OPÉRATION I)E L’OVARIOTOMIE, ETC

plètcs en arrière à 0,™05 au-dessous de l’ombilic, formées parles aponévroses des muscles abdominaux aplatis et se terminant à la ligne blanche, ne méritent pas antre chose qu’une simple mention en passant. Cependant, si elles étaient très dilacôrées par une première incision, il pourrait se laire un abcès qui retarderait la cicatrisation.

4. Les muscles droits et pyramidaux sont presque toujours mis à découvert et on peut les diviser ou les éviter dans l’ovariotomie. Quand les grands droits sont plus larges que d’habitude, au niveau du pubis, les pyramidaux peuvent être absents. Quand ils sont étroits à leur extrémité inférieure, les pyramidaux, situés en avant d’eux renfermés dans leur gaine s’insèrent sur le bord interne de la gaine à moitié chemin du pubis et de l’ombilic ou môme plus haut.

5° Les fibres des muscles abdominaux aplatis se croisent dans différentes directions, embrassent les muscles droits et viennent converger à la ligne blanche, où elles forment une bande tendineuse, très résistante à l’extrémité pubienne, plus large et moins forte à son extrémité sternale. Les fibres de l’aponévrose d’un côté se continuent en travers de la ligne blanche et s’entrelacent avec celles venues du côté opposé, formant des mailles, qui, à l’état normal, sont très petites et ne donnent passage qu’aux nerfs et aux vaisseaux; mais, lorsque la paroi abdominale a été très distendue, elles forment des ouvertures, qui peuvent donner passage à de petits pelotons de graisse, et qui constituent ce qu’on a appelé des hernies graisseuses, et, souvent font croire à un ovariotomiste inexpérimenté qu’il a ouvert la cavité péritonéale et. mis à nu l’épiploon.

7° L’ombilic n’est autre chose qu’une de ces ouvertures dans la ligne blanche; mais il faudra se rappeler que parfois la veine ombilicale est restée perméable et que l’on a vu l’ouraque également perméable, donner issue à l’urine à travers l’ombilic. Je n’ai jamais observé ce fait chez l’adulte; mais, dans un cas d’ovariotomie, j’ai trouvé l’ouraque, bien que fermé à ses deux extrémités, ouvert sur toute la longueur de mon incision et plein de petites concrétions urinaires. D’habitude il est oblitéré et constitue le ligament vésico-ombilical, étendu le long de la ligne blanche, de la vessie à l’ombilic. Ô04

TUMEURS DE VOYAlRE ET DE L’UTÉRUS.

8° Le fascia profond, ou couche de tissu cellulaire située entre la face interne du muscle transverse et le péritoine, ou plutôt entre le fascia transversalis et le péritoine, est très élastique et adhère seulement d’une façon lâche, de sorte qu’il est facile de le séparer du péritoine sur une grande étendue, sans ouvrir ce dernier. Si le liquide est libre dans la cavité péritonéale, la séreuse vient bomber, comme un kyste à parois minces bleuâtres, aussitôt que le fascia est divisé.

9° Le péritoine, il faut se rappeler que les vaisseaux ombilicaux oblitérés et l’ouraque, s’étendant du fond de la vessie à l'ombilic, sont compris dans un repli du péritoine pariétal. L’artère épigastrique inférieure, montant obliquement de l’arcade crurale à la face postérieure du grand droit, est également contenue dans un repli semblable, mais moins proéminent. Le repli qui part de l’ombilic pour former le ligament suspenseur du foie a déjà été signalé. C’est avec les derniers temps de l’opération que le péritoine et ses replis ont les rapports les plus importants. Relativement à la première incision, il suffit seulement d’ajouter qu’il sera inutile de prolonger cette incision près de la symphyse au-dessous du niveau où le péritoine se réfléchit sur la vessie; et c’est une règle de sécurité d’arrêter juste à ce point et de ne pas porter l’incision à plus de 0 m ,05 de la symphyse.

Règle générale, l’abdomen est tendu, et l’incision est faite avec un bistouri ordinaire tenu en première position, comme dans la ligure 40. Si l’opération est pratiquée peu après la ponction et si les parois abdominales sont très lâches, il est bon de tracer la ligne et l’étendue exacte de l’incision avec de l’encre ou un crayon, puis, saisissant un pli du tégument, de le transfixer avec un long bistouri et de compléter^l’incision de la peau d’un seul coup. Ensuite on divisera avec soin la ligne blanche et la couche de graisse située au-dessous des grands droits, jusqu’à ce qu’on arrive au péritoine.

S’il y a du liquide libre dans la cavité péritonéale, le péritoine vient bomber dans la boutonnière profonde, constituée par l'incision, et a souvent été pris pour un kyste à parois minces, foncées, dont il a du reste l’aspect; on a cru que le chirurgien sé- . parait des adhérences étendues, tandis qu’en réalité il décollait tout simplement le péritoine de la paroi abdominale. Quand le péritoine vient bomber, comme nous venons de le dire, il faut toujours l’ouvrir et laisser s’échapper le liquide, ce qui peut être fait sans mouiller ni la malade ni le plancher, si les linges hn-

Fig. 46.

perméables sont bien disposés de façon à diriger le liquide dans un bassin placé sous la table. Et même si la membrane saillante, au lieu d’être le péritoine, était celle d’un kyste à parois minces adhérent, cette ponction serait inoffensive, puisque c’est évidemment un bon procédé de vider le kyste, avant de séparer les adhérences. Quand il n’y a pas de liquide libre dans la cavité péritonéale et qu’il y a un kyste ovarien mobile, il .faut diviser le péritoine avec beaucoup de précautions. Sinon le kyste pourrait être ponctionné et son contenu répandu dans la cavité péritonéale. Il faudrait alors soulever le péritoine avec une érigne ou

Fig. 47.

une pince, l’érigne à double pointe de M. Adams remplit ce but mieux que tout autre instrument. On donne alors un ou deux coups de bistouri transversalement comme dans la figure 48, et l’on fait une ouverture suffisante pour laisser passer une large sonde cannelée. On emploie toujours l’instrument connu

TUMEURS DE l’oYAIRE- 20 sous le nom de sonde de Key, pour la hernie. L’extrémité est arrondie comme un ongle; la rainure ne s’étend pas à plus de 0 m ,01, et l’on peut ainsi éviter de blesser l’intestin bien mieux qu’avec les sondes étroites ordinaires, qui sont cannelées sur

Fig. 48.

toute leur longueur. Sur cette sonde on fait glisser un bistouri boutonné et l’on divise le péritoine jusqu’à l’extrémité de l’incision cutanée.

Le tableau suivant donne les résultats des différentes longueurs d’incisions faites dans mes 1000 cas.