GROSSESSE

Evidemment, les erreurs de diagnostic les plus fréquentes sont celles auxquelles donne lieu l’augmentation de volume de l’utérus, quelle qu’en soit la cause, et la grossesse en est une des causes les plus fréquentes. Quand bien môme la malade n’a aucune raison pour cacher son état au médecin on pourra rester dans le doute ou éprouver de grandes difficultés. Dans le cas de grossesse, la femme pourra tromper le médecin avec intention et influencer son jugement, poussée par la crainte ou l’espérance. Une fille célibataire ou une femme mariée dont le mari est absent, ou une veuve peuvent avoir les raisons les plus sérieuses de cacher leur grossesse, en assurant et en espérant qu’elles ont une tumeur ovarienne. Une femme stérile ou d’un âge avancé, qui est atteinte d’une tumeur, peut avoir des raisons non moins fortes de former un espoir de grossesse. Une malade fut envoyée à Samaritan Hospital par un chirurgien expérimenté qui croyait à l’existence d’une tumeur ovarienne; elle niait de la façon la plus formelle toute possibilité de grossesse. Après un accouchement prématuré, qui fit découvrir son imposture, elle accusa mon aide, le docteur Uitchie, qu’on était allé chercher à la hâte, d’avoir apporté un enfant qui n’était pas le sien afin de m’éviter l’ennui de reconnaître que j’avais fait une erreur. Dans beaucoup de cas d’affections ovariennes, les malades se sont crues enceintes, en avaient prévenu leur médecin, et la véritable nature de la maladie ne fut découverte qu’après l’expiration de la durée ordinaire de la grossesse.

Le diagnostic d’une grossesse commençante et d’un kyste ovarien au début n’a pas en réalité d’importance pratique. 11 n’y a rien à faire et l’on aura avec le temps toutes les preuves qui sont nécessaires. Dans la gestation il y a une surabondance de signes réunis et le dénouement est décisif. A l’expiration du terme assigné, excepté dans les cas de grossesses extra-utérines, on exclura toute idée de grossesse et l’on a alors à faire un diagnostic tout fait spécial: à savoir, celui de la nature de la tumeur.

11 est inutile de passer en revue les signes bien connus de la grossesse. Mais une distension circonscrite se manifestant et s’accroissant, sans qu’il y ait des signes de grossesse, fera soupçonner une production kystique et pour arriver à une certitude, nous avons à examiner les différents détails relatifs à l’âge de la malade, à son état général, aux irrégularités fonctionnelles, à certaines malformations des organes génitaux, aux progrès de la tumeur, à la configuration de l’abdomen, avec résultats donnés par la percussion et l’auscultation ainsi que par la palpation bimanuelle de l’utérus. A un certain âge on écartera toute idée de grossesse, bien que l’on rapporte des cas où des filles de 12 à 15 ans et des femmes au-dessus de GO ans ont donné le jour à des enfants. En général les limites extrêmes sont 15 et 45 ans ; de sorte que chez des femmes très jeunes ou très vieilles, toute distension abdominale devra être considérée comme pathologique. Certaines malformations des organes génitaux rendent la grossesse impossible ; mais on n’oubliera pas que l’imprégnation a pu se faire dans des cas où le canal vaginal était rempli de corps solides qui mettaient un obstacle à toute pénétration et malgré l’existence de procidence de l'utérus et d’autres affections telles que fistules vésico-vaginales ou cancer utérin, qui semblent incompatibles avec tout rapport sexuel.

Puis le volume et la situation de la voussure, ainsi que la durée de son développement, entreront en ligne de compte dans le diagnostic. Une tumeur qui existe d’une manière certaine depuis neuf mois et qui n'est pas plus grosse qu’un utérus au quatrième ou cinquième mois ou bien une tumeur qui date seulement de quatre ou cinq mois et qui est aussi volumineuse qu’un utérus à terme, ne sera pas regardée comme un fait de gestation. Dans les cas de tumeur on raconte presque toujours qu’elle a fait son apparition d’un côté et les progrès en sont plus ou moins réguliers suivant la nature, tandis qu’il est exceptionnel de constater des déplacements d’un utérus au début de la grossesse.

Dans la plupart des tumeurs, dont la durée a été assez longue, et qui sont devenues assez superficielles pour simuler une grossesse, on remarquera qu’au lieu des troubles fonctionnels sympathiques ordinaires, la santé de la femme s’est altérée, surtout si l’affection est de nature maligne et qu’on observe une gêne et des douleurs bien plus grandes que d’habitude, en raison de la fixité relative de sa base d’attache et du défaut d’accommodation des parties environnantes, qui diminue tant les souffrances causées par l’utérus distendu. L’aménorrhée ou la ménorrhagie ne signifient rien par elles-mêmes, et les symptômes gastriques, mammaires et nerveux de la grossesse peuvent se manifester par la seule influence sympathique d’une irritation ovarienne. Dans les cas où il s’agit de trancher la question entre une grossesse et une affection ovarienne, c’est à peine si l’on peut observer le faciès ovarien, et, en réalité, on ne constate aucun symptôme général qui soit concluant; bien que dans la plupart des consultations de ce genre, le premier coup d’œil jeté sur la malade donne, à un œil exercé, l’impression exacte de l’état réel.

Il est bien rare qu’un kyste ovarien qui se développe, môme s’il est uniloculaire, ne détruise pas la symétrie de l'abdomen. Les variétés composées et dermoïdes sont presque inévitablement lobulées, forment des bosses, ont des contours irréguliers et présentent de grandes différences dans les mensurations pratiquées de chaque coté, en prenant l’ombilic comme centre. La saillie ou l’aplatissement de l’ombilic ne renseignent pas sur la nature de la tumeur, mais, quand la saillie est considérable, l’anneau ouvert, la peau mince et distendue, il y a presque toujours du liquide libre dans la cavité péritonéale qui entoure la tumeur, quelle qu’elle soit.

Dans la grossesse, il est rare que les veines superficielles soient aussi dilatées que dans le cas de tumeurs ovariennes ; mais les vergetures sont plus fréquentes dans la grossesse. Toutefois on les rencontre dans tous les cas de tumeurs dont le développement a été rapide. Quand elles sont récentes, leur coloration est violacée, tandis qu’elle est blanche, brillante, argentée quand elles sont vieilles. Elles sont très saillantes quand la paroi abdominale est œdématiée. Cet aspect, qui est fréquent dans les vastes tumeurs solides ou demi-solides de l’abdomen, est rare dans la grossesse.

C’est seulement quand la paroi est très épaisse, qu’il y a une grossesse extra-utérine ou que le fœtus est mort, qu’il arrive que les bruits du cœur ne sont pas entendus après le sixième mois. Quelquefois ils sont masqués par le souffle placentaire ou un souffle synchrone avec les pulsations maternelles, qui manque rarement dans la grossesse, et qui ressemble beaucoup au bruit de souffle que l’on trouve si souvent dans les cas de fibromes utérins volumineux, mais très rarement dans les cas de tumeur ovarienne. Les pulsations et les bruits de l’aorte étant perceptibles, à la fois dans la grossesse et dans la plupart des tumeurs utérines et ovariennes offrent une valeur diagnostique des plus faibles.

Jusqu’au cinquième mois, l’utérus gravide ne donne aucune sensation de fluctuation, il a plutôt la consistance d’une tumeur loi TUMEURS DE L’OYAIRE ET DE L’UTÉRUS.

glandulaire ou graisseuse. A partir du cinquième mois, la sensation donnée au doigt est celle du déplacement d’un liquide qui permet de sentir un corps dur. Ce dernier est le fœtus qui, du sixième au neuvième mois lunaire, peut être déplacé de tous côtés. A partir du septième mois, il est souvent possible de tracer les contours du fœtus d’une façon indubitable. Mais quand la paroi abdominale est épaisse, il peut arriver que certaines variétés de tumeurs solides de l’ovaire donnent exactement la forme d’un fœtus. Une tumeur ovarienne, entourée de liquide ascitique, ou une masse de petits kystes faisant saillie dans un plus grand, peut présenter une mobilité qui ressemble beaucoup aux mouvements du fœtus dans le liquide amniotique. Mais les mouvements actifs du fœtus sont très caractéristiques et tout à fait concluants quand on les perçoit. Cependant, il arrive parfois qu’on ne peut les sentir, même quand l’enfant est vivant, et, à plus forte raison, quand il est mort.

Il n’existe pas de tumeurs ovariennes qui donnent la même sensation que le ballottement fœtal, bien que le ballottement puisse être simulé par une tumeur dure qui flotte dans du liquide ascitique ou par un vaste kyste qui contient des végétations dans son intérieur. Il est difficile de confondre les mouvements d’un kyste à pédicule long avec ceux de l’utérus, car le toucher vaginal indiquera si l’utérus y participe ou non. L’action mécanique exercée par les tumeurs sur la forme et la position de l’utérus a peu de rapports avec celle de la grossesse et outre l’ouverture du col que l’on constate habituellement dans une affection ovarienne, rien ne prévaudra contre l’évidence que donne l’auscultation. Mais il est incontestable que, dans un cas de grossesse douteuse, les symptômes sont rarement assez urgents pour nécessiter une intervention immédiate. Toutefois quand il subsiste le moindre doute, le mieux est d’attendre.

Heureusement, les grossesses extra-utérines sont relativement rares. On ne sait pas encore au juste quel est l’endroit exact où l’ovule aberrant se fixe le plus souvent, et l’on ne peut guèredétermincr quelle est la partie du canal génital où il s’est développé pendant la vie de la patiente. Ilecker prétend que ces grossesses sont le plus souvent abdominales; d’après Parry, elles seraient tubaires. Quel que soit l’endroit, et bien que les signes physiques ressemblent à ceux d’un kyste ovarien au début, le diagnostic reposera sur les symptômes de la grossesse. Ils sont absents dans les cas d’affection ovarienne, et il n’y a pas de tranchées, d’hémorrhagies par le vagin qui, parfois, entraînent la caduque, ni cet état mental singulier, dans lequel la femme persiste à se croire enceinte, que l’on observe dans ces grossesses anormales. Le plus souvent le problème trouve sa solution dans la mort prompte. Si elle survit au troisième ou quatrième mois, il est probable que la grossesse est abdominale. Sur 152 cas rapportés par Hecker, 76 furent sauvés. Alors on dirigera son attention d’un autre côté. Si l’on parvient à découvrir la forme du fœtus, ses mouvements, le ballottement, les bruits du cœur, le souflle placentaire, on sera fixé sur la question de l’existence d’une tumeur ovarienne. Plus tard, à l’époque du terme, les signes d’un faux travail, suivis d’une diminution de volume du ventre, seront pris en considération. Si, après cela, le processus d’enkystement continue, la tumeur, qui en résulte, peut être fluctuante ou solide. S’il y avait une hydropisie de l’amnios et conséquemment pas de diminution de volume du ventre, on aurait recours au ballottement abdominal pratiqué dans la position génu-pectorale, et alors il sera facile de sentir les vestiges du fœtus. Quand on aura à faire le diagnostic entre une masse solide dont la durée dépasse les neuf mois de la grossesse et une tumeur ovarienne, on se basera sur l’absence de symptômes de grossesse pendant les premières périodes, sur l’absence de faux travail à la fin ou près de la fin du terme normal et sur l’augmentation de volume régu lièrement progressive, après l’expiration de la durée normale de la grossesse. Enfin, il est évident qu’aucun kyste ovarien, excepté de nature dermoïde, ne pourra être confondu avec ces conceptions qui ont eu le privilège de durer plus d’un demi-siècle et dégénèrent en une matière lardacée, et que l’on a décorées de l’appellation pompeuse de lithopœdion.

Ce qu’il y a de plus difficile, c’est de faire le diagnostic quand l’utérus contient quelque chose ou qu’il est hypertrophié, comme dans la grossesse. Ce qu’on appelle môles ou hydatides et qui sont en réalité des dégénérescences hydatiformes du chorion, les polypes intra-utérins, le cancer du corps et du fond de l’utérus quand le col est sain, l’hémalomètre, l’hydromètre, le physomèlre sont des états auxquels on peut songer, et qui affectent des ressemblances avec des tumeurs ovariennes sur certains points et avec la grossesse sur d’autres.

Si l’utérus contient une môle au lieu d’un fœlus, les seins peuvent se gonfler, les règles cesser, et l’on peut observer tous les aulres signes de la grossesse pendant un certain temps. D’habitude une môle est évacuée au troisième ou quatrième mois, mais on a rapporté des cas où elle avait subsisté jusqu’au treizième et quatorzième mois, et Churchill fait allusion à un cas où une femme évacuait fréquemment des « hydatides utérines » en même temps que ses règles. Dans le cas de môle, l’utérus n’augmente pas de volume aussi régulièrement que dans la grossesse; l’hypertrophie est plus rapide et les troubles fonctionnels plus intenses. J’ai observé une femme dont l’abdomen élait aussi volumineux qu’à la fin de la grossesse, et que l’on croyait atteinte d’un kyste de l’ovaire. Pendant qu’on l’examinait, il survint une contraction utérine, et, en l’aidant un peu, à l’aide des doigts introduits dans le vagin, ainsi qu’en pressant sur l’abdomen, elle expulsa presque plein un seau de ces hydatides.

On a souvent pris un polype intra-utérin pour une grossesse. Apres la dilatation du canal cervical et un commencement d’expulsion par l’orifice, on a cru qu’un avortement ou un accouchement allait se faire. Mais il est sans exemple qu’on ait jamais confondu cet étal avec une affection ovarienne.

Un cancer du corps et du fond de l’utérus en déterminant l’augmentation de volume, quand le col est sain, peut être pris pour un kyste de l’ovaire placé au-dessus de l’utérus ou pour une grossesse. Mais l’état cachectique, l’écoulement utérin, l’absence de fluctuation suffiront pour distinguer cet état d’une affection ovarienne et les signes de certitude de la grossesse sont absents.

Des collections de sang ou une rétention de caillots, les polypes dits fibrineux ou un amas de membranes dysménorrhéales avec du sang ou des caillots, tous les états décrits sous le nom d’hématomètre sont plutôt confondus avec la grossesse qu’avec une affection ovarienne; mais il manque toujours quelques-uns des signes de la grossesse, et les signes de l’hypertrophie de l’utérus suffisent à en faire la distinction avec une affection ovarienne.

L’hydromètre se reconnaît aussi à l’augmentation de volume de l’utérus, tous les autres signes de grossesse manquant, avant qu’un écoulement d’eau vienne dissiper les doutes. Un grand nombre d’observations des cas d’hydromètre étaient sans doute des cas de kystes ovariens se vidant par la trompe dans l’utérus et le vagin.

Le physomètre est un état très rare, qui résulte généralement de la décomposition d’une partie de l’œuf ou de caillots sanguins. La résonnance que donne la percussion de l’utérus hypertrophié est assez caractéristique.

Alors, en récapitulant les différents symptômes et signes de grossesse, que l’on observe quand l’utérus est encore à l’état de tumeur pelvienne et ensuite quand il est hypertrophié et qu’il devient tumeur abdominale, on verra en quoi ils ressemblent et en quoi ils diffèrent de ceux des tumeurs de l’ovaire et de l’utérus, ainsi que des grossesses extra-utérines.

Quand un ovaire n’est que légèrement tuméfié, il est d’habitude placé en arrière de l’utérus et peut être senti par le vagin ou le rectum ou mieux avec un doigt dans le vagin et un dans le rectum. Il ne ressemble en rien à l’hypertrophie de l’utérus au début de la grossesse. Quand l’ovaire se gonfle, d’habitude il s’élève dans le bassin, mais parfois il reste vers les parties inférieures, par suite de pressions ou d’adhérences, et à mesure qu’il s’accroît, il pousse l’utérus d’un côté ou de l’autre, en avant ou en arrière. Il peut diminuer la mobilité de l’utérus, mais on peut généralement constater facilement leur indépendance respective. En s’accroissant il peut s’élever dans l’abdomen et laisser l’utérus dans sa position normale, sans altérer sa mobilité, ou bien il peut attirer l’utérus en haut, hors de toute atteinte, en allongeant le vagin, de sorte qu’on ne peut sentir à travers les parois abdominales rien autre chose qu’une tumeur ovarienne; ou bien on peut arriver jusqu’au col qui se trouve au-dessus du pubis, quand le kyste ovarien est situé en arrière de l’utérus ou bien au contraire près du promontoire, quand le kyste est en avant. Ce déplacement en arrière du col pourrait en imposer pour une grossesse, mais tous les autres signes font défaut. En cas de doute au bout d’un mois ou deux on sera fixé.

Il est possible que le degre de développement d’une tumeur ovarienne ressemble absolument au processus d’hypertrophie de l’utérus dans la grossesse ; mais il est bien plus fréquent d’observer des irrégularités et de rester par exemple des semaines ou des mois sans que les dimensions soient modifiées. Les mouvements du fœtus et les bruits du cœur n’existent pas, et la tumeur est certainement moins dense, moins solide, quand elle n’est pas fluctuante.

Le diagnostic de la grossesse et des fibromes sera fait plus loin.