient très dilatés et la poche mince, formée par cette dilatation s’élait rompue longitudinalement. Dans un des calices, et se moulant parfailement sur lui, on trouvait un calcul du poids de 2 grammes. La vessie était rétractée et vide. L’utérus et les ovaires étaient normaux. Le rein gauche formait une tumeur kystique, ainsi décrite par le docteur Junker :

« Le rein gauche formait un kyste plus volumineux qu’une tête d’adulte. Il présentait une vaste cavité, divisée en plusieurs poches larges, disposées verticalement sur un côté de la cavité principale. Le stroma de la paroi externe ôtait d’une épaisseur variable qui augmentait au niveau de la base des poches et diminuait à la circonférence du kyste principal. On y constatait un revêtement séreux externe, hypertrophié dans certains endroits, atrophié dans d’autres. Au-dessous se trouvait la capsule fibreuse du rein. Puis l’on arrivait sur ce qui semblait avoir été la substance corticale et dont on retrouvait les traces dans les cloisons (premières colonnes de Berlin) qui séparaient les poches (calices distendus). Le kyste principal (bassinet) était constitué par une capsule péritonéale et fibreuse. On ne pouvait pas distinguer, à l’œil nu, la substance médullaire de la membrane limitante épaissie. La tumeur semblait être un exemple d’hydronéphrose particulière, dans laquelle le bassinet et les calices s’étaient dilatés en une vaste cavité et produisaient, par compression, l’atrophie du parenchyme rénal. « La tunique péritonéale était raboteuse et portait des lambeaux d’adbérences rompues. Certains organes du voisinage étaient si intimement unis à la tumeur que leur séparation était impossible, et l’on dut les inciser pour pouvoir détacher le kyste. Ces connexions existaient entre la rate, la tète du pancréas, la grande courbure de l’estomac, surtout à l’extrémité pylorique, le duodénum, une partie du lobe gauche du foie, des anses de l’intestin grêle, l’épiploon, le mésentère et sur toute l’étendue de la colonne vertébrale jusqu’à la seconde vertèbre lombaire ; aux corps et aux apophyses transverses droites et gauches des vertèbres. 11 n’y avait cependant aucune adhérence avec l’utérus et ses annexes, la vessie ni le rectum.

« Après ce que venait de m’apprendre l’examen microscopique, j’examinai de nouveau l’histoire de cette malade, surtout en ce qui concernait l’état de l’urine, et j’appris de M. Scott que, lors du séjour de la malade dans son service à l'hôpital des femmes, en janvier 1869, l’urine contenait du pus et de l’albumine, était alcaline et d’une pesanteur spécifique d’environ 1005. Pour lui, il était certain que la tumeur était ovarienne, mais il ne la considérait pas comme favorable à une opération, parce qu’il pensait que la partie antérieure était côtoyée par une anse intestinale qui devait y être très solidement adhérente, parce que l’existence d’adhérences solides était certaine en raison des attaques répétées d’inflammation, et parce qu’il y avait du pus et de l’albumine dans l’urine en même temps que le pouls était faible. La quantité de pus varia beaucoup pendant son séjour à l’hôpital, on constata presque toujours de l’albumine. Le docteur M’ Donnell m’assura qu’à l’âge de douze ou quatorze ans, cette femme était tombée très violemment sur une pelle de fer, au niveau de la région iliaque gauche. Elle était ensuite tombée malade et se faisait soigner à la consultation externe de Saint- Bartholomew et d’autres hôpitaux. Elle dit à son mari que pendant tout ce temps « elle souffrait beaucoup en urinant », sans s’expliquer sur la nature de ces souffrances.

« Pendant quatre ou cinq années elle éprouva de grandes douleurs, ainsi que pendant les premières années de son mariage, et elle les rapportait au traumatisme qu’elle avait éprouvé. Elle redoutait toujours ses grossesses; et pendant vingt-six ans

d 19 qu’elle fut mariée, elle accusa à différentes reprises des douleurs profondes dans l’abdomen, à l’endroit où elle avait subi le traumatisme.

« Au mois de juin 1865, une femme de cinquante-neuf ans, célibataire, vint me consulter pour la première fois, bile portait une tumeur qui lui remplissait tout le côté gauche de l’abdomen et s’étendait en liant jusque sous les fausses côtes gauches. Elle en avait remarqué l’apparition depuis près de deux ans, mais l’accroissement ne s’était accentué que depuis six mois. En août 1866, on trouvait de la lluctuation dans la partie supérieure de la tumeur, et l’on retira, par la ponction, 2 à 3 lit res de liquide purulent, contenant des flocons muqueux. Une portion d’intestin adhérait à la partie supérieure de la tumeur à droite. Pendant quelque temps, la ponction fut suivie de soulagement, mais une seconde devint nécessaire en novembre. C’est alors que l’on reconnut la nature véritable de la tumeur. La présence de l’intestin en avant de la tumeur, la délimitation de la tumeur au côté gauche, tandis que l’utérus était mobile, furent les principaux éléments du diagnostic, l’urine étant normale et le liquide retiré ne présentant rien de caractéristique. En avril 1867, la malade fit une chute en se promenant, et le kyste se rompit. Elle mourut vingt-huit heures après. Le docteur Morton trouva une grande quantité de liquide trouble dans la cavité péritonéale, qui était le même que celui qui était contenu dans un vaste kyste du rein gauche, qui s’était rompu. La tumeur rénale remplissait toute la moitié gauche de la cavité abdominale. Son extrémité inférieure plongeait dans le bassin, mais était libre. Son extrémité supérieure adhérait à la rate. Le kyste rompu contenait, outre le liquide, une certaine quantité de mucus visqueux, très épais, et sept calculs de composition variable. Les gros mesuraient 0 m ,04 dans leur grand diamètre, les plus petits étaient de la grosseur d’une noisette ; il y en avait deux qui étaient lisses; les cinq autres étaient rugueux et très irréguliers. La cavité contenait un calcul libre et une grande quantité de sable formé d’acide urique. Les autres calculs étaient enclavés dans le bassinet et dans les calices dilatés. L’uretère était tout à fait obstrué et ne communiquait plus avec la vessie. Le rein droit était un peu plus gros que d’habitude. L’utérus et ses annexes étaient sains. Les calculs sont au musée du Collège des chirurgiens.

« L’observation suivante montre combien il est difficile de faire un diagnostic quand il y a une masse énorme qui empêche de faire un examen complet. Une fille de trente-cinq ans entra à Samaritan Hospital en décembre 1870, avec un abdomen très distendu. Les mensurations étaient : circonférence au niveau de l’ombilic, 1 m ,50 ; du cartilage ensiforme à l’ombilic, 0 m ,55; de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic, 0 m ,45 à droite et 0 m ,52. Les parois abdominales étaient très œdématiées, très épaisses, ne présentaient pas de lignes blanches, ni de veines dilatées. La peau était rouge, sensible, mais non douloureuse à la pression. La fluctuation était à peine perceptible, et seulement douteuse à la partie inférieure de l’abdomen; il n’y avait pas de crépitation et toute la tuméfaction donnait un son mat. L’utérus semblait petit, mobile et de dimensions normales. On ne sentait pas de tumeur dans le bassin. 11 y a quelques années, on lui avait fait prendre de l’iode pour une bronchocèle. Elle prétendait qu’elle se portail bien il y a un an. Vers Pâques de 1870, elle commença à souffrir de dyspnée et d’œdème des malléoles, et tout son corps avait augmenté de volume. Elle affirmait que la dyspnée et l’anasarque précédèrent le gonflement du ventre qui, depuis celte époque, s’est accru graduellement, en lui causant de grandes souffrances. La tuméfaction des parois abdominales était trop considérable pour permettre de faire un diagnostic exact, auquel on ne pouvait arriver que par une incision exploratrice, qui fut faite sui une étendue de 0"',15 entre l’ombilic et la symphyse. 11 s’écoula une grande quantité de liquide, et l’on fut obligé de lier trois ou quatre vaisseaux superficiels. L’ouverture de la cavité péritonéale donna issue à 2 ou 5 litres de sérosité claire, et l’on découvrit une tumeur solide, très adhérente et vasculaire à la surface. A la partie supérieure, une grosse veine donnait tant de sang, que je dus y appliquer le cautère et le perchlorure de fer, après avoir essayé vainement de la lier. La plaie fut suturée, mais ne se réunit pas bien, et, au bout de deux ou trois semaines, elle s’ouvrit et permit à la tumeur de faire une légère saillie. On maintint l’écoulement de sérosité qui se faisait à travers les lèvres de la plaie, et l’on fit,

IM à diverses reprises, des mouchetures sur les jambes et les cuisses, ce qui diminua la dyspnée et prolongea la vie, mais la malade s’affaiblit graduellement et mourut huit semaines après l’opération.

« On trouva la tumeur adhérente à la paroi abdominale, au foie, à l’épiploon, au côlon descendant. En arrière existait une adhérence inséparable avec le rein droit qu’on dut enlever. La tumeur pesait 84 livres. L’utérus et les deux ovaires él aient sains. Wilson Fox rapporte que la tumeur était fibro-plastique, qu'on ne pouvait en détacher le rein droit que par une dissection minutieuse et qu’elle avait pris probablement son origine dans le rein ou dans son revêtement séreux. Des parties de celte tumeur sont conservées au musée du Collège de l’Université.

« Un autre cas d’un grand intérêt pratique, c’est celui d’une fille de seize ans qui me fut adressée par M. Wardell, parce qu’elle portait une tumeur abdominale. Elle paraissait robuste et d’une santé excellente; cependant son abdomen commença à augmenler de volume dès l’àge de douze ans, et s’accrut peu à peu, sans attirer particulièrement l’attention, jusqu’en mai ou juin 1871, où elle se plaignit de douleurs dans le côté droit. Cela ne dura que quelques heures, et fut suivi d’un gonflement du même côté, qui disparut au bout de quelques jours de repos, mais la distension générale subsista. Le docteur Wardell m’écrivit pour la première fois à ce sujet en octobre 1871. Un mois après, il m’écrivit que la tumeur faisait des progrès, et alors on la fit entrer à Samaritan Hospital en décembre. Le 15 de ce mois, on fit les mensurations suivantes : circonférence au niveau de l’ombilic, 0 ni ,90, distance du sternum au pubis, 0 m ,55, d’un os iliaque à l’autre, 0 m ,34. La fluctuation était très nette sur toute la partie inférieure de l’abdomen, et l’on voyait parfaitement, entre l’ombilic et le sternum, le kyste se mouvoir d’une manière synchrone avec la respiration, le bord supérieur du kyste atteignait à peu près le milieu de la distance qui sépare l’ombilic du sternum.

« Des deux côtés de l’abdomen on constate de la matité à la percussion, depuis le pubis jusqu’à 0 ,n ,05 de l’ombilic. De là au bord supérieur du kyste, il y avait une résonnance lympanique sur la ligne médiane, et, en déprimant avec les doigts, on produisait le gargouillement et l’on sentait l’intestin se contracter. Il était évident que l’intestin était adhérent en avant à la partie supérieure du kyste. Dans la région lombaire et dans les flancs il y avait de la sonorité plus distincte à droite qu’à gauche. L’utérus était normal comme volume et comme position. On pouvait sentir dans le cul-de-sac droit une masse fluctuante (partie inférieure du kyste) juste au-dessus du détroit supérieur. Cette fille avait été réglée à quatorze ans régulièrement pendant quatre mois, puis pendant une période de quatre mois la menstruation cessa pour reparaître ensuite régulièrement pendant une semaine chaque fois. La vessie est un peu irritable. Par malheur une erreur, qui fut commise, nous empêcha d’examiner l’urine.

« Le 25 janvier 1872, la circonférence avait atteint 0 m ,95, et toutes les autres mensurations avaient augmenté de près de 0 m ,05. La présence de l’intestin en avant du kyste fit soupçonner une hydronéphrose ; mais la résonnance de la région lombaire et le fait que le kyste pouvait être senti dans le cul-de-sac droit firent presque rejeter cette opinion, et il parut plus probable que l’on avait affaire à un kyste ovarien multiloculaire avec adhérence de l’intestin en avant. Le 24 janvier je fis une incision exploratrice qui me fit tomber sur le cæcum et le côlon ascendant qui avaient étéTepoussés en haut et en travers de la ligne médiane par le kyste, qui était placé derrière lui, Je vis de suite que j’avais affaire à une hydronéphrose, et, écartant l’intestin, je ponctionnai le kyste. Il sortit 6 litres de liquide et l’on put constater l’intégrité de l’utérus et des ovaires. Une fois le kyste vidé, je fixai l’orifice de ponction à la paroi abdominale et suturai la plaie. Je trouvai un petit kyste dans chaque ligament large, mais je n’y touchai pas.

« Le liquide était clair, un peu jaunâtre, d’une faible odeur urineuse d’une réaction acide et d’une densité de 1006. En le laissant reposer, on y voyait des nuages floconneux et un petit dépôt de globules rouges. L’analyse chimique y fit découvrir de l'urée, des urates, des chlorures dans la proportion où ils existaient dans l’urine normale. Il y avait des traces d’acide urique. Peu d’albumine et de phosphates, mais des traces de sucre. Au microscope on voyait un dépôt de globules rouges, de cellules de pus, des cellules squammeuses épithéliales, des cellules granuleuses, mais pas de cylindres rénaux ni de cristaux.

« On peut terminer ici cette observation si l’on ne recherche qu’une étude de diagnostic, mais la fièvre qui éclata après l’opération et les causes de la mort au quatrième jour sont si remarquables, que je renvoie ceux que cela intéresse, à une leçon publiée en avril 1872, dans Medical Times and Gazette. »

D’après les observations précédentes, il est incontestable que l’on peut confondre des tumeurs solides et kystiques du rein avec des kystes de l’ovaire. Les tumeurs solides du rein, malignes ou bénignes, peuvent ressembler aux tumeurs ovariennes malignes, pseudo-colloïdes ou kysto-sarcomateuses. Les diverses variétés de kystes de l’ovaire peuvent parfaitement bien simuler les diverses formes de pyélite, pyonéphrose, hydronéphrose, dégénérescence kystique et hydatides du rein. On arrivera plus facilement à établir le diagnostic en se rappelant les propositions suivantes :

1° Bien que l’on trouve parfois l’intestin en avant de tumeurs ovariennes et parfois en arrière de tumeurs rénales mobiles, ce sont là des exceptions à celte règle générale que les tumeurs rénales repoussent l’intestin en avant et les tumeurs ovariennes en arrière. En d’autres termes, dans le cas de tumeurs de l’ovaire, on trouvera l’intestin en arrière et en avant dans le cas de tumeurs du rein ;

2° Dans les vastes tumeurs du rein droit, on sent le côlon ascendant sur le bord interne de la tumeur. Dans les tumeurs du rein gauche, le côlon descendant croise la tumeur de haut en bas ;

5° Quand on trouvera l’intestin en avant d’une tumeur douteuse, on examinera attentivement l’urine. Il peut se faire qu’il y ait un rein malade et que l’urine soit normale, le rein sain suffisant seul à la sécrétion. Mais il est de règle de trouver dans l’urine du sang, du pus, de l’albumine ou de l’épithélium caractéristique, ou l’on peut s’informer si l’on en a trouvé auparavant ;

4° Quand on n’est pas sûr qne ce que l’on sent entre une tumeur abdominale et le tégument est ou n’est pas l’intestin, la percussion ne dissipera pas toujours le doute, car l’intestin peut être vide et comprimé. Mais (a) quand on roule l’intestin entre les doigts, il se contracte, devient dur comme une corde ou un rouleau mobile; (b) le patient peut avoir conscience du gargouillement que Ton peut percevoir à l’auscultation ; (c) on peut distendre l’intestin par l’insufflation en introduisant un long tube par le rectum ;

5° Des kystes ovariens et rénaux peuvent éprouver tous deux de grandes modifications dans leur volume. Quand le rein est malade, le liquide s’écoule d’habitude par l’uretère et la vessie. Un kyste ovarien ne peut se vider dans la vessie qu’après adhérence préalable et ouverture fistuleuse. Il peut se vider par la trompe, l’utérus, l'intestin, le vagin. Dans ces cas, l’examen du liquide sera le plus précieux élément de diagnostic:

C° Si l’on peut obtenir des renseignements exacts, on apprendra, dans le cas de tumeur rénale, qu’on Ta aperçue tout d’abord entre les fausses côtes et l’os iliaque, qu’elle s’est avancée vers l’ornbilic, puis qu’elle a gagné l’hypocondre et enfin qu’elle est arrivée dans la région inguinale. Une tumeur ovarienne, au contraire, selon toute probabilité, a fait son apparition dans la région inguinale ou iliaque, puis s’est développée en haut et en dedans ;

7° C’est seulement une tumeur ovarienne très petite, munie d’un long pédicule, qui pourrait être prise pour un rein flottant. On reconnaîtra ce dernier à sa forme caractéristique, bien que souvent il soit tellement mal placé que le bile est tourné en haut. On sent, d’habitude, le rein entre l’ombilic et les fausses côtes, et il peut être repoussé en haut, en bas ou latéralement, ou dans la région lombaire. Quand il est déplacé, la percussion donne un son tympanique;

8° De même que dans le cas de tumeurs rénales, on observe l’hématurie, l’albuminurie, des calculs, des coliques néphrétiques, des changements notables dans la quantité et la qualité de l’urine ; de même, dans le cas de tumeur ovarienne, on observe des modifications dans la quantité et la régularité de l'écoulement menstruel, soit que la période cataméniale s’accompagne de souffrances, soit qu’il y ait des changements dans la mobilité ou la position de l’utérus. Mais, de même que l’on trouve des cas, rares il est vrai, d’affection rénale sans altération de l’urine, de même, dans certains cas rares d’affection ovarienne, on ne

t 55 constatera rien d’anormal dans les organes pelviens ni dans leurs fonctions.

En ayant ces propositions présentes à l’esprit, on pourra, la plupart du temps, arriver à un diagnostic exact. Cependant on pourra parfois rencontrer des cas d’une difficulté exceptionnelle. Je ne dis pas cela pour excuser les ignorants ni ceux qui ne savent pas observer, mais pour consoler ceux qui se sont trompés à leur insu et pour répondre à ceux qui n’ayant que peu d’expérience des difficultés delà pratique, considèrent toutes les erreurs comme inexcusables. Je tiens à citer une remarque d’un des plus grands cliniciens de notre siècle, Bright : « Je sais que l’on a pris le rein hypertrophié pour une affection de la rate, de l’ovaire, de l’utérus, pour une tumeur de la face concave du foie; et, malqrë l'observation la plus attentive et les connaissances les plus étendues, il nest peut-être pas possible d’éviter tout à fait de telles erreurs. »