ET DE L’UTÉRUS

INTRODUCTION Les seuls phénomènes, inhérents à la race humaine, qui soient toujours restés immuables sont ceux cle la reproduction : forme, couleur, langage, habitudes, caractère, tout a été sujet à des variations ; l’influence des siècles venant imprimer son cachet sur les générations qui se succédaient. Mai», tel l’œuf était au début, tel il est maintenant, et il est permis de supposer que, quelles que soient les modifications que subissent d’autres-organes, l’ovaire conservera toujours sa forme primitive. 11 n’y a pas lieu de s’en étonner ; car le point capital, le but essentiel auquel concourent tous les phénomènes vitaux, c’est la procréation.

La fin est une, les moyens sont uniformes. La première cellule de l’être vivant est la cellule primordiale, car d’elle dépend la continuation de l’espèce. Les organes complexes, auxquels elle donne naissance, font sentir leur influence sur les descendants, en leur transmettant l’intelligence, la force et la nutrition. Aussi, de l’état de la cellule-mère dépend l’avenir de la race; ce sera donc les déviations de cet état normal qui feront l’objet de notre étude des affections médicales et chirurgicales de l’ovaire.

Lorsque nous établirons la fréquence et l’importance des maladies des ovaires, nous devrons tenir compte de la série des processus périodiques auxquels la femme est sujette tous les mois, pendant environ trente-cinq ans de son existence : parfois sans interruption, d'autrefois interrompus par une on plusieurs grossesses qui peuvent atteindre leur durée normale ou être arrêtées à une période variable. Si la femme nourrit, la lactation pourra être plus ou moins prolongée et même supprimée tout d’un coup par la mort de l’enfant ou par une autre grossesse.

Ces processus s’accompagnent enfin d’une perte de sang variable qui cesse d’habitude vers l’âge de quarante-cinq à cinquante-cinq ans, après avoir présenté une régularité plus ou moins grande. Nous 11e devrons pas oublier qu’à chaque période menstruelle l’un on l'autre ovaire se gonfle, qu’il y a une hypertrophie d’un ou de plusieurs ovisacs qui s’ouvrent et laissent échapper l’ovule qu’ils contenaient; que de plus, le pavillon de la trompe s’adapte exactement sur l’ovaire afin d’en recevoir l’ovule et de lui permettre d’arriver dans la cavité utérine; qu’enfin l’utérus lui-même participe à ce mouvement d’hypertrophie qui se traduit par une augmentation de son apport sanguin et par l’exfoliation de sa muqueuse. Nous devrons, en outre, étudier les rapports de ces différents processus périodiques, leur resentissement si important sur le système nerveux et l’état mental de la lemme ; voir comment le processus normal, au lieu de revenir à des intervalles réguliers, et de cesser au bout de quelques jours, peut être prolongé d’une façon anormale ou 11e se montrer qu’à des périodes irrégulières; examiner enfin l’influence de la grossesse et de la lactation sur l’évolution et l’involution.

Lorsque l’on songe à l’énorme complexité de ces états, de ces processus, et à leurs rapports réciproques, on a le droit de s’étonner, non pas de la fréquence des maladies de l’ovaire, mais bien plutôt de l’immunité complète à leur égard que présente un grand nombre de femmes pendant toute leur vie. L’ovaire est un organe qui es! le siège d’une série de transformations pendant toute l’existence de la femme. Il se développe pendant l’enfance et la jeunesse; il est alors petit et ovale, sa surface est, lisse et unie, son apport sanguin, modéré. La puberté se révèle par une activité fonctionnelle qui se traduit par une augmentation de volume de l’organe, une turgescence plus grande, une forme plus arrondie; sa surface externe est exposée à des lacérations assez souvent répétées, produisant des cicatrices qui restent comme des stigmates indélébiles de l’évolution physiologique qui présente une tendance aussi remarquable que constante à l’irrégularité de celte fonction et par suite une prédisposition à la maladie. Après cette période d’ovulation active, la vieillesse vient produire son effet rétrograde, l’atrophie, signe de décadence. La glande est petite, pâle, ratatinée et criblée de cicatrices. Avec cet affaissement de l’organe et la stérilité qui en est la conséquence, on voit se modifier peu à peu tous les attributs particuliers à la femme, à son caractère et à ses formes.

Pendant la période d’activité génitale, la déhiscence de chaque follicule de de Graafest suivie d’un travail de réparation. La plupart des ovules échappent à l’influence séminale. Alors l’exacerbation locale disparait sans laisser dans l'utérus aucune trace du processus abortif, tandis qu’il se fait une cicatrisation rapide du follicule qui s’est rompu.

Les stigmates produits par cette cicatrisation ont reçu le nom de corps jaunes. Ceux qui résultent de la déhiscence d’un ovule non fécondé présentent des caractères moins tranchés et sont appelés faux corps jaunes. Quand la fécondation n’a pas eu lieu, tout rentre rapidement dans le calme : l’énorme congestion dont tous les organes génitaux sont le siège, se dissipe promptement, la vésicule de de Graaf vide se borne à poursuivre sa marche vers la cicatrisation, Le sang, qui s’est épanché dans la cavité du sac, au moment de la rupture, se coagule et forme un caillot qui se trouve emprisonné au milieu des parois affais-

TUMEURS UE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

séesdu follicule. Le véritable ovisac, avec son revêtement épithélial se trouve enfoui au milieu de plis ridés, par suite de la contractilité plus grande de la couche externe, il se fait une exsudation fibreuse qui englobe étroitement le caillot. Une coupe transversale permet d’apercevoir la masse rougeâtre constituée par le sang qui se trouve au milieu des plis ridés de la couche jaune, qui a donné son nom aux corps dont il vient d’être question ; cette couche est entourée par la membrane blanchâtre du follicule en contact avec le stroma de l’ovaire. Mais la dégénérescence atrophique ne tarde pas à se manifester : les capillaires se rétrécissent, la niasse des cellules, ainsi que leur membrane, subissent la dégénérescence graisseuse, le caillot disparait par résorption et à la prochaine période cataméniale on ne trouvera plus sur l’ovaire qu’une cicatrice étoilée.

Au contraire, quand l’ovule a été fécondé, l’ovaire prend sa part du mouvement général d’énergie nutritive qui en est la conséquence, et, bien que le corps jaune résultant de la déhiscence de l'ovule soit destiné à être oblitéré, ce travail sera retardé et ne se fera que quelques mois après l’accouchement. Pendant un certain temps les modifications morphologiques ne sont pas précisément rétrogrades. Il se fait dans les parties externes une circulation extrêmement active, en même temps que l’exfoliation des cellules épithéliales continue, de sorte que la couche jaune s’épaissit et empiète sur les parties centrales où le caillot s’organise d’une façon plus ou moins parfaite. C’est vers le quatrième mois de la grossesse que cette poussée nutritive atteint son plus haut degré. Mais, bien que l’on puisse constater une néo-formation de tissu fibreux et connectif en quantité assez faible adhérant aux tuniques de l’ovisac et faisant ainsi paraître pendant quelque temps la substance du corps jaune plus compacte et mieux organisée, en réalité il 11e se développe pas de nouveaux tissus. On n’observe pas d’éléments histologiques nouveaux pouvant constituer un nouveau tissu; toute celte hypertrophie apparente résulte d’une hypéréinie passagère des tuniques propres du follicule, qui perdent une petite quantité do tissu embryonnaire, en même temps que les cellules épithéliales et la substance graisseuse augmentent: elle est aussi le fait de la métamorphose partielle du caillot central, qui se résout en un tissu d’une vitalité tout à fait inférieure, sorte de pseudo-membrane qui limite la cavité formée par le travail de régression du caillot. Jusqu’ici la dégénérescence atrophique est absolument semblable à celle qui s’accomplit dans les corps jaunes de la menstruation; ce qui en diffère, c’est que le travail de régression se prolonge jusqu’à la fin de la grossesse et même pendant les premiers mois de la lactation, circonstance qui est évidemment due à l’énergie nutritive accaparée par l’organe à cette époque. D’après ces données physiologiques sur l’origine et la terminaison des corps jaunes, on comprendra facilement comment ces deux états successifs d’énergie nutritive imparfaite et de décadence atrophique peuvent, s’ils sont portés à l’excès ou s’ils suivent une mauvaise voie, donner naissance à diverses formes morbides, telles que l’accroissement hypertrophique ou la dégénérescence maligne.

L’absence des ovaires ou leur développement incomplet est le fait d’une aberration physiologique ou de quelque particularité physique individuelle. La présence d’un troisième ovaire, qui a été constatée dans les amphithéâtres de dissection et dans le cours d’opérations, pourrait rendre compte de l’apparition régulière de la menstruation, malgré une affection grave ou une ovariotomie double.

Les déplacements congénitaux ou accidentels des ovaires sont parfois une cause d’erreurs pour le chirurgien, et les procédés d’exploration nécessaires pour les constater réclament une certaine habileté. Pour sentir les ovaires dans leur position normale, de chaque coté de l’utérus, un peu au-dessous du détroit supérieur, on a recours à la palpation abdominale combinée aux toucher vaginal. On y arrivera toujours ainsi, à moins d’avoir affaire à un vagin dur et tendu ou à des parois abdominales épaisses.

Lorsque l’on veut procéder à cet examen, la femme doit être couchée sur le dos, les épaules élevées et les genoux fléchis, afin de relâcher les parois abdominales ; la vessie et le rectum doivent être vidés. Ce n’est que par la méthode que nous venons d’indiquer que l’on peut reconnaître si un ovaire est. normal ou si son volume est accru, même légèrement. La palpation abdominale seule ne sert absolument à rien. Le toucher vaginal seul pourrait, à la rigueur, faire percevoir à la partie supérieure d’un cul-de-sac un corps résistant, dont on apprécierait la mobilité, mais rien de plus. En outre, les déplacements de l’ovaire sont si fréquents que le toucher vaginal seul ne permettrait pas de s’en rendre compte. Aussi, à l’aide de deux doigts, l’un à l’extérieur. l’autre à l’intérieur, on arrivera à fixer et à sentir l’ovaire entre eux. 11 faut d’abord reconnaître le fond de l’utérus et. l’assujettir avec un ou deux doigts, puis à l’aide de l’exploration bimanuelle on trouvera l’ovaire situé sur les parties latérales de la matrice. On le contournera avec le doigt et on s’assurera de la facilité avec laquelle on le déplace en avant ou en arrière, tandis que les déplacements dans le sens latéral seront beaucoup moins faciles. Il donne une sensation ferme, élastique, glisse aisément entre les doigts et présente à sa surface des inégalités que l’on constate parfaitement.

Une petite masse fécale dure, située dans le rectum, un ganglion pelvien augmenté de volume, un kyste du ligament large, une dilatation de la trompe de Fallope, une petite tumeur utérine pédiculée, pourraient donner une impression analogue aux doigts explorateurs, mais avec un peu d’habitude on ne la confondra pas avec la sensation tout à fait caractéristique que donne l’ovaire.

On explorera l’ovaire droit en pratiquant le toucher de la main droite et la palpation de la main gauche; le contraire a lieu quand il s’agit de rechercher l’ovaire gauche.

Dans certains cas, le toucher rectal donnera des indications plus précises que le toucher vaginal. Ainsi, quand le rectum est volumineux, tandis que le vagin est tendu, on pourra plus facilement sentir un ou même les deux ovaires, par le rectum plutôt que par le vagin. Inversement, il y a des cas où on arrivera de suite à sentir les ovaires par le vagin, tandis que ce serait complètement impossible par le rectum. Même dans le cas où l’ovaire est anormalement situé dans le cul-de-sac de Douglas, on arrivera plus facilement sur lui par le vagin, et la main qui pratique le palper n’aura pas besoin de déprimer si profondément la paroi abdominale pour rencontrer l’autre main : avantage que n’aurait pas le toucher rectal.

On aura recours au toucher vaginal combiné au toucher rectal quand on supposera qu’un ovaire non hypertrophié se trouve dans le cul-de-sac de Douglas, car Sclmltze a montré que l’on pouvait sentir, à travers les parois vaginales, et prendre pour l’ovaire un ganglion placé en arrière du rectum. On se souviendra, en appréciant les dimensions d’un ovaire, que, s'il est petit et les parois abdominales épaisses, il paraîtra plus volumineux, et que des ovaires de même dimension, sentis à travers des parois d’épaisseur différente, paraîtront de dimensions différentes. Il suffira d’un peu d’habitude pour savoir la part que l’on doit faire à cette cause possible d’erreur. Un ovaire sain est en général insensible à une pression modérée. Mais le toucher pourra en être douloureux, sans que ce soit une raison de supposer qu’il est enflammé ou qu’il a quelque chose d’anormal. On constate même que des ovaires, hvpertrophiés par le fait de l’inflammation, supportent parfaitement une pression assez forte, preuve que dans l’ovarite l’inflammation ne gagne pas forcément le péritoine; car lorsque cette séreuse est atteinte, la sensibilité à la pression devient extrême. On ne pourra établir le diagnostic avec certitude que lorsque l’ovaire gonflé et douloureux donnera la sensation d’une petite masse circonscrite.

Sclmltze a souvent remarqué que le déplacement de l’ovaire, sous l’influence de l’inflammation, avait plus de tendance à se faire dans le cul-de-sac de Douglas que vers la partie antérieure de l’utérus, et que, lorsqu’il reprenait son volume et sa sensibilité normale, il revenait à sa position naturelle. Dans d’autres cas il restait fixe, et quand un ovaire avait ainsi contracté des adhérences assez fermes avec l’utérus, après une inflammation, il fallait plusieurs mois avant qu’il ne put recouvrer sa mobilité.

Les déplacements de l’ovaire, que cette exploration bimanuelle permet de reconnaître, sont ceux qui se produisent dans l’intérieur de la cavité abdominale; mais, de même que l’épiploon ou l’intestin, l’ovaire peut quelquefois traverser la paroi abdominale et se trouver compris dans un sac herniaire, quelle que soit la variété de hernie ; inguinale, crurale, ischiatique, ombilicale, ventrale ou vaginale. L’observation de Pott se rapportait à un cas de hernie simple; mais un chirurgien espagnol a observé un kyste de l’ovaire qui s’était développé en dehors de l’anneau inguinal et pour lequel il pratiqua l’ovariotomie extrapariétale. Je n’ai jamais rencontré un cas de ce genre, mais je ne vois pas qu’il puisse présenter quelque difficulté à l’opérateur.

Il y a beaucoup de vrai dans la remarque d’Arthur Farre que « de tous les organes, l’ovaire est peut-être le seul dont les états pathologiques n’aient pas été regardés comme dépendant d’un trouble de ses fonctions », et on a assez l’habitude d’entendre dire que la congestion et l’inflammation aiguë ou chronique de l’ovaire sont plus ou moins sous la dépendance de la métrite. Aussi, quant à moi, cela me paraît illogique et en contradiction absolue avec les faits. De tous les organes génitaux, l’ovaire est incontestablement le principal, celui dont l’influence est la plus grande, et, de fait, il est la raison d'être de tous les autres. On l’appelle glande, faute d’un meilleur terme, parce qu’il est le réceptacle de l’ovulation, mais les trompes, l’utérus et le vagin ne sont que les accessoires qui servent à l’accomplissement de ses fonctions, pour l’imprégnation, l’incubation et l’expulsion de son produit. Les différents états de congestion et d’inflammation, quand ils ne sont pas de nature traumatique, reconnaissent la plupart du temps pour origine un trouble fonctionnel, et il est probable qu’ils sont bien plus souvent communiqués à d’autres organes au lieu de provenir de ceux-ci. Comme étant le plus en vue et malheureusement le plus accessible, l’utérus a attiré l’attention et accaparé les études gynécologiques ; en revanche, il a encouru des blâmes et des accusations dont beaucoup ne sont pas mérités. Mais, dans les affections ovariennes, c’est l’ovaire seul qui est en cause, du commencement à la tin, et c’est vers lui que doivent se diriger notre attention et notre traitement. Ces états hvpérémiques et inflammatoires de l’ovaire ont des symptômes et des effets généraux suffisamment terribles et funestes; mais, ce qui constitue leur intérêt capital, c’est qu’on les regarde comme le point de départ fréquent de tumeurs kystiques ou autres.